健康險理賠調查探討

健康險理賠調查探討12、政府合作類業(yè)務調查探討3、補充醫(yī)療類業(yè)務調查探討4、系統(tǒng)內調查數(shù)據(jù)匯報1、健康險總體調查思路2健康險總體調查思路業(yè)務特點分析調查前準備采取相應措施調查結果總結調查方式選擇制式的程序靈活的應用明顯的效果3政府合作類業(yè)務（以省直為例）4業(yè)務特點分析：規(guī)模大、風險受政策影響大投保目的為轉移基金風險省直業(yè)務人員結構復雜，參保職工行政職級高，難以管理以定點醫(yī)院結算為主（占費用90%左右），醫(yī)院治療，醫(yī)院結算，費用難以管控醫(yī)保管理人員少、過程管理流于形式金保工程尚未上線、醫(yī)保對醫(yī)院不能實時監(jiān)控5調查前準備：

認真組織學習醫(yī)保政策和熟悉醫(yī)保結算各個環(huán)節(jié)的工作通過往年各類數(shù)據(jù)分析，確定被調查、巡視的醫(yī)院和病人分析醫(yī)院月報表、醫(yī)保中心季度報表，確定數(shù)據(jù)異常的醫(yī)院和病人通過醫(yī)院周表的實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院和病人的異常現(xiàn)象6調查方式：

暗訪―――以病人家屬的身份到醫(yī)院暗訪暗訪范圍：病人、病人家屬、醫(yī)生、護士、醫(yī)保辦暗訪內容：a、如何辦理出入院手續(xù)

b、醫(yī)院住院治療情況

c、醫(yī)院用藥收費情況

d、是否有優(yōu)惠政策暗訪目的：探察醫(yī)院潛規(guī)則7暗巡―――以陌生人的身份到醫(yī)院巡視暗巡對象：護士站、病房暗巡內容：a、從護士站觀察省直參保職工的病房分布

b、病房中的床位是否有病人存在暗巡目的：探察醫(yī)院掛床現(xiàn)象調查方式：

8明查―――以醫(yī)保中心的身份到醫(yī)院明查明查對象：醫(yī)院醫(yī)保辦、各科室、病房、病人明查內容：a、從醫(yī)院醫(yī)保辦抽查目前醫(yī)院在院人數(shù)，分布科室

b、抽查科室病人在院情況

c、到病房核實病人身份，了解病情及治療情況

d、檢查在院病人病歷，了解病人病情和治療情況

e、向醫(yī)生了解病人病情及治療情況明查目的：排除醫(yī)院掛床、冒名頂替、降低門檻住院情況，查處不合理治療項目調查方式：

9復查―――以醫(yī)保中心的身份到醫(yī)院復查復查對象：病歷（救助病歷100％復查），治療清單復查內容：a、病人基本信息

b、病人住院標準（主訴、現(xiàn)病史）

c、病人疾病診斷

d、病人檢查報告

e、治療用藥情況

f、醫(yī)囑執(zhí)行情況

g、三測單記錄情況復查目的：清除掛床、降低住院標準住院行為，扣除不合理治療費用調查方式：

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電話咨詢―――以病人親戚的身份咨詢咨詢電話：醫(yī)生辦公室、護士站咨詢內容：a、病人病情及治療情況

