湖北中醫(yī)藥高等專科學校中醫(yī)學診斷課程第3章

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教師一一課程名稱由醫(yī)診斷生專業(yè)名稱一中醫(yī)學一授課序次一12授課類型一理論

班級

授課日期

第三章問診

授課題目（章，節(jié)）第一節(jié)問診的意義

第二節(jié)問診的內(nèi)容

教學目的與要求：

掌握問診的概念、基本內(nèi)容、主要方法。

熟悉問診的注意事項。

了解問診的意義。

教學重點：問診的內(nèi)容及方法.

教學難點：無

復習內(nèi)容：

1、澹語、鄭聲、獨語的概念及臨床意義。

2、喘、哮、嘔吐、呃逆、曖氣的基本概念及臨床意義。

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輔助手段和

基本內(nèi)容

時間分配

第三章問診

第一課時

第一節(jié)問診的意義及方法

問診，是醫(yī)生通過詢問病人或其陪診者以了解病情的一種診察方法。25分鐘

問診的臨床意義：問診是收集、了解患者病情的最基本手段，大多

數(shù)臨床資料是通過問診獲得的，因此在四診中占有突出地位。其重要性

主要表現(xiàn)為以下三點：

（一）是了解疾病全過程的主要手段：例如，起病的原因、時間、環(huán)境

和表現(xiàn)，疾病的發(fā)展變化，及已經(jīng)診斷、治療的情況等，都需要詢問而

獲知。

（二）是收集自覺癥狀及既往史、家族史、個人史等的唯一途徑：自覺

癥狀，如心悸、頭昏、口苦等，只有患者本人自知，非詢問而不可得，

而這些正式中醫(yī)辨證、辨病的首要依據(jù)。

（三）是掌握早期診斷、早期治療線索的重要來源：疾病，特別是慢性

疾病的初期，病人往往只有少量自覺癥狀而無明顯客觀體征，此時是防

治疾病于萌芽狀態(tài)的最佳時機。

二、問診的方法態(tài)度和藹，嚴肅認真

語言親切，通俗易懂

圍繞主訴，全面（重點）詢問

適當提示，避免誘導

危重病人，搶救為先

第二節(jié)問診的內(nèi)容

包括六方面：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史和家

族史。

一、一般情況

包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、家

庭住址等。

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

是進一步詢問的出發(fā)點，也是實施辨證論治的必要資料。

二、主訴

定義：記錄病者就診時最感痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)時間。

要求：語言精練，用一、二句話加以概括。一般描述1—3個癥

狀、體征及持續(xù)時間。

意義：1.進一步問診的基點和中心；

2.為識別病因、病機提供主要線索；

3.為病名診斷提供重要依據(jù)。如胃脫痛既是主訴，又是

20分

診斷的病名。

三、現(xiàn)病史

包括：發(fā)病情況

病程演變

診治經(jīng)過

現(xiàn)在癥狀

四、既往史

平素健康狀況（重點掌握體質(zhì)類型）

既往患病情況（患過的傳染病、重病，預防接種，手術(shù)史，過敏

史等）

第二課時

五、個人生活史45分鐘

生活經(jīng)歷：出生地、經(jīng)歷地、居住及工作環(huán)境，是否到過疫區(qū)

等。

精神情志：性格特征，情感經(jīng)歷，當前精神狀態(tài)等。

飲食嗜好與生活起居：飲食習慣，煙、酒、茶嗜好，作息時間，

運動、勞作等。

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

婚姻生育：對成年患者應問婚否、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，

婦女還應問月經(jīng)史、產(chǎn)育史及帶下等。

六、家族史

詢問家族成員（追溯三代）的有關(guān)病史（傳染病、遺傳病及已

故成員的死亡原因）。

對診斷某些傳染病和遺傳病，如病毒性肝炎、肺結(jié)核、梅毒、

癲癇、高血壓、肥胖等有一定診斷價值。

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小結(jié)本次課主要掌握問診的方法及內(nèi)容。

復習思考題，

問診的內(nèi)容

作業(yè)題

下次教學預

問寒熱、問汗各種類型的表現(xiàn)及臨床意義。

習要點

實施情況及

分析

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教師一一課程名稱一中醫(yī)診斷學專業(yè)名稱一中醫(yī)學一授課序次一13一授課類型一理論

