中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第 2-1 部分：患者服務(wù) 患者安全目標(biāo)

ICS11.020C07第2-1部分：患者服務(wù)患者安全目標(biāo)QualityandsafetymanagementofChinesehospital——Part2-1:Patientservice——Patientsafet中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布ⅠT/CHAS10-2-1—2023前言 Ш 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語與定義 14關(guān)鍵要素 25要素規(guī)范 25.1結(jié)構(gòu)管理 25.2患者安全目標(biāo) 2 6參考文獻(xiàn) 8T/CHAS10-2-1—2023《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》分為以下部分：——第1部分：總則——第2部分：患者服務(wù)——第3部分：醫(yī)療保障——第4部分：醫(yī)療管理《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2部分：患者服務(wù)》包括以下部分：——第2-1部分：患者服務(wù)患者安全目標(biāo)——第2-2部分：患者服務(wù)院前急救——第2-3部分：患者服務(wù)急救綠色通道——第2-4部分：患者服務(wù)急診服務(wù)——第2-5部分：患者服務(wù)預(yù)約服務(wù)——第2-6部分：患者服務(wù)門診服務(wù)——第2-7部分：患者服務(wù)門診處方——第2-8部分：患者服務(wù)住院服務(wù)——第2-9部分：患者服務(wù)手術(shù)服務(wù)——第2-10部分：患者服務(wù)麻醉鎮(zhèn)痛服務(wù)——第2-11部分：患者服務(wù)重癥監(jiān)護(hù)——第2-12部分：患者服務(wù)臨床用藥——第2-13部分：患者服務(wù)臨床用血——第2-14部分：患者服務(wù)臨床檢驗——第2-15部分：患者服務(wù)臨床病理——第2-16部分：患者服務(wù)醫(yī)學(xué)影像——第2-17部分：患者服務(wù)放射治療——第2-18部分：患者服務(wù)介入治療——第2-19部分：患者服務(wù)內(nèi)鏡治療——第2-20部分：患者服務(wù)血液凈化——第2-21部分：患者服務(wù)器官移植——第2-22部分：患者服務(wù)疼痛治療——第2-23部分：患者服務(wù)高壓氧治療——第2-24部分：患者服務(wù)住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治——第2-25部分：患者服務(wù)——第2-26部分：患者服務(wù)臨床研究——第2-27部分：患者服務(wù)中醫(yī)藥治療——第2-28部分：患者服務(wù)康復(fù)治療——第2-29部分：患者服務(wù)臨床營養(yǎng)——第2-30部分：患者服務(wù)健康體檢——第2-31部分：患者服務(wù)孕產(chǎn)婦保?、鬞/CHAS10-2-1—2023——第2-32部分：患者服務(wù)兒童保健——第2-33部分：患者服務(wù)隨訪服務(wù)——第2-34部分：患者服務(wù)輸液安全——第2-35部分：患者服務(wù)ERAS管理本標(biāo)準(zhǔn)是第2-1部分。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)院協(xié)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，北京大學(xué)第一醫(yī)院，香港大學(xué)深圳醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：肖明朝，趙慶華，賈英雷，王平，徐小平，王惠英，鄭雙江，黃歡歡，彭穎，杜星瑤，劉彤，李雪連，周鷺，馬應(yīng)卓，李慧平，劉月輝，劉麗華。1T/CHAS10-2-1—2023中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-1部分患者服務(wù)患者安全目標(biāo)本文件規(guī)定了患者安全目標(biāo)編制規(guī)范、條目分類、目標(biāo)管理的規(guī)范。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本標(biāo)準(zhǔn)分冊的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)分冊。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)分冊。