第五章-科室護理-工作規(guī)章制度及要求規(guī)范標準化

科室護理工作制度及規(guī)

附1:護士站管理制度

一、護士站要保持安靜，禁止大聲喧嘩。

二、物品放置要整齊、規(guī)、有序。

三、不在護士站談論與工作無關(guān)話題，非本院工作人員未經(jīng)

允許勿進入護士站，禁止翻閱病歷。

四、對患者和來訪人員咨詢時，做到首問負責，熱情大方，

接時要使用文明用語，除特殊情況外，不打私人。

五、接到患者呼叫信號，應及時趕到患者旁并予處理。

附2:治療室工作制度

一、布局合理，保持室清潔，加強通風，每周徹底清掃。

二、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室應著工作衣帽，治療期

間規(guī)佩戴口罩。非工作人員和非工作需要時勿隨意進入治療室。非治

療室物品請勿帶入。

三、嚴格執(zhí)行藥品查對制度，確保無變質(zhì)、過期等。

四、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚，按照藥物管理規(guī)

嚴格交接班。

五、無菌物品按時間順序擺放并注明開啟使用時間，過期重新滅

菌或更換。

六、保持冰箱清潔，定時除霜，嚴禁放置與治療無關(guān)的私人物品。

七、治療車上物品應擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

治療車上應備快速洗手消毒液。

附3:換藥室工作制度

一、室布局合理，保持清潔，做到及時清理。

二、醫(yī)護人員進入換藥室必須穿工作服，戴工作帽及口罩，

嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

三、無菌物品必須"一人一用一滅菌"。

四、無菌包物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。

五、無菌物品須注明滅菌日期，按滅菌日期依次放入專柜,

確保在有效期使用。

六、換藥時按清潔、感染、特殊感染傷口依次進行；進入病

室的換藥車應配有快速手消毒劑。特殊感染患者應嚴格執(zhí)行隔離制

度，使用后物品按院感要求分類包裝送消毒供應中心清洗滅菌。

七、污物處理按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行分類收集處置。

附4:搶救室管理制度

一、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。

二、搶救藥械做到"五定一及時"：定數(shù)量品種、定點放置、

定人保管、定期消毒滅菌、及時核對：一及時：及時檢查維修與補充,

標識醒目，不準任意挪用或外借。

三、搶救儀器、設(shè)備使用后應及時清潔、消毒、清點、補充、

檢測，物歸原處備用。

四、搶救儀器、設(shè)備如有損壞，應執(zhí)行首次發(fā)現(xiàn)負責制，及

時維修：對暫不能送修需掛故障標識:器械設(shè)備維修期間應有備用急

救儀器設(shè)備，并在維修本上記錄，做好交接。

五、急救藥品器械做到班班檢查、交接，責任人及護士長每

周檢查一次，保證儀器性能良好，處于備用狀態(tài)，確保藥品及無菌物

品在有效期，并做好記錄。

六、搶救時，醫(yī)護人員要按崗定位，執(zhí)行各種疾病搶救程序。

七、搶救結(jié)束后及時進行清潔。消毒工作。每周必須徹底清

潔、消毒一次。

八、搶救室禁止吸煙，氧氣筒應定位放置，存放要牢穩(wěn)，

做好"四防'’：防火、防震、防油、防高熱。

九、定期檢查藥品器械完好率，對存在問題有分析、反饋

及改進措施。并跟蹤改進后成效。

臨床護理工作制度

一、一般患者每日14:00測體溫、脈搏1次。新入院患者

每天測量體溫、脈搏2次(06:—14:00)，連續(xù)3天；體溫在39

者(口腔溫度)以上者，每4小時測量1次;體溫在38—38.9者每日

測量4次;體溫在37.5—37.9者,每日測量3次(06:00—14:00

—18:00)至正常。術(shù)后患者每日測量體溫3次，連續(xù)3天。其余按

護理常規(guī)執(zhí)行。

二、新入院患者及術(shù)日晨測血壓一次(七歲以下小兒酌情免測

血壓I

三、每天評估大便1次，按常規(guī)和醫(yī)囑記錄。

四、新患者入院時即測體重、身高1次，住院期間根據(jù)病情按

醫(yī)囑執(zhí)行。

五、患者新入院后，根據(jù)病情決定護理分級，并作出標記。

六、其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

醫(yī)囑查對制度

一、護士站接收醫(yī)囑后，經(jīng)主班護士查對確認后方可執(zhí)行。

二、處理醫(yī)囑后，主班護士打印治療卡并寫在相應的護理執(zhí)行

本上，與第二者核對無誤后方可執(zhí)行，簽全名。

三、有疑問的醫(yī)囑，詢問清楚后方可執(zhí)行。

四、醫(yī)囑須班班查對，由2人以上進行并簽名。交班者下班前

應審核醫(yī)囑，接班者再次審核有無未處理的醫(yī)囑。按照【病歷書寫規(guī)】

