基于臨床信息系統(tǒng)的ICU護理工作流程再造的效果評價

基于臨床信息系統(tǒng)的ICU護理工作流程再造的效果評價【摘要】目的：評價基于臨床信息系統(tǒng)的ICU護理工作流程再造的臨床效果。方法：借助于Philips公司的ICIP臨床信息系統(tǒng)，對一線管床護士和護理管理者的護理工作流程進行再造。結(jié)果：與流程再造之前相比，一線管床護士護理記錄時間縮短，護理工作質(zhì)量和病人滿意度也得到顯著的提高。結(jié)論：借助于ICIP進行護理工作流程再造可以減輕護理文書工作量，提高護理工作質(zhì)量，并取得了很好的臨床效果?！娟P(guān)鍵詞】臨床信息系統(tǒng)護理流程再造ICU護理目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)發(fā)展迅速，正處于由醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HospitalManagementInformationSystem,HMIS)向臨床信息系統(tǒng)（ClinicalInformationSystem,CIS）轉(zhuǎn)變的過渡期，我國CIS的建設剛剛起步，仍有很多尚待完善的地方[1-2]。由于ICU患者病情危重，變化迅速，且在監(jiān)護過程中所需的儀器、設備和管道多，產(chǎn)生的各種監(jiān)測信息量大，傳統(tǒng)的手工文書記錄方式效率低下，迫切需要臨床信息系統(tǒng)的支持。護理流程再造是對原有工作流程的薄弱和隱患環(huán)節(jié)實施業(yè)務流程再造，以提高護理工作的質(zhì)量和效率[3]。2013年4月至2014年1月，我院ICU開始調(diào)試使用Philips公司的ICIP(IntellivueClinicalInformationPortfolio)臨床信息系統(tǒng)，借助于該系統(tǒng)對ICU護士的主要工作進行了護理流程再造，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下：1.ICU護理工作流程重組的必要性我科一線管床護士和基層護理管理者（包括當班護理組長和護士長）的工作流程在使用ICIP之前都存在各種不同的問題。1.1管床護士的工作流程及存在的問題我科采用自行設計的重癥醫(yī)學科監(jiān)護記錄單進行患者各項監(jiān)護信息的采集，一共有8大子項，約90個監(jiān)測內(nèi)容。數(shù)據(jù)采集后仍需人工計算每小時的出入量平衡及累計總出入量平衡的情況，并在出入量平衡統(tǒng)計的欄目內(nèi)填寫，盡管已為每個床單位配備專用的計算器以減少計算錯誤，但人工計算精確度較差的問題始終無法得到根本解決。雖然數(shù)據(jù)采集與計算的過程耗時耗力，但是所采集的信息仍不可避免地存在不完整，漏記，填寫錯誤，字跡潦草的情況。1.2.護理組長及護長的工作流程及存在的問題當班的護理組長需要每天記錄病區(qū)護理工作量和護理質(zhì)量的資料。護理工作量的資料包括全病區(qū)的住院病人、新收病人、手術(shù)病人、24h及48h轉(zhuǎn)入病人、死亡病人、轉(zhuǎn)運病人、出車接收病人、發(fā)生壓瘡病人，肺移植病人等項目的人數(shù)，纖支鏡檢查、輸血治療以及其他各項特殊監(jiān)護項目（如CRRT、ECMO、PICCO、PICC置管等）的頻次及新增人數(shù)等項目。護理質(zhì)量資料包括VAP、非計劃拔管、尿管相關(guān)泌尿道感染、導管相關(guān)的血流感染、高危藥物外滲、輸血反應、護士發(fā)生銳器傷、失禁病人皮膚損傷、醫(yī)源性皮損、深靜脈血栓生等護理不良事件。不論是護理工作量資料還是護理質(zhì)量資料，都需要當班護理組長自行收集并通過紙質(zhì)版的方式記錄，然后再將數(shù)據(jù)錄入電腦，護長月底時進行匯總和統(tǒng)計制成報表。這種先紙質(zhì)版記錄，再電腦存檔的方式增加了資料收集的時間，同時也降低了資料收集的準確性，而且需要專業(yè)人士后期的統(tǒng)計分析才能以直觀的方式得以呈現(xiàn)，給臨床工作造成了不便。2.基于ICIP臨床信息系統(tǒng)的護理流程再造2.1ICIP系統(tǒng)介紹ICIP系統(tǒng)是Philips公司研發(fā)的臨床信息系統(tǒng)，結(jié)合我科的實際情況，進行了深度的定制，于2014年1月正式投入使用。ICIP主要工作模塊包括入/出科文檔、重癥醫(yī)學監(jiān)護記錄、護理交班、醫(yī)囑管理、醫(yī)師監(jiān)測圖表、醫(yī)師評分、醫(yī)師交班、治療BUNDLE、檢驗數(shù)據(jù)、病程摘要、ECG報警條帶、ECG條圖存儲、診療圖片存儲和其他（導入文檔）。其中與護理日常工作最為相關(guān)的模塊有入/出科文檔、重癥醫(yī)學監(jiān)護記錄、護理交班三大模塊。重癥醫(yī)學監(jiān)護記錄模塊是日常護理工作中最主要的。參照我科原來使用的紙質(zhì)“重癥醫(yī)學科監(jiān)護記錄單”和根據(jù)我科收治患者的特點而設計的，包括生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、管路管理、基礎護理、皮膚護理、病患安全、臨床操作、藥物醫(yī)囑、機械通氣監(jiān)測、入量/出量、24小時出入量、IABP、PiCCO/VIGILEO/SwanGanz的監(jiān)測、CBP監(jiān)測、EMCO監(jiān)測等，共20個子項。