WS/T814-2023患者體驗調(diào)查與評價術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)T/CHAS10-1-1中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第1-1部分:總則標(biāo)準(zhǔn)化工作指南T/CHAS10-1-2中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第1-2部分:總則標(biāo)準(zhǔn)文本編制規(guī)范T/CHAS10-1-4-2022中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第1-4部分:總則標(biāo)準(zhǔn)通用術(shù)語T/CHAS-10-2-13-2018中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-13部分:患者服務(wù)臨床用血T/CHAS-10-4-13-2020中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第第4-13部分:醫(yī)療管理住院患者健康教育3術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1患者安全patientsafety衛(wèi)生健康領(lǐng)域中一項有組織的行動框架，通過創(chuàng)建患者安全文化、過程、程序、行為、技能和環(huán)境，堅持并可持續(xù)地降低安全風(fēng)險，從而減少可避免傷害發(fā)生，降低錯誤發(fā)生的可能性，并在錯誤確實發(fā)生時減少其影響。3.2患者安全目標(biāo)patientsafetygoals針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的醫(yī)療服務(wù)普遍存在的安全隱患及問題所提出的改進(jìn)目標(biāo)。3.3患者安全文化patientsafetyculture醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實現(xiàn)患者安全而形成的員工共同態(tài)度、信念、價值觀及行為方式。3.4患者服務(wù)patientservice2T/CHAS10-2-1—2023包括醫(yī)療、護(hù)理和其他對患者挽救生命、預(yù)防疾病、提高生命質(zhì)量以及保持和改善身體健康所提供的鑒定、評估、診斷、治療和隨訪的全部服務(wù)過程等。4關(guān)鍵要素患者安全目標(biāo)管理關(guān)鍵要素圖見圖1：圖1患者安全目標(biāo)管理關(guān)鍵要素圖5要素規(guī)范5.1結(jié)構(gòu)管理5.1.1組織架構(gòu)應(yīng)建立患者安全目標(biāo)的責(zé)任職能部門，并明確成員分工。應(yīng)設(shè)立服務(wù)質(zhì)量控制的責(zé)任部門，有專(兼)職工作人員，制定服務(wù)質(zhì)量控制規(guī)范、質(zhì)量控制指標(biāo)、質(zhì)量評價及改進(jìn)辦法。5.1.2制度建設(shè)應(yīng)根據(jù)患者安全目標(biāo)要求，制定與患者安全目標(biāo)相配套的各項規(guī)章制度，包括但不限于人員崗位職責(zé)、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)流程、管理要求，形成患者安全目標(biāo)管理體系。5.2患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)應(yīng)包括但不限于患者安全事件發(fā)生死亡率、危害程度、不良事件上報系統(tǒng)數(shù)據(jù)匯總反饋信息來編訂患者安全目標(biāo)分類，每一個條目應(yīng)編寫含義和做法。以2022年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的患者安全十大目標(biāo)為例，分述如下：3T/CHAS10-2-1—20235.2.1正確識別患者含義：應(yīng)對正確的患者實施正確的操作和治療。做法包括：a)應(yīng)在提供各類檢查、治療、操作、轉(zhuǎn)運(yùn)及交接等前識別患者。b)應(yīng)至少使用兩種方式如自述姓名、腕帶、床頭卡等確認(rèn)患者身份，核對信息包括但不限于姓名+出生年月或病案號，但不應(yīng)包括床號和病房號。c)在實施輸血、化療、特殊用藥等關(guān)鍵治療時，應(yīng)在操作前、操作中、操作后采用雙人核對識別患者，核對包括但不限于姓名、性別、住院號。d)應(yīng)確立無名氏編列，戴上“腕帶”并注明包括但不限于無名氏、入院日期、性別、診斷。e)對鎮(zhèn)靜或麻醉患者、精神疾病、意識障礙、語言障礙、無行為能力及限制行為能力患者等特殊患者以及無名患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，并采用雙人核對識別患者身份。f)應(yīng)準(zhǔn)確識別新生兒身份，由醫(yī)護(hù)人員與家屬或由兩名以上醫(yī)護(hù)人員共同核對產(chǎn)婦姓名、新生兒性別、編號等相關(guān)信息。g)應(yīng)采用口語化、開放式提問查對。h)宜應(yīng)用腕帶掃描、條形碼、人臉識別等身份信息識別技術(shù)，但不應(yīng)作為識別的唯一依據(jù)。5.2.2保障高警示藥品安全性含義：應(yīng)避免高警示藥品用藥差錯的發(fā)生，保障患者用藥安全。做法包括：a)應(yīng)建立高警示藥品的目錄及相關(guān)管理制度，包括但不限于標(biāo)識管理、儲存管理、流通管理、賬目管理、管理的硬件設(shè)施配置、監(jiān)督檢查。b)應(yīng)建立藥品不良反應(yīng)/事件的監(jiān)測報告制度，包括但不限于信息統(tǒng)計、分析和反饋、專項藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和分析管理。