班級

授課日期

第三章問診

第三節(jié)問現(xiàn)在癥狀

授課題目（章,節(jié)）

一、問寒熱

二、問汗

教學目的與要求：

1、掌握惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒及寒熱往來的概念及臨床意義。

2、掌握表、里證有汗、無汗、自汗、盜汗、大汗、戰(zhàn)汗、局部汗出的臨床表現(xiàn)和意義。

3、熟悉寒熱的概念。

4、了解問汗的意義及汗出的生理病理概說。

教學重點：惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒及寒熱往來的概念及臨床意義。

自汗、盜汗、大汗、戰(zhàn)汗、局部汗出的臨床表現(xiàn)和意義。

教學難點：辨寒熱的四種類型的臨床意義。

復習內(nèi)容：

問診的基本內(nèi)容。

主訴的概念。

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輔助手段和

基本內(nèi)容

時間分配

第三節(jié)問現(xiàn)在癥狀第一課時

5分鐘

中醫(yī)問診的核心內(nèi)容是現(xiàn)在癥狀，它是醫(yī)生診斷當前疾病的首要依

據(jù)。明代張介賓總結(jié)前賢問診的經(jīng)驗，整理成《十問歌》：“一問寒熱二

問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病

十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片

語告兒科，天花麻疹全占驗?！痹谂R床實踐中，要根據(jù)病人具體病情，靈

活而重點地詢問。

一、問寒熱

（―）寒熱的概念

寒指惡寒，熱指發(fā)熱，俱是臨床常見癥狀。

惡寒按其程度和特征，可分為：40分鐘

惡寒-怕冷較重，雖加衣被或近火取暖亦不緩解。

畏寒—怕冷較輕，添加衣被或近火取暖有所緩解。

惡風---遇風覺冷，無風或避風即不覺冷。

寒戰(zhàn)--嚴重怕冷，以致全身顫抖不已。

發(fā)熱既指體溫高于正常，也指自覺全身或某一局部發(fā)熱而體溫不一定

升高的癥狀。

（二）寒熱產(chǎn)生的機理

實證：寒邪侵入，多致惡寒（陰盛則寒）；熱邪侵入，多致發(fā)熱（陽盛

則熱）。實證寒熱取決于病邪的性質(zhì)。

虛證：陽衰失多見畏寒（陽虛則寒）；陰虛而致陽偏亢，亦可發(fā)熱（陰

虛則熱）。虛證寒熱取決于機體的陰陽盛衰。

（三）問寒熱的內(nèi)容

1.惡寒發(fā)熱：惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn)，是的外感表證的主癥。

惡寒重發(fā)熱輕，兼無汗、頭身痛外感風寒（表寒）證

發(fā)熱重惡寒輕，兼口渴、咽干痛外感風熱（表熱）證

發(fā)熱輕而惡風，兼自汗、鼻塞、喉癢外感風邪兼表虛（傷風證）

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

2.但寒不熱：病人僅感惡寒而不發(fā)熱的癥狀。常見于里寒證。

新病突然惡寒，肢冷或寒戰(zhàn)，肢體或月完腹劇痛---寒邪直中---

實寒證

久病經(jīng)常畏寒，面色晃白，肢冷臥，神疲乏力--陽氣虧虛--

虛寒證

3.但熱不寒：病人只發(fā)熱而不惡寒的癥狀。常見于里熱證。

①壯熱：

高熱（39攝氏度以上），惡熱，面赤，渴飲，大汗里實熱證。

②潮熱：

每天定時發(fā)熱或定時熱甚。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病機又分三種類型：

⑴陽明潮熱（日晡潮熱）--熱度較高，日哺熱甚（申時下午

3-5時）,兼腹部硬滿疼痛拒按、便秘、苔黃燥---腸熱腑實證---熱

邪與燥屎互結(jié)，腑氣不通；

第二課時

⑵濕溫潮熱（午后潮熱）--身熱不揚（肌膚初捫之不覺熱，久45分鐘

則灼手），午后熱甚，兼嘔惡、月完痞、身重、便濾不爽、苔黃膩---

濕溫病---濕遏熱伏；

⑶陰虛潮熱（午后或夜間潮熱）-一熱度不高，午后或入夜熱較

甚，五心煩熱或骨蒸，伴顫紅、盜汗、咽干、舌紅少津---陰虛內(nèi)熱

證或溫病熱入營血。

③微熱：

長期低熱，多在37℃-38℃之間，或自覺發(fā)熱體溫并不升高--陰虛、

