肺動(dòng)脈血栓栓塞癥診斷與治療課件

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院

秦秉玉重癥醫(yī)學(xué)部Why？？？！肺栓塞是一種多發(fā)常見病。大面積肺栓塞導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變的患者中死亡率超過30%，其中約2/3患者于發(fā)病第1小時(shí)內(nèi)死亡。

概述—流行病學(xué)定義急性肺血栓栓塞癥(acutepulmonarythromboembolism，APTE)栓子靜脈系統(tǒng)〔上肢、下肢、盆腔〕或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支；肺循環(huán)、呼吸功能和心功能障礙；深靜脈血栓形成是引起PTE的主要血栓來源靜脈血栓形成條件血管內(nèi)皮損傷靜脈血流滯緩血液高凝狀態(tài)1、高凝狀態(tài)：脫水先天繼發(fā)藥物脫水先天繼發(fā)藥物2、血管損傷：外傷藥物感染3、血流緩慢：靜脈回流的三大動(dòng)力：2動(dòng)脈的灌注壓力3胸心的負(fù)壓1肌肉收縮的推動(dòng)VTE:血液在下肢靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。對VTE發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)發(fā)生VTE是各種因素

相互混雜

相互影響

相互促進(jìn)

很少是由單一因素引起相關(guān)因素--年齡年齡是獲得性易栓癥最大的危險(xiǎn)因素老年人的靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍DVT發(fā)病率項(xiàng)目發(fā)病率（%）婦產(chǎn)科16神經(jīng)外科22普通外科25多發(fā)性創(chuàng)傷50脊髓損傷67～100骨關(guān)節(jié)手術(shù)40～84中風(fēng)55心梗24相關(guān)因素--制動(dòng)相關(guān)因素--惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3％～18％，尸體解剖發(fā)現(xiàn)50％的惡性腫瘤患者體內(nèi)有血栓形成瑞典曾有一項(xiàng)研究顯示，19％的靜脈血栓患者在診斷的同時(shí)發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤，另有5％的患者在靜脈血栓事件后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，惡性腫瘤的發(fā)生危險(xiǎn)度為普通人群的4.4倍相關(guān)因素--惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3％～18％，尸體解剖發(fā)現(xiàn)50％的惡性腫瘤患者體內(nèi)有血栓形成瑞典曾有一項(xiàng)研究顯示，19％的靜脈血栓患者在診斷的同時(shí)發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤，另有5％的患者在靜脈血栓事件后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，惡性腫瘤的發(fā)生危險(xiǎn)度為普通人群的4.4倍相關(guān)因素--口服避孕藥、激素替代療法Nicolaides證實(shí)：45%的血栓發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT發(fā)生率%Nicolaides,AN.&Gordan-Smith.ARationalApproachtoPrevention.ThromboembolismAetiology.AdvancesinPreventionandManagement.MedicalandTechnicalPublishingCo.Ltd.1975

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后第1~2天術(shù)后第3~4天術(shù)后第5~6天術(shù)后第7~8天術(shù)后第9天危險(xiǎn)因素APTE病理生理學(xué)機(jī)械阻塞+神經(jīng)體液因素+低氧肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓。右室負(fù)荷增加，右心增大，右心衰竭。外周靜脈靜水壓增加，體循環(huán)淤血。右室擴(kuò)大致室間隔左移，左室功能受損，體循環(huán)低血壓和休克主動(dòng)脈低血壓+右房壓升高+心肌耗氧增加心肌缺血，心絞痛栓塞部位血流灌注驟然減少，肺泡死腔量增大，通氣/血流比值失調(diào)低氧血癥和神經(jīng)體液因素的作用可造成氣管痙攣和氣道阻力的增加栓塞部位肺泡外表活性物質(zhì)分泌減少，肺順應(yīng)性下降，毛細(xì)血管通透性增加累及胸膜可出現(xiàn)胸腔積液和胸膜痛APTE臨床表現(xiàn)P2亢進(jìn)或分裂，頸靜脈怒張，組織水腫。深靜脈形成處肢體腫脹，雙側(cè)相差>1cm(分別為髕骨上緣以上15cm,髕骨下緣以下10cm處。)。頑固性低心排，心動(dòng)過速，組織灌注減少〔意識(shí)障礙、少尿、消化功能障礙等〕心絞痛頑固性低氧血癥呼吸窘迫，呼吸頻率增加，雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音出現(xiàn)胸腔積液和胸痛煩躁、焦慮、頻死感猝死診斷PE臨床可能性評估a:WellsPS,AndersonDR,RodgerM,etal.Derivationofasimpleclinicalmodeltocategorizepatientsprobabilityofpulmonaryembolism:increasingthemodelsutilitywiththeSimpliREDD-dimer.ThrombHaemost2000;83:416–420.b:LeGalG,RighiniM,RoyPM,etal.Predictionofpulmonaryembolisminemergencypatients:therevisedGenevascore.AnnInternMed2006;144:165–171.Wells’scoreforPEItemsPointsPEorDVT病史+1.5HR>100/min+1.5近期手術(shù)或制動(dòng)+1.5深靜脈血栓征象+3除PE外無法用其他診斷解釋+3咯血+1癌癥+1臨床可能性Low＜2Intermediate 2～5High ≥6Unlikely≤4Likely ＞4RevisedGenevascoreforPE>65歲+1DVTorPE病史+31月內(nèi)全麻手術(shù)或下肢骨折+2活動(dòng)性惡性腫瘤(實(shí)體