第二版的要求執(zhí)行醫(yī)囑后及時記錄。

五、每周總核對醫(yī)囑一次，護士長參加，核對后登記，參與者

均須簽全名。

服藥、注射、輸液查對制度

一、服藥、注射、輸液時嚴格執(zhí)行三查八對

三查：操作前查，操作中查，操作后查。

八對：對床號、、年齡、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

二、備藥前檢查藥品的質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，瓶身有無裂縫,

注意有效期及批號，如有不符合要求或標簽不清不得使用。

三、擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤方可執(zhí)行。

四、抑制過敏的藥物，使用前應詢問有無過敏史，使用特殊時

反復核對。

五、同時使用多種藥物時注意配伍禁忌。

六、發(fā)藥或注冊時，如患者提出疑問應及時與醫(yī)囑核對，核實

正確并解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。

輸血查對制度

一、抽交叉配血查對

1.抽血前雙人核對醫(yī)囑，認真核對輸血申請單、配血條

形碼上的床號、、住院號。

2.抽血時持貝故子配血條形碼的試管，到床邊再次核對患

者床號、、住院號，核對無誤后抽血。

3.抽血后再次確認患者床號、、住院號，專人送至輸血科

進行交叉配血。

4.嚴禁同時采集兩個患者的血標本。

二、輸血查對

1.輸血前：雙人核對交叉配血報告單和血袋上各項容：

受血者床號、、住院號、血型（包括Rh因子X血液成分、用血量、

血袋號、交叉配血試驗結(jié)果及有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好，正

確無誤后雙簽名。

2.輸血時：雙人攜帶交叉配血報告單和血袋共同到床旁

交叉核對受血者床號、、住院號、血型（包括Rh因子X血液成分、

用血量、血袋號、交叉配血試驗結(jié)果及有效期、質(zhì)量、輸血裝置，正

確無誤后方可輸入。完成輸血操作后，再次核對確認無誤后雙簽名。

3.輸血中：嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生

處理。

4.輸血完畢：血袋24小時送輸血科保存。

操作前查對制度

一、進行各項治療、護理前，查對病員的、性別、年齡、

床號等信息。

二、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查八對"：擺藥后查；服藥注

射處置前查；服藥注射處置后查。對床號、、年齡、藥名、劑量、濃

度、時間、方法。

三、使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽失效期和批號，如不

符合要求，不得使用。

四、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用特殊藥物時要經(jīng)

過反復核對清爭脈給藥要注意瓶口有無松動裂縫、袋裝液體有無漏液；

給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

五、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入。

醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、準確及時執(zhí)行醫(yī)囑。

二、對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。

三、手術(shù)或分娩后停止執(zhí)行手術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑。

四、除搶救或手術(shù)過程中不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)

囑時，護士須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認后方可執(zhí)行。

五、執(zhí)行醫(yī)囑后在相應的醫(yī)療文件上記錄執(zhí)行時間并簽全

名。

口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、只有在緊急搶救或手術(shù)的特殊情況下方可使用口頭醫(yī)

囑。

二、醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，必須清晰讀出藥物名稱、劑量、

用藥途徑，護士應清晰復述，經(jīng)醫(yī)師確認后執(zhí)行。

三、執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須遵守三查八對，并保留液體瓶、安

甑以便核對口頭醫(yī)囑時使用。

四、搶救或手術(shù)結(jié)束后應即據(jù)實補寫口頭醫(yī)囑并簽字。

五、特殊藥物不得執(zhí)行口頭或醫(yī)囑。

附1:護理交接班規(guī)

