病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明課件

首頁診斷與手術(shù)選擇填寫說明病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明基本概念重視病案規(guī)范管理與統(tǒng)計工作，一方面是為醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院服務(wù)，另一方面有利于詳細正確地統(tǒng)計各項醫(yī)療數(shù)據(jù)指標，為醫(yī)院經(jīng)營方針提供參考。本次培訓(xùn)需要了解DRGs（疾病診斷相關(guān)分類法）以及其與ICD-10,ICD-9編碼之間的關(guān)系。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明基本概念何謂DRGs？DRGs即診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroupSystem）。DRGs是以病人診斷為基礎(chǔ)一種分類方案；它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預(yù)付費的實施提供了基礎(chǔ)。它是建立在常規(guī)出院摘錄數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，利用ICD編碼，以平均住院日為分組軸心，主要考慮年齡、疾病診斷、合并癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明基本概念DRGs的作用1控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，限制過度醫(yī)療；指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過控制平均住院日和住院費用，達到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明基本概念2也可用于綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評◆DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；◆綜合醫(yī)院應(yīng)至少覆蓋20個MDC；◆如果某醫(yī)院在某個MDC上沒有病例，則認為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；◆構(gòu)建每一個MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明基本概念何謂ICD–10？何謂ICD-9-CM-3?二者與DRGs關(guān)系如何？ICD-10是國際疾病分類第十次修訂的簡稱，它是用編碼的方法,根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則對疾病分門別類,以實現(xiàn)對醫(yī)院疾病統(tǒng)計分析、科研、檢索、綜合利用、醫(yī)療管理的目的。ICD-9-CM-3即美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷。上世紀80年代我國衛(wèi)生部決定，在我國使用美國國際疾病分類臨床修訂本第3卷即手術(shù)操作分類。ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基礎(chǔ)，也是決定支付DRGs組別費用的依據(jù)。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明基本概念病案首頁內(nèi)容包含的三個部分：1病人的基本情況：或稱為病人的基本信息2醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作3重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項目指標準DRGs對病案有什么要求？主要診斷要明確，伴隨疾病和合并癥要詳盡，主要手術(shù)、操作和特殊檢查要明確、詳細，疾病編碼和手術(shù)操作編碼要準確。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明基本概念病案首頁中醫(yī)療信息容易出現(xiàn)的問題1主要診斷的準確選擇2其他診斷漏填 3手術(shù)及操作項目漏填4診斷及手術(shù)操作的正確編碼病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明基本概念對于醫(yī)師的要求：◆主要診斷及主要手術(shù)、操作的選擇◆其他診斷及手術(shù)、操作的完整填寫病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明主要診斷選擇原則主要診斷的概念：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因和花費最大的疾?。ɑ蚪】禒顩r）患者一次住院只能有一個主要診斷。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明主要診斷選擇原則主要診斷的選擇遵照以下三點原則：1對患者健康危害最大2消耗醫(yī)療資源最多（使用的藥品，采取的治療措施、手術(shù)等）3住院時間最長病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明主要診斷選擇原則主要診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其他影響健康狀態(tài)的因素。例如：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明主要診斷選擇原則一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致舉例：膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)-視網(wǎng)膜脫離病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明主要診斷選擇原則急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)消耗醫(yī)療資源的多少正確選擇主要診斷。如：眼球穿通傷的急診手術(shù)術(shù)后并發(fā)眼內(nèi)炎，出院時應(yīng)考慮眼內(nèi)炎作為主要診斷。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明主要診斷選擇原則擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不能作為主要診斷填寫。如：白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)眼內(nèi)炎并發(fā)癥，仍將白內(nèi)障作為主要診斷。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明主要診斷選擇原則如果發(fā)生了意外情況，即使原計劃并未執(zhí)行，仍然選擇造成患者入院的情況作為主要診斷。如：患者本來應(yīng)行白內(nèi)障手術(shù)治療，但在廁所跌倒導(dǎo)致骨折，那么白內(nèi)障仍然為主要診斷。骨折填入其他診斷。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明主要診斷選擇原則少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和（或）提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其他的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床自行判斷病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明主要診斷選擇原則當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷作為其他診斷編碼。例如：臨床診斷重癥肌無力？上瞼下垂主要診斷上瞼下垂其他診斷重癥肌無力？病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明主要診斷選擇原則當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：◆如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。◆如果無并發(fā)癥或其他問題，門診手術(shù)的原因為主要診斷?！羧绻≡旱脑蚴桥c門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因為主要診斷。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明主要診斷選擇原則出現(xiàn)多部位損傷的情況下，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。中毒的診斷，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或者藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。比如可卡因過量引起的昏迷

主要診斷可卡因中毒其他診斷昏迷可卡因依賴綜合征病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明其他診斷的概念其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。其他診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥?！舨l(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。◆伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明手術(shù)操作的定義狹義的手術(shù)分類可歸納為：對手術(shù)室進行的、采用麻醉方式的外科操作進行分類。廣義的手術(shù)分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本的診斷操作名稱的分類。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明手術(shù)方式的基本類型◆切開術(shù)◆診斷性/治療性操作◆病損或組織的局部切除和破壞◆組織的切除◆吻合術(shù)◆修補術(shù)病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明手術(shù)操作的定義狹義的手術(shù)分類可歸納為：對手術(shù)室進行的、采用麻醉方式的外科操作進行分類。廣義的手術(shù)分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本的診斷操作名稱的分類。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明手術(shù)及操作的填寫要求填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）主要手術(shù)和操作的定義：主要手術(shù)或操作一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明主要手術(shù)或操作的選擇主要手術(shù)和操作的選擇原則：1主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明手術(shù)及操作的填寫要求住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明手術(shù)及操作的填寫要求對于僅有操作的選擇原則：◆有多個操作的，優(yōu)先填寫治療性操作，特別是與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作?！羧绻麅H有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的）作優(yōu)先填寫。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系手術(shù)操作名稱的標準格式是入路+（范圍）部位+疾病性質(zhì)+術(shù)式病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響眼科一般不會出現(xiàn)解剖部位的困惑，因此術(shù)式是更需要關(guān)注的部分。術(shù)式比解剖部位還要重要，沒有術(shù)式就根本無法分類。術(shù)式是醫(yī)師們忘不了書寫的一個成分，也是一個常常產(chǎn)生問題，不能正確表達的成分。病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響例1：眼瞼修補術(shù)修補術(shù)往往也是一個不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還有修補。發(fā)生在眼瞼的修補術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補術(shù)和重建術(shù)。特別是重建術(shù)，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。眼瞼板層修補術(shù)（08.8301）眼瞼全層修補術(shù)（08.8501）眼瞼板層涉及瞼緣修補術(shù)（08.8201）病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響例2斜視矯正術(shù)眼外肌徙前術(shù)——一條眼?。?5.1201）眼外肌徙前術(shù)——多條眼肌（15.1301）眼外肌退縮術(shù)——一條眼?。?5.1101）眼外肌退縮術(shù)——多條眼?。?5.3001）病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明手術(shù)操作入路對編碼的影響通常手術(shù)操作的入路并不需要指出，但少數(shù)情況有要求例如前入路玻璃體切除術(shù)（14.7101）病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明疾病性質(zhì)對編