高血壓防治課件

高血壓病

內(nèi)一科崔本龍高血壓的"三高"和"三低"三高：患病率高致殘率高死亡率高三低：知曉率低服藥率低控制率低血壓水平的定義和分類

類別收縮壓(mm/Hg)舒張壓(mm/Hg)

正常血壓＜120<80

正常高值120～13980～89

高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110

單純收縮期高血壓

≥140＜90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。?單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。?將血壓120-139/80-89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，血壓處在此范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。高血壓病病因分類

一、原發(fā)性高血壓病因不明95%

二、繼發(fā)性高血壓繼發(fā)于其他疾病5%-10%

腎實(shí)質(zhì)性高血壓（慢性腎炎）、腎血管性高血壓（腎動(dòng)脈狹窄）、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征、主動(dòng)脈縮窄、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、大動(dòng)脈炎、藥物（甘草、避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、EPO）

高血壓病2007歐洲高血壓指南

仍沿用了之前的高血壓及心血管危險(xiǎn)分層法，堅(jiān)持高血壓患者的危險(xiǎn)分層不僅應(yīng)依據(jù)血壓水平，還要根據(jù)其危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床疾病；高血壓的治療應(yīng)綜合考慮患者的血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)程度。新指南特別列出了劃分高危、極高危高血壓患者的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。除血壓值外，伴發(fā)代謝綜合征、多個(gè)靶器官損害及糖尿病都是重要的危險(xiǎn)因素，它們不同程度地增加了患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。

2005年中國高血壓防治指南中影響預(yù)后的因素

心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況(ACC)·收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))·男性>55歲·女性>65歲·吸煙

·血脂異常

TC≥5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)

·早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲

·腹型肥胖WC男性≥85cm

女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2

·C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl

.頸-股脈搏波速>12m/s踝臂血壓指數(shù)<0.9低腎小球?yàn)V過率<50ml/分舒張壓<70mmHg·左心室肥厚心電圖超聲心動(dòng)圖：LVMIX線·動(dòng)脈壁增厚頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)·血清肌酐輕度升高男性115~133μmol/L(1.3~1.5mg/dl)女性107-124μmol/L(1.2~1.4mg/dl)·微量白蛋白尿

30~300mg/24h白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）

?腦血管病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史?心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭

·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損(血清肌酐)男性>133μmol/L(1.5mg/dl)女性>124μmol/L(1.4mg/dl)

蛋白尿(>300mg/24h)腎功能衰竭血肌肝濃度>177

mol/L(2.0mg/dl)

?外周血管疾病?視網(wǎng)膜病變:出血或滲出視乳頭水腫注：TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍高血壓病心血管危險(xiǎn)評(píng)估表（07指南）

治療目標(biāo)（07指南）高血壓首要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管病的長(zhǎng)期總體危險(xiǎn)。這就需要治療已經(jīng)升高的血壓以及相關(guān)可逆危險(xiǎn)因素。對(duì)于普通高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140／90mmHg以下，如患者能夠耐受，還可降至更低。糖尿病及高?；驑O高?；颊咭约鞍橛衅渌嚓P(guān)疾病(卒中、心嘰梗死、腎衰竭或蛋白尿)者，目標(biāo)血壓應(yīng)<130／80mmHg。即使采用聯(lián)合治療將收縮壓降至140mmHg以下也是困難的，降至130mmHg以下則更加困難，尤其在老年人、糖尿病患者以及心血管疾病患者中難度更大。為了更容易地降低血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療。高血壓的預(yù)防與非藥物治療改變生活方式高血壓病的食物選擇要點(diǎn)哪些蔬菜有利于降壓高血壓病患者的體育鍛煉降壓藥物與調(diào)節(jié)生活方式相配合高血壓患者應(yīng)避免咖啡因血壓控制日常手冊(cè)

非藥物治療（改變生活方式）改變推薦大概的收縮壓降低范圍減輕體重保持正常體重（BMI，18.5-24.9）5-20mmHg/每下降10KG體重，采用DASH飲食計(jì)劃多攝入水果、蔬菜以及低飽和脂肪和總脂肪含量少的低脂奶產(chǎn)品8-14mmHg限制鈉的攝入減少每日鈉的攝入，不超過100mEq/L（2.4g鈉或6g氯化鈉）2-8mmHg體力活動(dòng)參加規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)如快步走（每周多數(shù)天中至少每天30分鐘）4-9mmHg限制每日酒精攝入量多數(shù)男性，每日飲酒不超過2次（1盎司或30ml的酒精[如24盎司啤酒，10盎司葡萄酒，3盎司80度威士忌]），女性和低體重者每日飲酒不超過1次。2-4mmHg縮寫：BMI，體重指數(shù)=體重/身高2（kg/m2）；BP，血壓；DASH，終止高血壓膳食療法。*為降低所有的心血管危險(xiǎn)因素，須停止吸煙。改變生活方式產(chǎn)生的效果與量和時(shí)間有關(guān)，某些人的效果更好。

非藥物治療

■降低體重和戒酒

降低體重有助于患者降低血壓，體重指數(shù)應(yīng)在20-25之間（體重指數(shù)＝體重(kg)/[身高(m)]2）；飲酒能增高血壓水平，增加高血壓病患病率，因此高血壓患者應(yīng)戒酒?！鲲嬍晨刂?/p>

改善動(dòng)物性食物結(jié)構(gòu)，少食含脂肪高的豬肉，多食含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類和魚類；少吃肥肉，不僅可以減肥和保持正常血壓，而且可以防止高血壓引起的心肌梗死和腦血管意外；減少鹽的攝入,建議每人每日不超過6g：WHO建議每人每日食鹽量不超過6g。我國膳食中約80%的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。