一、交接班分類

1.時間：早交接班、中班或A/P班交接班、晚夜班交接

班。

2.交接班形式：口頭交接班、書面交接班、床邊交接班。

二、參加人員

1.早交接班：Q）大交班：全體醫(yī)護人員；（2）小交班：全

體護士、進修/實習護士。

2.床邊交接班：護士長、交班護士、接班護士、進修/實

習護士。

三、交班地點

1.護士站或辦公室。

2.床邊。

四、交接班容

1.患者概況：當日住院患者總數(shù)，出院（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院X

入院（轉(zhuǎn)入I手術(shù)（分娩X病危、病重、死亡人數(shù)。

2.重點病情：

Q）新患者的床號、、入院時間、診斷、陽性癥狀體征。

（2）手術(shù)后患者回病房時間、生命體征、觀察及治療、護

理重點；分娩患者的分娩方式；當日準備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉

方式、術(shù)前準備情況等。

（3）危重癥患者的生命體征、病情變化，與護理相關(guān)的異

常指標、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況。

（4）死亡患者的搶救經(jīng)過、死亡時間。

3.特殊檢查、治療：交清已完成特殊檢查、治療后患者

的病情；當日準備進行特殊檢查、治療患者的、檢查或治療名稱及準

備情況。

4.護理要點：針對患者的主要問題，交清觀察重點及實

施治療、護理的效果。

備注：

1.早交班結(jié)束時護士長應對交接班容、工作情況進行綜

合評價，提出當日護理工作重點及注意事項。

2.醫(yī)護共同早交班時間原則上不超過20分鐘。如需傳

達會議或小講課，08:30前完成。

附2:晨交接班規(guī)

一、護士長、科室負責人主持交班。

二、全體精神飽滿，儀容儀表規(guī)（淡妝、頭發(fā)整齊、衣帽

鞋清潔）o

三、站立位置：交班前3-5分鐘按規(guī)定要求站立，交班護

士、醫(yī)生并排站立，對面是護士長、科主任，護士長一邊是護士，科

主任一邊是醫(yī)生。

四、交班要求：重點突出，簡明扼要。

交班容：住院患者總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、

手術(shù)、死亡人數(shù)以及新人院患者、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后、

病情變化、思想情緒波動等患者的病情、治療、護理、心理等情況，

以及特殊的治療、護理、檢查及處置。

五、護士長及時補充和點評。

附3:床邊交接班規(guī)

一、交接班容：

1.交班對象：新、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、搶救、危重、特

殊疾病、病情變化、預警、大手術(shù)前后、特殊檢查處置的患者。

2.交班容：病情、體位、管道、皮膚、疼痛、睡眠、飲

食、醫(yī)囑執(zhí)行、需下一班執(zhí)行的事項及護理要點。

二、交接班規(guī)

1.交班護士：位于患者左側(cè)，協(xié)助接班護士護理查體、

護理評估，必要的口頭補充。

2.接班護士:交班時位于患者右側(cè)，查看患者的病情是

否與交班相符，治療、基礎(chǔ)護理、專科護理的落實情況，進行針對性

的護理體檢，給予相應的健康指導。

3.護士長:交接班時位于患者右側(cè)，做相關(guān)指導。

4.其他護士::進修/實習護士緊跟帶教老師，協(xié)助交接

班，傳遞物品等。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和

（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。分級護理分為四個級

別：特級護理、一級護理、二級護理和二三級護理。

分級方法：按中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T431-2013

為指導制定

一、患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。

二、根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分；確定自理能力的等級（見

表

三、依據(jù)病情等級和（或）自理，確定患者護理分級。

四、臨床醫(yī)護人員應：根據(jù)患者的病情和自理能力的變化

動態(tài)調(diào)整患者護理分級。

特級護理

分級依據(jù)