氣虛、氣郁、血虛、血瘀---見于內(nèi)傷病及溫熱病的后期。

4.寒熱往來：惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

①寒熱往來，發(fā)無定時，兼胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩--傷寒少

陽證一-邪正交爭于半表半里

②先寒戰(zhàn)后壯熱，發(fā)有定時，一日發(fā)作一次，或二、三日一次，兼

頭痛如裂、口渴、汗出熱退--瘧邪伏藏于半表半里之間，入于陰與

衛(wèi)氣相爭則寒，出于陽與衛(wèi)氣相爭則熱，正邪俱衰相離則休，正邪

俱盛相爭則作。

二、問汗

人體陽氣蒸化津液，泄出于膜理體而為汗。因此，問汗的情況

可以測知陽氣的盛衰和津液的盈虧。

(—)表證辨汗

無汗，伴惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、脈浮緊風寒表實證寒

主收引，媵理致密，汗孔閉塞。

有汗：兼惡風發(fā)熱、頭痛、脈浮數(shù)---風襲表虛證。

兼發(fā)熱惡寒、微渴、咽痛、脈浮數(shù)風熱表證。

(二)里證辨汗

1.自汗：經(jīng)常汗出不止，活動后更甚，兼氣短、乏力、畏寒、脈

微弱---陽虛證、氣虛證。

2.盜汗：入睡則汗出，醒后汗自止，兼五心煩熱、失眠、歉紅、

口咽干燥、脈細數(shù)一-陰虛內(nèi)熱或氣陰兩虛證。

3.大汗：疾病危重階段，突見濕熱大汗不止。

①病勢危重，冷汗淋漓，兼四肢厥冷，呼吸微弱或不規(guī)則，面色

蒼白，脈微欲絕一-亡陽證--陽虛不能固津，津隨氣泄

②病勢危重，汗出如油如珠，兼發(fā)熱、煩渴，呼吸氣粗、脈細數(shù)

疾--亡陰證-一陰液大虧，虛熱迫津外泄

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

4.戰(zhàn)汗：病人突然惡寒戰(zhàn)栗，繼而全身發(fā)熱汗出。多為外感熱病

中，邪正斗爭激烈欲驅(qū)邪外出的轉(zhuǎn)折點。

轉(zhuǎn)歸：汗出熱退，脈靜身涼，呼吸均勻--邪去正安--向愈

汗出熱不退，煩躁，脈來急疾，呼吸急促-一邪勝正衰--

惡化

5.黃汗：汗出色黃如柏汁而粘衣--濕熱交蒸

6.里證無汗：陽虛無力蒸化津液或津血大虧汗源缺乏--見于久

病虛證

（三）局部汗出

1.頭汗：僅頭部或頭頸部出汗。

兼發(fā)熱、煩渴、苔黃、脈數(shù)等—上焦熱盛

兼發(fā)熱、身重、倦怠、納呆、腹脹、苔黃膩—中焦?jié)駸峒骖^暈、

目眩、氣短、活動時加劇、脈虛---氣虛不固

35分鐘

頭額冷汗不止，兼面色蒼白、四肢厥冷、脈微欲絕一-亡陽

2.半身汗出：病人身體一半（患側(cè)）不出汗，另一半正常出汗一-

風痰、瘀血、風濕阻滯患側(cè)經(jīng)絡，或兼氣虛一-見于中風后遺癥、痿

病、外傷截癱、痹病等。

3.手足心汗：經(jīng)常手足心出汗過多--陰虛內(nèi)熱，陽氣內(nèi)郁，中

焦?jié)駸岬取?/p>

4.心胸汗多：心脾兩虛或心腎不交。

5.陰汗：下焦?jié)駸帷?/p>

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本節(jié)課重點講述惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒及寒熱往來的概念及

小結(jié)臨床意義。表、里證有汗、無汗、自汗、盜汗、大汗、戰(zhàn)汗、局部汗出的

臨床表現(xiàn)和意義。

復習思考題，惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒及寒熱往來的概念及臨床意義。

作業(yè)題自汗、盜汗、大汗、戰(zhàn)汗、局部汗出的臨床表現(xiàn)和意義。

1、問疼痛的部位、性質(zhì)、臨床意義。

下次教學預

2、問頭暈、胸悶、心悸、脫痞、腹脹的辨證要點及臨床意義。

習要點

3、耳鳴、耳聾、目眩的概念及臨床意義。

實施情況及

分析

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教師一一課程名稱一中醫(yī)診斷學專業(yè)名稱一中醫(yī)學一授課序次一14一授課類型一理論