c)應(yīng)建立臨床高警示用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對、執(zhí)行、點評制度及流程，制定并執(zhí)行藥物重整、藥品追溯、藥物警戒制度及流程。d)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守高警示藥品使用規(guī)范，將使用風(fēng)險告知患者，必要時應(yīng)文書告知。e)應(yīng)執(zhí)行高警示藥物的權(quán)限管理，包括但不限于互聯(lián)網(wǎng)診療處方用藥。f)臨床藥師應(yīng)參與高警示藥品的治療方案的制定、監(jiān)測與審核，所有處方和用藥醫(yī)囑經(jīng)審核合格后調(diào)配發(fā)放，若發(fā)現(xiàn)存在安全風(fēng)險的醫(yī)囑，應(yīng)與臨床醫(yī)師溝通并提出調(diào)整建議。g)對影響藥物治療效果或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的高警示藥品應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測或相關(guān)實驗室檢h)宜利用信息化手段對高警示藥品進(jìn)行管理，包括但不限于提示、限制、警示、查詢、計算、攔截功能。5.2.3確保用血的安全性含義：應(yīng)確保使用合法血站提供的合格血液制品為適合的需要輸血治療的患者進(jìn)行治療。做法可參考T/CHAS10-2-13—2018的規(guī)定。5.2.4確保圍手術(shù)期安全管理4T/CHAS10-2-1—2023含義：應(yīng)確保對患者從入院的手術(shù)準(zhǔn)備直到術(shù)后恢復(fù)出院的全過程的安全管理。做法包括：a)應(yīng)建立圍手術(shù)期相關(guān)的制度，包括但不限于術(shù)前、麻醉前病情評估和術(shù)后訪視、監(jiān)測。b)應(yīng)建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估制度和流程，提供保障和監(jiān)管措施。c)應(yīng)建立標(biāo)本采集、標(biāo)識、運(yùn)輸、交接和報告制度。d)應(yīng)建立圍手術(shù)期患者轉(zhuǎn)運(yùn)與交接制度，包括但不限于轉(zhuǎn)運(yùn)節(jié)點、交接內(nèi)容、轉(zhuǎn)運(yùn)人員要求。e)對擇期手術(shù)（包括日間手術(shù)），應(yīng)制定并實施必要的術(shù)前檢查與評估。f)對手術(shù)患者和有創(chuàng)操作患者均應(yīng)佩戴“腕帶”標(biāo)識，核實患者信息，包括但不限于姓名、住院號、科室、性別、年齡、藥物陽性，術(shù)前術(shù)后應(yīng)進(jìn)行身份核對，包括但不限于手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士。g)應(yīng)建立統(tǒng)一的手術(shù)及有創(chuàng)操作的部位標(biāo)識流程，依據(jù)?？剖中g(shù)部位標(biāo)記使用專用標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記，不能實施標(biāo)記的手術(shù)部位或患者，應(yīng)有替代標(biāo)識方案。h)應(yīng)實行圍術(shù)期疼痛管理，宜開展多模式鎮(zhèn)痛。5.2.5預(yù)防醫(yī)院相關(guān)感染含義：應(yīng)預(yù)防患者在醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間發(fā)生感染。做法包括：a)醫(yī)院各科室、部門應(yīng)對清潔、消毒與滅菌制定相應(yīng)管理制度與要求。b)應(yīng)建立抗菌藥物管理和監(jiān)測機(jī)制，建立多重耐藥管理制度。c)應(yīng)建立醫(yī)院感染管理組織體系、感染預(yù)防與控制基本制度、醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)并持續(xù)改進(jìn)。d)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院主要感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，督導(dǎo)落實并有記錄。e)應(yīng)針對各類人員制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容，督導(dǎo)落實并有記錄。f)應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，且應(yīng)為手衛(wèi)生提供設(shè)施和監(jiān)管。g)應(yīng)針對醫(yī)院感染重點部門、重點人群與高風(fēng)險因素制定監(jiān)測管理和監(jiān)測機(jī)制，督導(dǎo)落實并有記錄。包括但不限于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。h)應(yīng)執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。5.2.6保證有效溝通含義：應(yīng)在診療和護(hù)理中將信息準(zhǔn)確傳遞給醫(yī)務(wù)人員、患者及照護(hù)者，并使其能夠做出預(yù)期中做法包括：a)應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員間有效溝通機(jī)制和信息交接流程。