1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

2.病情危重.隨時可能發(fā)生：病情變化需要進行監(jiān)護、

搶救的患者：

3.各種復雜或大手術(shù)后.產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

護理要點

1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施：

3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量：

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口

腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施：

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實施床旁交接班。

項目項目涵備注

1.整理床單位

（-）晨間護理2.面部清洗和梳頭1次/日

3.口腔護理

1.整理床單位

2.面部清潔

（二）晚間護理3.口腔護理1次/日

4.會陰護理

5.足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)

助進食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1匆2小時

（四）臥位護理2.協(xié)助床上移動必需時

3.壓瘡預防及護理

1.失禁護理需要時

（五）排泄護理2.床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2次/日

（六）床頭溫水擦浴1匆2-3日

1.協(xié)助更衣需要時

（七）其他護理2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護理需要時

(A)患者安全管理

一級護理

分級依據(jù)

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

4.自理能力重度依賴的患者。

護理要點

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施：

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口

腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施：

5.提供護理相關(guān)的健康指導。

A.患者生活部分自理

項目項目涵備注

1.整理床單位

(-)晨間護理1次/日

2.協(xié)助面部清洗和梳頭

1.協(xié)助面部清潔

(二)晚間護理1次/日

2.協(xié)助會陰護理

3.協(xié)助足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助

進食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1奶小時

（四）臥位護理2.協(xié)助床上移動必需時

3.壓瘡預防及護理

1.失禁護理需要時

（五）排泄護理2.協(xié)助床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2次/日

（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日

1.協(xié)助更衣

（七）其他護理2.協(xié)助洗頭需要時

3.協(xié)助指/趾甲護理

（八）患者安全管理

B.患者生活完全自理

項目項目涵備注

（-）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

二級護理

分級依據(jù)

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能

力輕度依賴的患者;

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復期.且自理能力中度依賴的患者。

護理要點

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5.提供護理相關(guān)的健康指導。

A.患者生活部分自理

項目項目涵備注

1.整理床單位

（）晨間護理1次/日

2.協(xié)助面部清洗和梳頭

1.協(xié)助面部清潔

（二）晚間護理2.協(xié)助會陰護理1次/日

3.協(xié)助足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助

進食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時

（四）臥位護理2.協(xié)助床上移動必需時

3.壓瘡預防及護理

1.失禁護理需要時

（五）排泄護理

2.協(xié)助床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2次/日

（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日

1.協(xié)助更衣

（七）其他護理2.協(xié)助洗頭需要時

3.協(xié)助指/趾甲護理

（八）患者安全管理

B.患者生活完全自理

項目項目涵備注

（-）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

三級護理分級依據(jù)

病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴

的患者。

護理要點

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.提供護理相關(guān)的健康指導。

項目項目涵備注

（-）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

自理能力等級等級劃分標準需要照顧程度

重度依賴總分“0全部需要他人照護

中度依賴總分41-60大部分需他人照護

輕度依賴總分61-99少部分需他人照護

衣賴項目需部分幫助夫鬻施勰劇書門完全依賴

1進食1050——

2洗澡50————

3修飾50————

4穿衣1050——

5控制大便1050——

6控制小便1050——

7如廁1050——

8床椅轉(zhuǎn)移151050

9平地行走151050

10上下樓梯1050——

Berthel指數(shù)總分：分

注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應的得分上畫

表1自理能力分級

Barthel指數(shù)評定細則

進食

用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）

取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。

10分：可獨立進食。

5分：需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。

洗澡

5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。

0分：在洗澡過程中需他人幫助。

修飾

包括洗臉，刷牙、梳頭、刮臉等。

5分：可自己獨立完成。

0分：需他人幫助。

穿衣

包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶

等。

10分：可獨立完成。

5分：需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。

控制大便

10分：可控制大便。

5分：偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控。

控制小便

10分：可控制小便。

5分：偶爾失控,或需要他人提示。

0分：完全失控，或留置導尿管。

如廁

包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。

10分：可獨立完成。

5分：需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。

床椅轉(zhuǎn)移

15分：可獨立完成。

10分：需部分幫助。

5分：需極大幫助。

0分：完全依賴他人。

平地行走

15分：可獨立在平地上行走45m。

10分：需部分幫助。

5分：需極大幫助。

0分：完全依賴他人。

上下樓梯

10分：可獨立上下樓梯。

5分：需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴他。

護理文件書寫規(guī)