班級

授課日期

三、問疼痛

四、問頭身胸腹不適

授課題目（章，節(jié)）

五、問耳目

教學目的與要求：

1、掌握疼痛部位、性質(zhì)及臨床意義，頭暈、胸悶、心悸、脅脹、腕痞、腹脹的辨證

要點及臨床意義，耳鳴、耳聾、目眩的概念及臨床意義。

2、身重、麻木、疲乏、目痛、目昏、歧視的概念及臨床意義。

3、了解產(chǎn)生疼痛的病因病機

教學重點：辨疼痛部位、性質(zhì)及臨床意義，頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脫痞、腹脹的辨證

要點及臨床意義，耳鳴、耳聾、目眩的概念及臨床意義。

教學難點：疼痛性質(zhì)、臨床意義

復習內(nèi)容：

惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒及寒熱往來的概念及臨床意義。

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輔助手段和

基本內(nèi)容

時間分配

三、問疼痛第一課時

40分鐘

“不通則痛”：邪氣阻遏氣血運行不暢而痛。

“不榮亦痛”：正虛（氣血不足，陰精虧損）臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)亦痛。

問痛的內(nèi)容：部位、性質(zhì)、時間、病史、兼證、程度、喜惡。

（—）問疼痛的性質(zhì)

1.脹痛

痛處伴脹滿感--氣滯或火熱上攻---常發(fā)于胸脅、月完腹、頭部

2.刺痛

痛如針刺、痛處固定不移---血瘀---常發(fā)于胸脅、胃月完、腹部

3.走竄痛

痛處游走不定或走竄移動---氣滯，風邪為主的行痹---胸脅、月完腹、

關(guān)節(jié)

4.絞痛

痛勢劇烈如刀絞刀割有形實邪閉塞氣機或寒凝氣閉一-，a胸、脅

下、胃脫、腹部、腰部

5.掣痛（“引痛”）

痛處伴牽掣感或一■處痛連及它處---寒凝、肝風或筋脈失養(yǎng)---胸背、

少腹、四肢、頭頸

6.灼痛

痛有處伴灼熱感而喜涼--火邪竄絡或陰虛火旺--常發(fā)于咽喉、口

舌、脅肋、脫腹、關(guān)節(jié)

7.冷痛

痛處伴冷感而喜暖-一寒滯臟腑、經(jīng)絡或陽虛失溫--頭、月完腹、腰

背、四肢、關(guān)節(jié)

8.隱痛

疼痛輕微而綿綿不休---精血虧損或陽氣虛弱不足—常發(fā)于頭部、

脫腹、脅下、腰背

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

9.重痛

痛處伴沉重感--濕滯或肝陽上亢--常發(fā)于頭、四肢、腰部、

關(guān)節(jié)

10.空痛

痛處伴空虛感精髓、氣血虧虛，臟腑失養(yǎng)—頭腦、胃月完、

小腹、胸脅

11.酸痛

痛處伴酸楚乏力感一-風濕阻絡、氣血不暢，或腎虛、氣血虛-一

腰背、四肢、關(guān)節(jié)、全身

12.固定痛

痛處固定不移---瘀血，濕滯或濕邪為主的著痹---關(guān)節(jié)、月完腹、

胸脅、頭部

詢問疼痛性質(zhì)的重點在于辨別虛實、寒熱的病性：

新病疼痛，痛勢劇烈，持續(xù)不解，痛處拒按--實痛；

久病疼痛，痛勢較緩，時痛時止，痛處喜按--虛痛；

冷痛喜暖，痛處發(fā)涼，遇寒痛劇---寒痛；

灼痛喜涼，痛處發(fā)熱，遇寒覺舒---熱痛。

（二）問疼痛的部位有助于了解病變的臟腑經(jīng)絡定位。

1.頭痛：頭項-一病在太陽經(jīng)

前額痛---病在陽明經(jīng)

頭側(cè)痛-一病在少陽經(jīng)

頭頂痛-一病在厥陰經(jīng)