b)應(yīng)建立不良事件自愿報告及強(qiáng)制性報告的制度和流程。c)應(yīng)建立臨床“危急值”管理制度，并建立實施操作流程。d)應(yīng)建立醫(yī)患溝通機(jī)制和溝通流程。宜對醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)患溝通技巧相關(guān)培訓(xùn)。e)應(yīng)鼓勵患者及其家屬積極參與患者安全。包括但不限于評估患者及其家屬的個體化參與能力、健康科普推廣、有機(jī)融合現(xiàn)代科技手段。f)宜建立多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作模式，并提供多種溝通方式和渠道。5.2.7保證導(dǎo)管安全5T/CHAS10-2-1—2023含義：預(yù)防因醫(yī)用導(dǎo)管造成的傷害。做法包括：a)應(yīng)建立導(dǎo)管安全的管理制度和風(fēng)險評估流程。b)應(yīng)建立導(dǎo)管安全事件的報告、處理和分析流程。c)應(yīng)由取得醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)過相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)并獲得技術(shù)授權(quán)的醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)行，包括但不限于導(dǎo)管的留置、維護(hù)與使用。d)應(yīng)掌握置管指征，并每日評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管，降低置管風(fēng)險。e)應(yīng)妥善固定、維護(hù)各路管道和管道護(hù)理標(biāo)識。f)應(yīng)建立高風(fēng)險患者的管理制度。宜建立多學(xué)科協(xié)作模式。g)應(yīng)建立血管導(dǎo)管相關(guān)感染的主動監(jiān)測和報告體系，定期分析反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。h)應(yīng)建立工作人員的安全防護(hù)制度和相關(guān)措施。i)應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行導(dǎo)管安全相關(guān)培訓(xùn)。j)宜鼓勵和教育患者及其家屬主動參與導(dǎo)管安全管理。5.2.8預(yù)防意外傷害含義：應(yīng)預(yù)防因意外導(dǎo)致身體或心理受到傷害的事件。做法包括：a)應(yīng)建立意外傷害處理、上報、評價和整改流程。b)應(yīng)警示高風(fēng)險人群，包括但不限于具有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）、心理傷害的患者。c)對高風(fēng)險人群，應(yīng)給予重點標(biāo)識并列入交接班內(nèi)容，包括但不限于床頭卡、腕帶或臂章。d)如發(fā)現(xiàn)患者存在心理問題，應(yīng)與家屬聯(lián)系，同時報告科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員。e)應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員、患者及照顧者進(jìn)行意外傷害的健康教育，包括但不限于入院前、住院中、出院前的健康教育。f)應(yīng)將健康教育貫穿于整個診療過程，并評價患者及照顧者對意外傷害相關(guān)知識的掌握程度。g)應(yīng)鼓勵患者及照顧者參與意外傷害事件的預(yù)防。h)宜針對醫(yī)護(hù)人員、患者、照顧者及環(huán)境制定和實施個性化照護(hù)方案。5.2.9保證孕產(chǎn)婦及新生兒含義：應(yīng)建立孕產(chǎn)婦及新生兒安全措施。做法包括：a)應(yīng)建立產(chǎn)科探視制度、新生兒出入管理制度和交接流程。b)應(yīng)建立產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)源性感染管理制度。c)應(yīng)執(zhí)行母嬰安全五項制度，完成生育服務(wù)全鏈條各環(huán)節(jié)的風(fēng)險評估及健康教育。d)應(yīng)實行新生兒身份識別管理。e)應(yīng)建立院內(nèi)急危重癥孕產(chǎn)婦救治協(xié)調(diào)機(jī)制。宜建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊。f)應(yīng)為產(chǎn)婦提供包括但不限于產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、乳房護(hù)理、形體恢復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理。g)應(yīng)提供新生兒產(chǎn)后護(hù)理與指導(dǎo)。h)應(yīng)執(zhí)行世界衛(wèi)生組織安全分娩核查表實踐指南。i)應(yīng)實行醫(yī)務(wù)人員對孕產(chǎn)婦及新生兒相關(guān)安全培訓(xùn)。j)宜普及開展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)。