or惡性血液腫瘤)+2單側(cè)下肢疼痛+3咯血+2HR75～94bpm+3HR＞95bpm+5觸診下肢深靜脈疼痛或水腫+4Low0～3Intermediate 4～10High ≥11進(jìn)行臨床可能性評估時(shí)，請明確：表急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

＿2021ESC急性肺栓塞診斷治療指南臨床指標(biāo)休克低血壓右心功能不全指標(biāo)超聲心動(dòng)圖示右室擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重螺旋CT示右室擴(kuò)大腦利鈉肽(BNP)或N-末端腦利鈉肽(NT-pmBNP)升高右心導(dǎo)管檢查右心壓力增高心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)心臟肌鈣蛋白T或I陽性只要存在休克或低血壓，不必證實(shí)是否右室功能不全／損傷，即可將患者歸為PE相關(guān)的早期死亡高風(fēng)險(xiǎn)一類臨床可能性評估高度可能D-二聚體N/A中度可能性低度可能任何D-二聚體檢測法simpliREDVidas/MDA法D-二聚體陽性陰性開始LMWHCTPA診斷PE排除PE臨床可能性評估高度可能D-二聚體N/A中度可能性低度可能任何D-二聚體檢測法simpliREDVidas/MDA法D-二聚體陽性陰性開始LMWH胸片異常或心肺疾患？是否，核素掃描不能確定診斷PE排除PECTPA診斷PE排除PE圖2可疑高?！泊竺娣e〕肺栓塞的診斷流程圖﹟：經(jīng)食道超聲心電圖對存在右心負(fù)荷過重的PE(經(jīng)螺旋CT確診)患者，肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出深部靜脈栓塞(DVT)有助于決策。可疑高危PE急診CTPA※超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷過重〕是否否是尋找其他原因無其他檢查供選擇﹟或病情不穩(wěn)定病情穩(wěn)定，有CT設(shè)備CT陽性陰性PE特異性治療溶栓或取栓考慮其他原因※：如果患者病情危重，只能進(jìn)行床旁檢查，不考慮行急診CTD-二聚體在PE診斷的應(yīng)用JournalofPostgraduateMedicine,2021:57(2):109-4Auditperiod1(n=80)Auditperiod2(n=110)PvalueNo.(%)ofpatientsreceivingCTPA61(76))35(32P<0.0001No.(%)ofCTPAspositiveforPTE6(10)8(23)0.039No.(%)ofpatientsreceivingaVQorQscan10(12.5)9(8.2)0.307No.(%)ofVQandQscanspositiveforPTE2(20)0(0)0.477Table3:DiagnosticimagingutilizedandpositiveyieldforPTEEffectonadmissionratesandlengthofstayAuditperiod1(n=80)Auditperiod2(n=110)Pvalue可疑PTE住院天數(shù)3(2～9))35(1～4)P＝0.0036確診PTE住院天數(shù)9.5(5～21)5(5～7)0.201被排除PTE住院天數(shù)3(2～7)1(1～4)0.0007直接從急診科出院人數(shù)Notpossible40（36.3%）正確應(yīng)用D二聚體可減少診斷性影像學(xué)檢查，降低住院率和住院天數(shù)應(yīng)用D二聚體的本卷須知D二聚體截?cái)嘀蹬c年齡有關(guān)系A(chǔ)ge-dependentD-dimercut-offvalueincreasesthenumberofolderpatientsinwhomdeepveinthrombosiscanbesafelyexcludedHaematologica2021[Epubaheadofprint]年齡依賴性D二聚體截?cái)嘀怠?gt;50years時(shí)，年齡×10μg/L〕能夠更好的排除老年患者深靜脈血栓，尤其＞70歲時(shí)。CT在APTE診斷中的地位CT肺血管成像〔computedtomographypulmonaryangiography，CTPA〕是首選影像學(xué)檢查；如果CTPA檢查陰性，那么無必要選擇其他影像學(xué)檢查；相對于CTPA，磁共振肺血管成像并不是適宜的選擇。CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2021,17:380–386CT在APTE診斷中的地位msCTPAprovidesasafesingleradiologicalinvestigationfordiagnosingPEformostpatients,afterriskstratificationandD-dimertesting；RightventricularmeasurementsmaybecalculatedfrommsCTPAdataandprovideprognosticinformationforpatientswithseverePE.Thismayreplacetheneedforechocardiographyinthefuture.EmergencyMedicineAustralasia(2006)18,444–450CT在APTE診斷中的地位回憶性研究，共納入68例APTE；臨床可能性評估應(yīng)用Wells’score；所有患者CT檢查時(shí)測定CT阻塞指數(shù)。DiagnIntervRadiol2021;18:255–260CT阻塞指數(shù)截?cái)嘀翟?0%以上時(shí)，診斷大塊PTE準(zhǔn)確度最高在低中度組和高度可疑PTE組之間，CT阻塞指數(shù)有顯著差異性；在低度和中度可疑PTE組，