2.胸痛：多屬心肺的病變

3.脅痛：多與肝、膽病變有關(guān)。脅——胸下及胃脫兩旁的部

位。

4.胃脫痛：多與胃、脾、肝膽病變有關(guān)。胃月完——上腹中部（鳩

尾下、臍上）。

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

5.腹痛：大腹痛病在脾胃。大腹臍周部。

小腹疼痛：病在腎、膀胱、大小腸、胞宮。小腹-一下腹中部。

少腹痛-一病在肝經(jīng)、大腸。少腹一-小腹兩側(cè)。

6.背痛：病在肺、心、脊柱、督脈、手足太陽經(jīng)。

7.腰痛：多與腎虛、腰椎、督脈、胞宮病變有關(guān)。

8.四肢痛：多與局部關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨、經(jīng)絡病變有關(guān)。

10.周身疼痛：注意詢問發(fā)病時間和病程長短。

四、問頭身胸腹不適

（-）頭暈

指自覺頭腦昏沉暈糊，甚者感到自身或景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，

不能睜目。

頭暈而脹，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)一-肝陽上亢或肝火上炎；

5分鐘回顧

頭暈而重，如物纏裹，胸悶嘔惡，苔膩脈濡-一痰濕阻遏清陽；

頭暈面白，神疲心悸，動則加劇，脈細舌淡---氣血虧虛；第二課時

45分鐘

頭腦昏沉，記憶減退，遺精耳鳴，腰膝酸軟--腎氣不足，髓海空虛；

頭部外傷后頭暈刺痛，經(jīng)久不愈，面唇紫暗一-瘀血阻于腦絡。

（二）胸悶

自覺胸中滯寒、滿悶不舒痰濕阻肺，心陽虛衰，心血瘀阻，

肝氣郁結(jié)