6T/CHAS10-2-1—20235.2.10醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全健康管理含義：以實現(xiàn)職業(yè)安全健康方針為目的，確保醫(yī)務(wù)人員安全與健康，對醫(yī)務(wù)人員的健康危險因素進(jìn)行全面監(jiān)管。做法包括：a)應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康管理機(jī)制，落實年度健康體檢和健康評估制度，建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，定期或不定期評估健康危險因素并及時采取干預(yù)措施。b)應(yīng)制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康防護(hù)預(yù)案。c)應(yīng)建立健全醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康管理機(jī)制，定期組織教育和培訓(xùn)，并做好記錄。d)應(yīng)建立工作場所安全保衛(wèi)機(jī)制。e)應(yīng)對工作人員進(jìn)行職業(yè)安全培訓(xùn)。f)應(yīng)合理配置人力資源，應(yīng)關(guān)注包括但不限于醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度、心理狀態(tài)。g)宜建立心理咨詢或管理部門。5.2.11保障醫(yī)學(xué)裝備安全含義：應(yīng)保證醫(yī)學(xué)裝備良好技術(shù)狀態(tài)。做法包括：a)應(yīng)建立醫(yī)學(xué)裝備日常安全管理和監(jiān)管制度。b)應(yīng)建立醫(yī)學(xué)裝備安全有效使用和管理制度，包括但不限于生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類醫(yī)療裝備和大型醫(yī)用設(shè)備。c)應(yīng)建立醫(yī)學(xué)裝備安全使用的培訓(xùn)制度。d)應(yīng)建立放射診療診療安全防護(hù)檢測、監(jiān)測和管理制度，定期進(jìn)行專業(yè)及防護(hù)知識培訓(xùn)。e)應(yīng)建立醫(yī)學(xué)裝備維修制度，優(yōu)化報修流程，及時排除醫(yī)學(xué)裝備故障。f)應(yīng)對醫(yī)學(xué)裝備進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)，確保醫(yī)學(xué)裝備按期保養(yǎng)，保障使用壽命，減少故障發(fā)生率。g)應(yīng)建立包括但不限于生命支持類、急救類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。5.2.12保障醫(yī)學(xué)信息安全含義：應(yīng)保證醫(yī)學(xué)信息保密、完整、可用狀態(tài)。做法包括：a)應(yīng)建立信息安全管理制度，建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系。b)應(yīng)建立(或確定)信息安全管理部門并建立醫(yī)學(xué)信息相關(guān)安全保障體系，建立包括但不限于安全管理制度、安全審查制度日志審計制度、操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范。c)應(yīng)進(jìn)行信息建設(shè)，并配置專管人員。d)應(yīng)對工作人員開展醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)。e)應(yīng)做好隱私保護(hù)工作，涉及敏感信息的原始個案數(shù)據(jù)提供服務(wù)需按照規(guī)范流程執(zhí)行。5.3目標(biāo)管理5.3.1目標(biāo)制修定應(yīng)制定年度患者安全目標(biāo)，并持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)質(zhì)量管理。應(yīng)建立目標(biāo)制定、修訂和改進(jìn)的機(jī)制。應(yīng)符合目標(biāo)編制原則和流程。7T/CHAS10-2-1—2023應(yīng)明確各級各崗位人員在患者安全目標(biāo)管理中的角色、職責(zé)和權(quán)限。應(yīng)建立審核方案，規(guī)定審核目標(biāo)、范圍和準(zhǔn)則，對目標(biāo)進(jìn)行定期審核、更新，及時修訂。5.3.2日常監(jiān)管應(yīng)制定符合本機(jī)構(gòu)實際的患者安全目標(biāo)考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，有定期考核記錄，并針對考核結(jié)果予以相應(yīng)激勵機(jī)制和處罰措施。應(yīng)對患者安全目標(biāo)考評調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的不合格項，制定并糾正措施，措施宜采取書面形式。5.3.3目標(biāo)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)完成每年患者安全目標(biāo)實現(xiàn)情況的評估報告，并進(jìn)行原因分析。5.3.4持續(xù)改進(jìn)應(yīng)