CT阻塞指數(shù)無顯著差異性在有和無呼吸困難兩組之間，CT阻塞指數(shù)有顯著差異性；在有和無暈厥兩組之間，

CT阻塞指數(shù)有顯著差異性CT肺阻塞指數(shù)與Wells’score呈正相關(guān)通氣/灌注單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影〔Ventilation/PerfusionSPECT，V/QSPECT〕與PTEBajcM,JonsonBIntJMolImaging.2021;2021:682949.開始3天后右肺大面積,左肺亞段PTE所致通氣灌注缺損肺矢狀面前段最初有缺損，3天后血管再通V/QSPECT操作快捷，輻射劑量低，無禁忌癥，有很高的診斷準(zhǔn)確度和較低的漏診率，為治療提供信息，適合隨訪和研究通氣/灌注單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影〔Ventilation/PerfusionSPECT，V/QSPECT〕與PTEA：V／P平面像示通氣灌注根本正常；B：SPECT／CT斷層融合像示左中肺節(jié)段性放射性灌注缺損，CT圖像根本正常。圖1SPECT／CT融合顯像鑒別V／P顯像法假陰性的病例圖1A：V／P平面顯像示：通氣像根本正常，灌注像可見兩肺多發(fā)散在的節(jié)段性灌注缺損；B：斷層融合顯像示：右肺灌注缺損區(qū)為栓塞灶所致，而左下肺為心臟壓迫所致。圖2SPECT／CT融合顯像鑒別V／P顯像法假陽性的病例圖2V/QSPECT診斷PE的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為92.9％、88.2%和91.1％，顯著高于通氣/灌注平面顯像，可作為診斷PE的一種新的常規(guī)檢測方法。APTE的新的標(biāo)志物-生腱蛋白Tenascin-C,NT-proBNP,andD-dimerlevelswerealsosignificantlyhigherinthePTEgroupthaninthenon-PTEgroup(p<0.001)；Tenascin-CwasfoundtobehighlycorrelatedwithsPAPandNT-proBNPandcorrelatedwithD-dimer;Tenascin-CmaybeapredictorofacutepulmonarythromboembolismCelikA,KocyigitI,CalapkorurB,JAtherosclerThromb2021;18(6):487-93物理預(yù)防措施—早期康復(fù)措施

即利用肢體活動(dòng)或被動(dòng)裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速使用循序減壓彈力襪間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防措施抗凝普通肝素的用法APTT普通肝素調(diào)整劑量＜35s（＜1.2倍正常對照值）靜脈推注80IU/kg，然后iv泵注增加4IU/kg/h35～45s（1.2～1.5倍正常對照值）靜脈推注40IU/kg，然后iv泵注增加2IU/kg/h46～70s（1.5～2.3倍正常對照值）無需調(diào)整劑量71～90s（2.3～3.0倍正常對照值）iv泵注減少2IU/kg/h＞90s（＞3倍正常值）停藥1h，然后減少3IU/kg/h注：1.應(yīng)用肝素3～5日、7～10日和第14日，應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；

2.血小板迅速或持續(xù)降低超過50%,或低于100×109。溶栓治療溶栓時(shí)機(jī)在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有病癥的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。溶栓治療過程中本卷須知溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化局部凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作比照。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反響，如無那么繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。溶栓療效觀察指標(biāo)病癥減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2上升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如