（三）心悸

指自覺心跳、心慌、悸動不安，甚則不能自主的一種癥狀。

若心悸由驚駭而作，或心悸而伴驚駭?shù)谋砬?，稱為“驚悸”。

若心跳劇烈，上至心胸下達臍腹，不能自持，稱為“怔忡”。

此三癥皆屬心病，有時亦涉及肝膽，其常見病機為心氣虛、心

陽虛、心血虛、心血瘀阻、水氣凌心、膽郁痰擾等。

（四）脅脹

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

脅下一側(cè)或兩側(cè)脹滿，似有物支撐的感覺，稱為脅下脹滿，簡稱脅

脹。多由肝膽氣機郁滯或肝膽濕熱內(nèi)阻所致。

（五）月完痞

指胃月完阻塞窒悶、氣機不暢的感覺。月完痞實證多因痰濕、水飲

停滯于胃，虛證多責之于脾胃氣虛。

（六）腹脹

指腹部膨脹不舒如物支撐的感覺，甚者腹形亦增大。脾、胃、

腸、肝、腎等臟腑氣機受阻皆可致腹脹。其常見病機有氣滯、寒凝、

濕熱、食積、燥屎、水停、氣虛等。

若腹部脹大如鼓，而四肢瘦小，膚色蒼黃，腹壁青筋暴露，稱為“就

脹”。多因肝、脾、腎等臟功能失調(diào)，滯氣、瘀血、濕熱、水飲、積

食、寄生蟲等邪結(jié)聚腹中所致，屬虛實夾雜證。

（七）身重

自覺身體沉重如負重物的癥狀。身重多由濕邪、水飲等留滯于

肌膚、筋骨、關(guān)節(jié)所致。

（八）麻木

指肌膚感覺功能減退乃至完全消失的癥狀。麻木常由氣血虧虛、

肝風內(nèi)動、痰濕瘀血痹阻經(jīng)絡引起。

（九）乏力

自覺肢體倦怠、無力運動的癥狀。乏力見于多種虛證，尤其是

氣虛、血虛、陽虛，也可見于濕證。

五、問耳目

（-）問耳

耳鳴：自覺耳內(nèi)經(jīng)常鳴響，妨礙聽覺。

耳聾：指聽力不同程度的減退，甚則聽覺完全喪失。

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

耳鳴漸發(fā)，其聲細小，按之略減，或聽力逐漸減退--腎虛，

脾虛氣陷

耳鳴暴作，聲粗如雷鳴，按之尤甚，或突然耳閉無聞--肝膽

火邪循經(jīng)上擾，或痰火郁結(jié)上壅于耳，或風濕等外邪壅遏清竅。

（二）問目

1.目痛：目痛劇者，多因肝火上炎或風熱上襲；

目痛微者，常由陰虛火旺。

2.目眩：視物昏花迷亂，或眼冒金花、黑點如蚊蠅飛舞，俗稱

“眼花”。若兼頭暈，合稱眩暈。其實證，多因風火、痰濕；虛證多

因氣虛、肝腎陰虛。

3.目昏、雀盲、視歧：目昏指視物昏暗、模糊不清；雀盲指每

到黃昏視力明顯減退，如雀之盲；視歧指視一物為二物。此三癥皆

因肝腎陰虛、精血不足所致。

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本次課重點講述疼痛部位、性質(zhì)及臨床意義，頭暈、胸悶、心悸、脅

脹、脫痞、腹脹的辨證要點及臨床意義，耳鳴、耳聾、目眩的概念及臨床

小結(jié)

意義。

復習思考題，

疼痛的性質(zhì)分類及臨床意義

作業(yè)題

下次教學預失眠、嗜睡的臨床意義，口渴多飲、渴不多飲、多食易饑、饑不欲食，

習要點問大小便的的要點及臨床意義。

實施情況及

分析

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教師一一課程名稱一中醫(yī)診斷學一專業(yè)名稱一中醫(yī)學授課序次」5、16一授課類型一理論

班級

授課日期

六、問睡眠

七、問飲食口味

授課題目（章，節(jié)）八、問二便

九、問婦女

十、問小兒

教學目的與要求：

1、掌握失眠、嗜睡的臨床意義，口渴多飲、渴不多飲、多食易饑、饑不欲食，問大小

便的的要點及臨床意義，問經(jīng)期異常、經(jīng)量異常及問帶下的要點及臨床意義。

2、熟悉小兒生理特點及問小兒意義。

教學重點：失眠、嗜睡的臨床意義，口渴多飲、渴不多飲、多食易饑、饑不欲食，問大小

便的的要點及臨床意義，問經(jīng)期異常、經(jīng)量異常及問帶下的要點及臨床意義。

教學難點：辨渴不多飲、多食易饑、饑不欲食要點及臨床意義

復習內(nèi)容：

疼痛的性質(zhì)分類及臨床意義

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輔助手段和

基本內(nèi)容

時間分配

六、問睡眠第一課時

45分鐘

睡眠是維持人體生命活動的需要，與陰陽的盛衰、氣血的盈虧、衛(wèi)

氣的運行及心腎的功能密切相關(guān)。故問睡眠可了解人體陰陽、氣血、臟

腑的狀況。臨床上異常睡眠可分為失眠與嗜睡兩類。

（一）失眠

指經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，醒后再難入睡，甚則徹夜不眠。失

眠的基本表現(xiàn)是睡著的時間明顯少于其正常時睡著的時間。

失眠的基本病機是陽亢陰虛，神魂不安。其實證為心肝火旺、痰熱

擾神、食積、瘀血等，虛證主要有陰虛、血虛。

（二）嗜睡

指睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡。嗜睡的基本表現(xiàn)是睡著的時間明

顯多于其正常時睡著的時間。

嗜唾的基本病機是陽虛陰盛，精神疲憊。其虛證多為心腎陽虛，脾

胃氣虛而清陽不升；其實證則見于痰濕困脾，暑熱傷氣。

嗜睡與但欲寐、昏睡有所不同，應予鑒別。

七、問飲食口味

（-）問口渴與飲水

1.口不渴：不覺口干而不欲飲水。

健康人乃津液上承、口腔濡潤的表現(xiàn)；

病人不渴，提示津液未傷，或為寒、濕、痰、飲證，或燥熱之邪輕

微。

2.口渴多飲：自覺口渴而飲水量大。

大渴喜冷飲--里熱熾盛，津液耗傷；

口燥咽干，飲水較多-一燥邪傷津；

口渴多飲，伴小便量多、多食易饑而體漸消瘦---消渴病。

3.渴不多飲：病機較復雜，可有下列情況：

口燥咽干但飲水不多，伴五心煩熱或潮熱、盜汗、舌紅少苔-----

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

陰虛證

口干不欲飲或飲水不多，伴身熱不揚、口苦、身重、苔黃膩-一

濕熱證

渴喜熱飲，但飲量不多或水入即吐，伴眩暈、胃月完振水音--

痰飲證

口干，但欲漱水而不欲咽，伴肌膚甲錯、舌紫暗或有瘀斑—瘀血內(nèi)