一、總則

1,符合省《病歷書寫規(guī)》第一章"病歷書寫的基本規(guī)則

和要求"。

2.每項記錄字、行之問不得留有空格。

3.因搶救危急患者未能及時記錄的，應在搶救結(jié)束6小

時據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。

4.實習護士、試用護士、進修護士書寫的護理記錄，應

經(jīng)注冊護士審閱、修改并簽名，注明修改日期。

5.書寫容應與其他病歷資料相一致，避免矛盾。

6.書寫容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)。

7.使用電子病歷應按電子病歷規(guī)要求。

二、體溫單

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，容包括

患者、年齡、性別、科別、床號、住院號（或病案號I日期、住院

天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、

體重、身高、頁碼等。其書寫要求如下：

1.使用藍黑墨水、碳素墨水填寫眉欄各項，包括:、年齡、

性別、科別、床號、住院號，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字表述。

2.住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫"年一月

一日"（如：2010-01-01）o每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需

填寫"月一日"（如03-01）,其余只填寫日期。

3.使用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫"住院天數(shù)"，自人院

當日起為T,連續(xù)寫至出院；用紅筆填寫"手術(shù)（分娩）后天數(shù)"

時，以手術(shù)（分娩〉次日為第1天，依次填寫至14天為止。若在14

天進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天

數(shù)作為分子填寫。例："3〃"，分母7代表第~次手術(shù)后7天，分子

3代表第二次手術(shù)后3天。

4.患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，

用紅色筆縱向在40~42P之間棚應時問格填寫：按24小時制，用

中文書寫，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由接收科室填寫，如"轉(zhuǎn)入二十時

三十分"；死亡時間應當以"死亡x時x分"的方式表述。

5.一般患者每天14:00測體溫、脈搏1次。新人院患

者每天測量體溫、脈搏2次（6:00~14:00）,連續(xù)3天；體溫在

39℃（口腔溫度）以上者,每4小時測量1次;體溫在38.9~38℃

者，每日測量4次;體溫在37.9~37.5℃＜，每日測量3次(6:00~

14:00-18:00)至正常。

6.體溫曲線的繪制

①體溫符號：口腔溫度以藍點表示,腋下溫度以藍叉表

示,直腸溫度以藍圈表示，耳溫以藍色空心三角形表示。

②體溫單每小格為0.2℃,測量的度數(shù)用藍色筆繪制于

體溫單35~42二之間，相鄰體溫用藍線相連。

③物理降溫或藥物降溫半小時后測得的體溫，畫在降溫

前溫度的同一縱格，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下

一次測得的體溫應與降溫前體溫相連。

④當脈搏與體溫重疊在一點，如系口腔體溫，先畫藍點表

示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏；如系直腸體溫，先畫藍圈表示

體溫，其畫紅點表示脈搏；如系腋下體溫，先畫藍叉表示體溫，再將

紅圈畫于其外表示脈搏。

⑤患者體溫突然上升或下降應予復試，復試符合，在原體

溫上方用藍黑或碳素墨水以一小寫英文字母"v"(verified)表示核

實。

⑥如體溫低于35℃,將"不升"二字寫在35T線以下。

⑦若患者因拒測、外出進行診療活動等原因未能測量體溫

的，在體溫單34~35。(：之間用藍筆縱寫"拒測"、"外出"等，前后

兩次體溫斷開不相連。

7.脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點表示；心率以紅圈

表示：每小格4次/分，相鄰兩次脈搏或心率均用紅線相連；若需記

錄脈搏短細圖表，則于心率和脈搏之間以紅筆斜線涂滿"吏用心臟

起搏器的患者心率應以"H"表示，相鄰兩次心率用紅線相連。如脈

搏或心率大于180次/分，在180次/分處畫紅點或紅圈，并向上

畫"V,長度不超過一小格，如起搏心率和體溫重疊，在體溫上方寫

"H"。

8.呼吸曲線的繪制

①呼吸以藍點表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。如呼吸與

脈搏相遇，先畫呼吸符號，再用紅筆在其外畫紅圈。

②使用呼吸機的患者，呼吸以?表示，相鄰兩次用藍線相連。

③呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行。

9.特殊欄目填寫，包括血壓、入量、出量、大便、體重

等需觀察和記錄的容。

①血壓：新入院患者應測量血壓并記錄在血壓欄，如為

下肢血壓應當標注。

②入量：24小時總攝入液量填人體溫單"入量'’欄。

③出量：24小時總出量填人體溫單"出量"欄。如為導

尿尿量，用(ml/c)表示。

④大便次數(shù)：每24小時填寫一次，記錄前一天14:00

至當天14:00時的大便次數(shù)。如無大便，以"0"表示；灌腸后大便以