b、病人是否在院（我要探望）咨詢目的：了解是否掛床調查方式：

11降低住院標準、分解住院掛床、冒名頂替住院亂（濫）用藥品，如抗生素、腫瘤藥品、門診限制用藥等出院帶藥不合理檢查亂（濫）開，住院多開檢查為備出院檢查，或給其他人檢查亂收治療費用材料費用分解、重復收費，選擇高價、高回扣材料等病人自付比例低（5％或2.5％），住院治療變成住院療養(yǎng)存在的問題：12后續(xù)措施1、管控加強，通過要求醫(yī)院上報周報表，報告一周內醫(yī)院的出院病人及在院病人的具體情況，及時掌握醫(yī)院實際住院人數(shù)。2、不定期對醫(yī)院進行巡視、查房，通過醫(yī)保與病人一一核對，通過撥打病房電話核對病人住院情況，減少了掛床、冒名頂替、降低門檻等住院情況3、審核前置，在巡視時就調閱在院病人的病歷，了解病人的治療用藥情況，盡量減少醫(yī)院亂（濫）用藥、亂（濫）開檢查單現(xiàn)象，及時的固定治療記錄（查房時就復印病歷）4、建立黑名單信息庫，對住院次數(shù)多的病人重點跟蹤，對住院時間長的、病情穩(wěn)定的病人，做好與醫(yī)院、醫(yī)生的溝通，情況惡劣的請醫(yī)保中心領導親自與病人及家屬溝通5、90％預付賠款6、定期對出院病人的費用清單進行審核，救助病歷100％復核，對不合理的治療費用進行核減。7、成立專家團（各大醫(yī)院抽調主任醫(yī)師），定期評定住院標準和治療合理性8、定期召開醫(yī)保、醫(yī)院、保險公司的聯(lián)席會議，總結和反饋問題，合議下一步措施13成效一、整體成效住院人次減少47人次，下降比例：9.4％總賠付費用減少113萬，下降比例：11.8％人均次費用減少51元，下降比例：0.2％人均次賠付費用減少516元，下降27％項目分類年份住院人次醫(yī)療總費用賠付費用人均次費用次賠付費用基本醫(yī)療保險2006年158729906485169890496624144032007年190261168213598307340361404366分析比較31541775650813182907-101-37救助醫(yī)療保險2006年49910566821951634921176190712007年452954844383866792112518555分析比較-47-1018379-1129670-51-516基本醫(yī)療保險人均次費用與人均次賠付費用均下降：分別為：101元、37元。救助醫(yī)療保險各項指標變化基本醫(yī)療保險各項指標變化14二、醫(yī)院的成效醫(yī)院年份住院人次總金額自費費用自費占比大病支付人均次賠付安徽省腫瘤醫(yī)院200617453747.97583.681.67%332987.5119588200728576424.127568.734.78%386353.213798濟民腫瘤醫(yī)院2006341145736242162.11%911663.9326814200743115304032846.342.85%813182.8418911安徽省腫瘤醫(yī)院人均次賠付費用下降了5790元，下降29.6％；濟民腫瘤醫(yī)院人均次賠付下降了7903元，下降29.5％安徽省腫瘤醫(yī)院自費費用占比提高了3.08個點，提高184％，濟民腫瘤醫(yī)院自費費用占比提高了0.74個點，提高35％成效15三、對個案的管理成效基本信息：姓名：王某，性別：男，年齡：35歲，單位：一老國有企業(yè)員工，月收入：2000元左右，主要診斷：腦膠質瘤術后、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛。特殊信息：該員工已離異，與一個6歲兒子共同生活，單位考慮到其家庭的特殊性，給予他一個優(yōu)惠政策，住院期間只要早上或下午去報個到就可拿全額工資。存在隱患：掛床住院，治療嚴重不規(guī)范，延遲出院年份住院次數(shù)總費用救助費用自費費用2006161992298916721085200716972074944564

成效：住院次數(shù)未變，但總費用減少了102022元，救助費用減少了84222元。主要是通過醫(yī)保中心領導與其溝通，對他進行醫(yī)保政策的教育，并全程監(jiān)控他每次住院，使其每次治療盡量規(guī)范化、合理化2006年與2007年住院情況成效16補充醫(yī)療的調查（某高校為例）17業(yè)務特點：小病大治、治療不規(guī)范冒名頂替離退休人員外地就醫(yī)，管理失控投保單位還存在二次報銷，借款治療案件醫(yī)療費用報銷體制不健全事業(yè)單位、退休人員占比高，包括離休人員醫(yī)療費用原先的政策是實報實銷，現(xiàn)有政策仍然存在二次報銷，醫(yī)療費用個人承擔比例低目前未參加基本醫(yī)療保險，承保方案是學平險住院醫(yī)療條款考勤制度不完善存在的問題18建立100％報案制度，以慰問代替探視制度醫(yī)療報銷采取月度公示，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用案件由分公司資深理賠人員審核、剔除不合理醫(yī)療費用尋求兄弟公司的調查支持虛假案件及時反饋給投保人，由投保人進行公示職工先到校醫(yī)院報案，方可從財務借款采取的措施：19年度險種人數(shù)保費（萬元）賠款（萬元）賠付率出險人數(shù)出險人次人均費用次均費用20052303683163179110%2163158325570820062303787227280123%2483351129983652007230377126020578%23134088776031

安徽師大在我司投保三年，投保人數(shù)沒有明顯變化；出險率三年依次為：5.86％、6.55%、6.13％，人均賠款三年依次為：8325.5元、11299元、8876.8元，06年人均賠款較05年上升35.7％，07年較06年下降22％，較05年略升6％。三年次均賠款5709元、8364.6元、6031元，06年較05年上升2655.6元（46.5％），07年較06年下降2333.6元（-28％），較05年次均賠款上升322元（5.3％）06年賠付率較05年上升13.74％，達123.46％，07年賠付率控制在80％之內，賠付狀況較05和06有顯著改善。成效：20安徽2007年的調查數(shù)據(jù)機構調查件數(shù)陽性件陽性率拒賠金額合肥公司44713329.75%499168蕪湖33927.27%9938蚌埠421126.19%212838淮南25728%5964馬鞍山30930%35229淮北17211.76%4298銅陵9333.33%378安慶2214.50%10349黃山711115.49%178214阜陽1092825.69%122737宿州1103632.73%102673滁洲431023.26%60428六安551629.09%69908巢湖9222.22%5000宣城42511.90%213856安徽1,06428326.60%153097921機構調查件數(shù)陽性件陽性率拒賠金額合肥公司1113228.83%160,563.44蕪湖20420%7,691.09蚌埠11218.18%70,000.00淮南5120%

馬鞍山8112.50%

淮北2

銅陵5

安慶10220%7,169.26黃山29310.34%18,505.28阜陽23521.74%82,864.53宿州211047.62%