因本科室是呼吸疾病研究所重癥監(jiān)護室，纖支鏡的使用較為頻繁，在臨床操作中就添加了纖支鏡操作的記錄模塊，可以記錄纖支鏡治療的目的、操作者、操作時間、配合護士、所用纖支鏡型號和編號等信息，均可點擊下拉框選擇，選擇預設好的描述語，規(guī)范了護理記錄用語。每個記錄模塊的記錄每項展開后進行打勾選擇，如有特殊內(nèi)容可點擊“其它”，通過文字輸入進行描述。ICIP系統(tǒng)的優(yōu)勢體現(xiàn)在數(shù)據(jù)的自動采集方面，通過數(shù)據(jù)線自動傳輸?shù)膮?shù)包括心率、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸機各參數(shù)、輸液泵和微量泵速度，保證了原始資料的客觀性和準確性。護士只需將傳輸過來的數(shù)據(jù)點擊確認、保存即可，避免了手工記錄時轉(zhuǎn)抄的繁瑣和較高的出錯率。其他各項監(jiān)測數(shù)據(jù)只需在相應條目的下拉框內(nèi)進行打勾選擇即可，有特殊描述的可以使用文字輸入。2.2.各崗位人員工作流程再造2.2.1管床護士護理數(shù)據(jù)采集與處理流程的再造手工登記出入量I/O情況手工登記出入量I/O情況人工計算出入量手工采集各種監(jiān)護數(shù)據(jù)記錄后對各種計量儀器歸零原流程新流程簽名系統(tǒng)自動采集各種由監(jiān)護儀器輸出的數(shù)據(jù)管床護士查看所采集數(shù)據(jù)并點擊確認（同時生成簽名）圖1管床護士信息采集與處理流程2.2.2護理組長和護士長工作流程的再造原流程原流程新流程統(tǒng)計各項護理工作量和各種護理質(zhì)量監(jiān)測指標，并手工登記在記錄本上再把記錄本上的數(shù)據(jù)手工錄入至電腦中再打印出工作量/護理質(zhì)量統(tǒng)計報表直接點擊系統(tǒng)中相關(guān)護理工作量的統(tǒng)計，便自動生成圖標打印出工作量/護理質(zhì)量統(tǒng)計報表圖2護理組長和護士長的護理工作量統(tǒng)計及護理質(zhì)量管理流程3.再造后流程的應用效果3.1.提高了護理工作質(zhì)量。ICIP系統(tǒng)對床旁各種監(jiān)護設備，如心電監(jiān)護、呼吸機、輸液中心工作站等儀器所輸出的數(shù)據(jù)進行自動采集，省去繁瑣的手工錄入，節(jié)省了護理人員花在護理記錄上的時間，使護士直接護理患者的時間相對增加，真正將時間還給患者。在護理工作流程再造之后，2014年ICU護理質(zhì)量指標顯著優(yōu)于流程再造之前的2013年，其中機械通氣病人臥位正確率、病人口腔清潔合格率顯著優(yōu)于流程再造前，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；同時ICU尿路感染和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也較流程再造前有顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；流程再造之后ICU病人的死亡率從流程再造前的4.83%下降至4.06%，但是差異沒有統(tǒng)計學意義（p=0.331）?；贗CIP系統(tǒng)的護理工作流程再造提高了病人對ICU護理工作的滿意度，流程再造前的病人滿意度為98.09±0.32，流程再造之后病人滿意度為98.70±0.24，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。表1ICU護理流程再造對護理質(zhì)量指標的影響ICU護理質(zhì)量指標流程再造前（2013年）流程再造后（2014年）χ2p例數(shù)‰例數(shù)‰機械通氣病人臥位不正確14019.65162.3293.641<0.001**口腔清潔不合格686.65100.9346.204<0.001**氣管插管非計劃拔管81.1191.270.0770.782尿路感染131.4230.316.760.009*血循感染60.7190.880.1590.690呼吸機相關(guān)性肺炎476.51233.168.4110.004*死亡病人6448.635740.600.9430.331*p<0.05,**p<0.013.2.病情監(jiān)測更有效直觀。系統(tǒng)中記錄的數(shù)據(jù)，能根據(jù)需要生成各種趨勢圖，如24小時生命體征的變化，24小時出入量I/O圖等。3.3．護理文書書寫質(zhì)量提高。運用臨床信息系統(tǒng)之后，避免了手工抄寫所帶來的字跡潦草，書寫錯誤，涂改，漏記等問題。規(guī)范了書寫格式，杜絕了字跡難認等問題。3.4.醫(yī)護人員對新流程滿意度高。ICIP系統(tǒng)上線后，不僅人力資源的工作效率得到提高，護理以及醫(yī)療的工作質(zhì)量也得到提高，同時使醫(yī)護間合作更加有效，使得醫(yī)護人員相互滿意度得到提高。3.5.有利于科研和教學工作的開展。電子化的臨床信息系統(tǒng)將臨床工作中各種監(jiān)測數(shù)據(jù)永久地和完整地保存在系統(tǒng)里，方便臨床科研人員查看和調(diào)用相關(guān)數(shù)據(jù)，而且能迅速地形成直觀的各種圖表。4.討論ICIP對數(shù)據(jù)的自動采集和無紙化辦公，簡化了護理工作流程，降低了護士的工作負荷，縮短了護士用于文書記錄的時間，同時提高