"E"表示，如灌腸一次后的大便次數(shù)，應于次數(shù)下加短橫線寫"E",

如"E"表示灌腸1次后無大便，3/2E表示灌腸2次后大便3次；如

因手術(shù)需要，對已經(jīng)解過大便的患者仍需灌腸者，則以1又3/2E表

示，即灌腸前已大便1次，經(jīng)2次灌腸后又解大便3次；"X"表

示大便失禁，表示人工肛門。

⑤體重：患者人院時應測體重一次，住院期間根據(jù)病情

需要，按醫(yī)囑測量記錄，以kg計數(shù)填入。暫不能被測者在體重欄注

明"臥床"。

⑥身高：新入院患者當日應當測量身高并記錄，以cm計

入。

⑦皮試：根據(jù)需要將所做皮試結(jié)果記錄在相應欄，用紅

筆填寫“陽性"、藍黑墨水筆填寫"陰性"。

⑧其他：根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項目，如特別用藥、腹圍、

藥物過敏試驗等。

三、醫(yī)囑單

三、醫(yī)囑單

醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)

學指令。醫(yī)囑下達后，護士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行并記錄。醫(yī)囑單分長

期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。

1.醫(yī)囑容及起始、停止時間應當由醫(yī)師填寫。

2.醫(yī)囑容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個容，并

注明下達時間，具體到分鐘。

3.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患

者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當

即時據(jù)實補記醫(yī)囑。

4.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅筆在醫(yī)囑第

二字上重疊書寫“取消"字樣并簽名。如取消一組輸液的醫(yī)囑，醫(yī)師

應在第一行寫"取消"，最后一行簽名。

5.長期醫(yī)囑單包括患者、科別、病區(qū)、床號、住院號或

病案號、頁碼、開始日期和時間、醫(yī)囑容、停止日期和時間、醫(yī)師簽

名、護士簽名等。臨時醫(yī)囑單容包括醫(yī)囑時間、醫(yī)囑容、醫(yī)師簽名、

執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。

6.醫(yī)囑容的順序為：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?

隔離種類，飲食，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。

7.醫(yī)囑書寫要求

①醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格；一行不夠另起

一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于

第二行。同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最后一

行寫明時間，余項不用填寫。

②同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，目時間相同，簽名者只需第

一行及最后一行采用封頭、封尾簽名；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須

簽名并注明執(zhí)行時間。

③長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止

時間后醫(yī)囑即失效。長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注

射單、飲食單等），轉(zhuǎn)抄護士必須在醫(yī)囑單上簽名。

④臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以。指定

執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應嚴格在指定時間執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)

囑）：僅在12小時有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項醫(yī)囑執(zhí)行后均

應及時注明執(zhí)行時間并簽名。

⑤長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小時以

上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方失效。每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑作記

錄。

⑥停止醫(yī)囑處理：注明停止日期、時間，并有醫(yī)師、

護士簽名。

⑦手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)

囑下面用紅筆畫線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑墨水

或碳素墨永筆標明"轉(zhuǎn)科醫(yī)囑"、"手術(shù)后醫(yī)囑"、"整理醫(yī)囑"