停

口渴而飲水量較氣分證減少，伴身熱夜甚、昏澹、斑疹隱隱--

熱入營血

總之，辨渴與飲可了解體內(nèi)液津的盛衰及津液的輸布情況。

（二）問食欲與食量

1.食欲減退：病人不想進食，食之無味，甚至厭食，食量減少或

不進食。

食少、納呆，腹脹便濾，體倦乏力，消瘦，舌淡--脾胃氣虛

食少、納呆，脫痞，腹脹，便濾不爽，頭身困重，苔膩---濕邪

困脾

厭食、惡油膩，嘔惡口苦，黃疸，脅痛，苔黃膩---肝膽濕熱

厭食、惡聞食嗅，月完腹脹痛，腐吞酸，苔厚膩---食滯胃月完

此外，已婚婦女停經(jīng)，厭食，嘔吐一-妊娠惡阻

2.消谷善饑：食欲亢盛，進食量多，食后不久即感饑餓。

消谷善饑，口臭便秘，口渴心煩，舌紅苔黃燥--胃火熾盛

多食易饑，食后腹脹，大便濾泄--胃強脾弱證

多食易饑，伴多飲、多尿而消瘦---消渴病

多食易饑，伴頸前腫瘤、心悸、脈數(shù)-一瘞病

3.饑不欲食：有饑餓感，但不想進食或進食不多。

常伴胃中嘈雜、灼熱感，干嘔呃逆，口干舌燥--胃陰虛證

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

4.偏嗜食物：過分偏愛、進食某一類型食物或異物

偏嗜肥甘厚味--易生痰濕、肥胖

偏嗜生冷苦寒--易傷脾胃陽氣

偏嗜辛辣炙--易致燥熱傷津

小兒嗜食生米、泥土、木炭等異物--蟲積

孕婦嗜濕酸辣飲食--妊娠期生理現(xiàn)象(三)問口味

口淡乏味--脾胃氣虛，寒證

口苦肝膽郁熱，心胃火邪，濕熱內(nèi)蘊

口泛酸味--肝胃蘊熱，肝胃不和，食積

口甜或粘膩---脾胃濕熱，脾虛濕滯，食積

口咸---腎虛，寒邪，水飲

口澀---燥熱傷津，臟腑熱盛

八、問二便第二課時

45分鐘

(-)問大便

正常大便：每日或隔日一次，色黃軟便成形，排便暢快。

1.便次異常

①便秘：大便干燥堅硬，排出困難，便次明顯減少。

便秘實證多因熱邪、燥屎阻結(jié)腸道或寒凝氣滯；虛證多因大腸津虧、

陰血不足，腸道失潤，或脾氣虛弱，傳導無力。

②泄瀉：大使水分增多，稀軟不成形或呈水樣，便次明顯增加。僅

糞質(zhì)稀薄，稱為便演。

新病暴瀉多實證，常由大腸濕熱、食滯腸道、寒濕困脾、飲停胃腸

等導致傳導失職而成；久病緩瀉多虛證，多由脾氣虛、脾陽虛或脾

腎陽虛而水谷下趨所致。

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

2.便質(zhì)異常

①完谷不化：糞便中混有大量未消化食物--脾胃陽虛，或脾腎陽虛

②濾結(jié)不調(diào)：大便先干后澹，或時干時稀--胃強脾弱，或肝郁脾虛

③便血：血液從肛門排除，或糞中帶血，或糞血混合。

糞便色黑如柏油，或糞、血混合均勻---遠血；

便血色紅，糞、血不融合---近血；

糞便中帶膿血粘液（紅白凍子）一-痢疾--大腸濕熱

3.排便感異常

①肛門灼熱：排便時肛門有灼熱感--大腸濕熱，里熱證

②里急后重：腹部窘急、時時欲瀉，虛坐努責，頻頻登廁一一痢疾

---大腸濕熱

③排便不爽：排便不暢，時有糞便未盡之感一一肝郁脾虛、濕滯腸道、

食積、氣虛

④滑泄失禁：排便不能控制，以致糞便泄出而不能自止一-脾腎氣虛

陽衰，神昏

⑤肛門氣墜：肛門時時下墜感，甚則脫肛--脾虛氣陷第三課時

（二）問小便45分鐘

正常小便：3-6次數(shù)/日，淡黃清亮，尿量1000-1800毫升，排

便通暢。

注意：尿次、尿量受飲水、溫度、出汗或年齡等因素影響較大。

1.尿量異常

①尿量增多＞2500毫升/日--寒證（虛寒為多），腎氣不固，下消

②尿量減少＜400毫升/日---熱證（熱盛傷津、陰虛），水腫（肺、

脾、腎氣化不利而水濕內(nèi)停）；汗吐下

太過（津虧液脫）。尿量短少，又叫小

便不利。