應(yīng)增加含鉀、鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等；多吃水果，水果中的鉀離子、鎂離子有利于降壓。

非藥物治療有氧運(yùn)動(dòng)同減肥一樣可以降低血壓，散步，騎自行車和游泳（不宜冬泳）都是有氧運(yùn)動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率+年齡=170或180

注：在運(yùn)動(dòng)前最好了解一下自己的身體狀況，以決定自己運(yùn)動(dòng)的種類。運(yùn)動(dòng)從低強(qiáng)度、小運(yùn)動(dòng)量開始，循序漸進(jìn)，開始前，最好進(jìn)行全面體檢。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不要做過分低頭彎腰動(dòng)作，不要用力和憋氣，不要做大幅度的快速動(dòng)作。

運(yùn)動(dòng)量因人而異，可以參考運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)。

高血壓患者不宜進(jìn)行冬泳，因?yàn)槔渌⒗淇諝獗旧砭褪窃斐尚?dòng)脈痙攣的原因，有可能引起血壓驟升等嚴(yán)重后果。

■有氧運(yùn)動(dòng)非藥物治療■減輕精神壓力保持平衡心理

要多發(fā)現(xiàn)生活中的積極因素，以樂觀的態(tài)度對(duì)待人生，追求精神愉快；高血壓病是最早的被公認(rèn)的心身疾病之一，研究證實(shí)，焦急、緊張、憤怒、恐懼等情緒因素不僅是高血壓的重要因素，緊張情緒會(huì)導(dǎo)致人的交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓升高；情緒在高血壓病情演變中起著重要作用，有時(shí)甚至可以成為導(dǎo)致死亡的直接原因。非藥物治療高血壓的藥物治療6種主要降壓藥物

1、噻嗪類利尿劑

2、鈣拮抗劑

3、ACEI

4、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

5、β-受體阻滯劑

6、α受體阻滯劑

多種證據(jù)證明（07指南），給患者帶來保護(hù)作用的是血壓下降本身，而不是將哪類藥物作為起始治療。只要患者的血壓能降至<140／90mmHg，其保護(hù)作用就與藥物種類無關(guān)。另外，大部分患者都需要通過聯(lián)合臺(tái)療方能達(dá)到目標(biāo)血壓這一事實(shí)，使得將哪類藥物作為高血壓起始治療變得不再重要。

禁忌證類別適應(yīng)證強(qiáng)制性可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀β受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病，糖耐量減低，運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化快速型心律失常，充血性心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米,地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化,室上性心動(dòng)過速II-III度房室阻滯，充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭主要降壓藥物選用的臨床參考

常用的降壓藥物不良反應(yīng)

1)利尿劑：不良反應(yīng)有低血鉀、高尿酸血癥、高鈣血癥、高血糖和高血脂。另外，對(duì)腎功能減退的患者會(huì)有不利影響。

2)β受體阻滯劑：心動(dòng)過緩、誘發(fā)支氣管哮喘、高血糖、高血脂等。雖然最近發(fā)現(xiàn)小劑量可治療某些心衰，但大劑量使用可發(fā)生急性心力衰竭。

3)鈣拮抗劑：硝苯地平可產(chǎn)生面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫。維拉帕米和地爾硫卓由于對(duì)心臟傳導(dǎo)及竇房結(jié)功能有抑制，因此對(duì)心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯者不用。

4)α受體阻滯劑：體位性低血壓，尤其首劑服藥時(shí)容易發(fā)生，因此首次服藥時(shí)常在入睡前半量服用，并注意夜間盡量避免起床。

5)ACEI：最多見的是咽癢、干咳。

6)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)：目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。常用的降壓藥物不良反應(yīng)降壓藥的使用或配伍禁忌保鉀利尿劑禁與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑禁用于妊娠婦女鈣通道阻滯劑與利尿劑不是好的組合，而與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合適用于糖尿病腎病血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與保鉀利尿劑和用可以防止低血鉀β受體阻滯劑不宜與利尿劑長(zhǎng)期合用，因可引起血糖和血脂紊亂高血壓的藥物治療現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下降壓藥的組合：利尿劑和β受體阻滯劑。利尿劑和ACEI或ARB。

鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β受體阻滯劑。鈣拮抗劑和ACEI或ARB。

鈣拮抗劑和利尿劑。

α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用高血壓的藥物治療●無論選用哪種藥物，單藥只能使有限的患者血壓達(dá)標(biāo)?！翊蟛糠只颊咝枰褂?種以上藥物以達(dá)到目標(biāo)血壓。有許多療效好而且患者可以很好耐受的聯(lián)合治療方法。●起始治療可使用兩種藥物小劑量聯(lián)合治療，如果需要，可增加藥物劑量或加用第3種藥物?！裱獕狠p度升高且總體心血管危險(xiǎn)較低的患者起始治療可以選用單藥。但初始血壓為2-3級(jí)高血壓及血壓在正常高值但心血管危險(xiǎn)高或極高的患者，應(yīng)該首選兩種藥物小劑量聯(lián)合治療?！窆潭▌┝康膹?fù)方降壓制劑可以簡(jiǎn)化治療并提高患者依從性。●當(dāng)兩種藥物治療仍不能控制血壓時(shí)，需要聯(lián)合應(yīng)用3種或更多種藥物。●對(duì)于無并發(fā)癥的患者及老年患者，降壓治療應(yīng)循序漸進(jìn)。對(duì)于高危高血壓患者，應(yīng)盡快使血壓達(dá)到目標(biāo)值，這說明起始治療應(yīng)采用聯(lián)合治療并快速調(diào)整劑量。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用（07指南）高血壓的藥物治療

老年人藥物作用緩慢、