（紅線上、下均不得空行），在日期時間欄寫明當天日期時間。

⑧如有空格應用藍黑墨水或碳素墨水筆從左上到右

下頂格畫一斜線。

⑨長期醫(yī)囑單超過3可重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑應抄錄有

效的長期醫(yī)囊及原始醫(yī)囑的起始日期和時間：

四、護理記錄單

1.護理記錄單是注冊護士用于記錄患者病情變化、護理

措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護等需要記錄的客觀容。用

藍黑墨水或碳素墨水筆填寫。

2.護理記錄單一般包括患者科別、、年齡、性別、床

號、住院號（或病案號1入院日期、診斷、記錄日期和時間；以及

患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、病情與措施、護士簽

名、頁碼等項目。記錄時間應具體到分鐘。

3.記錄頻次：患者病情變化隨時記錄。病情危、重

患者每班至少記錄一次。

4.護理記錄單可根據(jù)專科特點設(shè)計表格式?？谱o理

記錄單，力求客觀、實用、簡化，并根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門要求備案。

5.出入量記錄

①入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的

各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。

②出量項目包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。

③記錄方法：當日上午7:00至次日上午7:00為24

小時。24小時出入總量由護士在7:00用藍黑墨水或碳素墨水筆結(jié)

算，填人所畫兩道藍黑線之間，未滿24小時總結(jié)用藍黑墨水或碳素

墨水筆寫明具體時數(shù)，如"16小時出入量總結(jié)”.

6.護理記錄單使用圍：

①病危、病重患者。

②有病情變化的。

③急診患者。

④生命體征不平穩(wěn)，采取治療或護理措施、用藥后

出現(xiàn)不良反應、情緒異常、有自殺傾向、主訴疼痛、胸悶、氣急，患

者發(fā)生嘔血、嘔吐、便血、便秘、腹瀉等采取治療或護理措施。

⑤其他：病情隨時有變化可能會造成患者生命危險

或?qū)е箩t(yī)療糾紛的未包括圍。

⑥有醫(yī)囑：如：多功能心電監(jiān)護、記24小時出入

量等。

⑦入院、有創(chuàng)檢查治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院（住院

患者都要求啟用護理記錄單X

7.護理記錄單記錄要求：

①以表格式記錄為主，文字記錄為輔，兩者不必重

復。

②正確使用護理評估工具，首次評估有問題，護理記

錄中需體現(xiàn)。

③描寫要量化,有客觀數(shù)據(jù)，如疼痛分級（統(tǒng)一使用

NRS評分I腹痛、便血與嘔血患者須有血壓、脈搏記錄。

④特殊用藥、治療記錄與病情變化相符，如血管活

性藥物、低鉀患者補氯化鉀、輸血、PICC置管等，藥物記錄要有濃

度和劑量的描述。

⑤護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理常規(guī)書寫，重點

記錄充分體現(xiàn)?？萍膊〉挠^察要點與護理措施,尤其對?？萍膊∥Ｏ?/p>

與并發(fā)癥的觀察

⑥記錄發(fā)現(xiàn)病情變化征象及干預的動態(tài)過程，采取措

施后要有評價及疊加措施。

⑦生命體征按實際測量時問記錄。

⑧病歷書寫數(shù)字1-10用阿拉伯數(shù)字表示。

⑨各?？瓶山Y(jié)合本科特點，制定護理記錄單使用圍、

記錄要求并至護理部備案。

八、手術(shù)清點記錄單

1.手術(shù)清點記錄單容包括患者科別、、性別、年齡、

住院號（或病案號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用器

械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。

2.填寫手術(shù)器械、敷料等數(shù)量時必須用數(shù)字，不得

用其他符號代替。

3.各種手術(shù)包滅菌指示條、卡可貼在清點記錄單背

面，植入物條形碼貼在安全核查單后面。

4.手術(shù)清點記錄應當在手術(shù)結(jié)束后及時完成，有手

術(shù)器械護士和巡回護士簽名。

護理文件管理制度

一、護理文件由病區(qū)護士長總負責，辦公室護士具體

負責管理，各班次護理人員實行誰當班誰負責的管理原則。

二、患者住院期間的護理文件定點放置，各種表格按

《病歷書寫規(guī)》要求排列在病歷中，出院病歷（死亡）按序排列并填

寫《病歷容目錄表》，整理者簽名。

三、做好病歷保管，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、

銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、患者會診或轉(zhuǎn)院時只能攜帶會診單或病歷摘要；