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

2.尿次異常

①尿頻：排尿次數(shù)明顯增多。

量少、急迫、短赤——膀胱濕熱而氣化不利（淋證）；

量多、色清、夜尿多腎氣不固或腎陽虛而膀胱失約。

②瘙閉：小便不暢、點滴而出，為瘙；小便不通、點滴不出，為閉。

實證---膀胱濕熱、氣化不利，或瘀血、結(jié)石阻滯尿路；

虛證---腎陽不足、氣化無力，或腎肺陰虛、尿液乏源。

3.排尿感異常

①小便澀痛：小便排出不暢且灼痛、急迫一一淋證膀胱或小腸

濕熱；

②余瀝不盡：排尿后仍有尿液點滴流出一一腎氣不固、膀胱失約；

③小便失禁：小便不能隨意控制而自遺一一腎氣不固或腎陽虛而膀

胱失約（神清）；或心神失守而膀胱無制（神昏危重病人）；

④遺尿：睡眠中不自主的排尿一一腎氣不固或腎陽虛而膀胱失約。

九、問經(jīng)帶婦女具有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、哺乳等生理特點，而這

些方面的異?？蓮囊粋€側(cè)面反映其整體病機。其中，月經(jīng)和帶下常

常是問診的重點。

（一）問月經(jīng)

正常月經(jīng)：13-15歲左右初潮，月經(jīng)周期為28（±2）天，行經(jīng)期為

3-5天，49歲左右絕經(jīng)。每次經(jīng)量適中（50-100ml）,色正紅，不稀

不稠，不夾血塊。

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

1.經(jīng)期異常（月經(jīng)失調(diào)）

①月經(jīng)先期：月經(jīng)周期提前7天以上--血熱，氣虛，肝郁，陰虛

②月經(jīng)后期：月經(jīng)周期推后7天以上一-寒凝，血虛，痰阻，氣滯血

瘀

③先后不定期：月經(jīng)周期錯亂，先后不定--肝郁氣滯，脾腎虧損，

血瘀胞宮

此外，少數(shù)女性終身無月經(jīng)，卻能正常妊娠、生育，稱為暗經(jīng)，

不屬病態(tài)。

2.經(jīng)量異常

①月經(jīng)過多：經(jīng)量比平常明顯增多--血熱，氣虛，血瘀胞宮。

②月經(jīng)過少：經(jīng)量比平常明顯減少---血虛，氣血兩虛，寒凝血瘀。

③閉經(jīng)（病理性）：女性18周歲后月經(jīng)尚未初潮，或已行經(jīng)后連續(xù)

停經(jīng)3個月以上--虛證多因氣血虛少或腎虛；實證多因氣滯或寒凝

而致血瘀，或痰阻胞宮。

④崩漏：指非行經(jīng)期陰道大量出血。其中，勢急量多者為崩；勢緩

點滴而下者為漏。崩漏的病機與月經(jīng)過多基本一致。

3.經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常

色淡紅質(zhì)清稀---血虛或氣血兩虛

色深紅質(zhì)稠濁--血分熱熾

色暗紅或紫暗而夾血塊、血絲—血瘀

4.痛經(jīng)

指月經(jīng)期間或月經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，常痛引腰舐，

甚則劇痛難忍。

經(jīng)前或經(jīng)行初期小腹脹痛或刺痛---肝郁氣滯或血瘀

經(jīng)來小腹冷痛，得溫痛減一-寒凝胞宮或下焦虛寒

經(jīng)行后期或經(jīng)后小腹隱痛，腰靴酸痛-一氣血虧虛、胞脈失養(yǎng)

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基本內(nèi)容輔助手段和時間分配

（二）問帶下

正常帶下：婦女陰道內(nèi)經(jīng)常分泌少量乳白色、無臭味的液體以

濡潤前陰。