轉(zhuǎn)科時應由病區(qū)指定專人送交病歷；因辦理案件需要查閱、復印病歷

者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。

五、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，值班人員立即向上級部門

報告,由質(zhì)量監(jiān)控部門或?qū)Ｂ毴藛T在患者或其他代理人在場的情況下

封存相關(guān)文件。

危重患者搶救工作制度

一、發(fā)現(xiàn)患者病情變化時，護理人員應立即實施必要

的救治，同時通知醫(yī)師，并配合搶救。

二、參加搶救的護理人員分工協(xié)作，迅速、正確執(zhí)行

搶救醫(yī)囑和操作規(guī)程。

三、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，確認無誤后方可執(zhí)

行；執(zhí)行后及時記錄執(zhí)行時間、藥品劑量、給藥方法；搶救結(jié)束后由

醫(yī)師及時補寫醫(yī)囑于醫(yī)囑單及病歷上;搶救時所用藥品的空藥瓶經(jīng)兩

人核對后方可棄去。

四、嚴密觀察病情變化，及時報告并準確記錄。

五、全面評估患者，根據(jù)患者存在的護理問題,落實

各項護理措施，并及時做好記錄。

六、嚴格執(zhí)行交接班制度，每班之間詳細交接病情、

搶救經(jīng)過、各種用藥及護理問題與措施。

七、各種搶救物品、藥品、器械用后及時清理、補充、

消毒，物歸原位，處于備用狀態(tài)。

搶救車與急救藥品管理制度

一、各臨床科室需備有搶救車，保證急救藥品、器材

齊備，性能完好。做到"五定"（定人保管、定點放置、定期消毒、

定品種數(shù)量、定期檢查維修）"四有"（有開口器、舌鉗；有壓

舌板、口咽通氣道；有手電筒、喉鏡；有簡易呼吸氣囊\"三無"

（無過期、無變質(zhì)、無失效\"二及時’（及時檢查、及時補

充X"一專"（專人管理）o搶救物品一般不外借，以保證應急

使用。

二、全院各護理單元備有規(guī)定數(shù)量的搶救藥品、物品，

按規(guī)定位放置，實施基數(shù)管理。備用藥品品種、數(shù)量經(jīng)藥劑科審核后

領(lǐng)取。

三、按序號擺放藥品，統(tǒng)一標識，車用品固定，包括搶

救藥品及其他的搶救物品，不得隨意減少。搶救結(jié)束后及時補充完整。

四、使用封條科室嚴格按規(guī)定每月2人進行清點總查

對，護士長必須參與，護士長未在，必須由N3級以上護士參與;未

用封條科室班班交接，每周清點總查對并確保搶救車上藥品、設(shè)備處

于完好備用狀態(tài)，并記錄，雙簽名。

五、搶救車上不得放置任何雜物，保持清潔整齊。

六、護士長全面負責科搶救藥品、物品管理。

七、護理人員熟練掌握搶救藥品、物品的使用方法。

附：搶救車管理規(guī)

一、認真執(zhí)行醫(yī)院搶救車及藥品管理制度

二、搶救車是存放搶救藥品、物品的專用車，車搶救

藥品、物品齊全，定位放置，定量儲存，性能良好，均在有效期，處

于備用狀態(tài)。

三、搶救車藥品和物品數(shù)量按基本要求及?？铺攸c配

備，設(shè)有《搶救車藥品、物品示意圖》和《搶救藥品目錄》，且與實

際藥品、物品相符。

四、統(tǒng)一擺放W頁序，統(tǒng)一標識，高危藥品標識醒目規(guī)。

對近失效期3個月的藥品在盒或袋左上方用紅三角形標識▲預警，在

藥品失效期前1個月更換，物品失效前一周打開搶救車，雙人核對更

換。

五、搶救車使用統(tǒng)一的紙質(zhì)封條，封條上注明日期、

時間、最近失效期藥（物）品名稱、失效時間、雙人核對并簽名（最

近失效期藥（物）品名稱、失效時間由紅色筆標注）o使用后及時補

充，必須經(jīng)雙人核對后再次封存。

六、每班查看封條的完好性及封條上容是否正確齊

全，記錄《搶救藥品/物品清點記錄本》，并簽名，每周及節(jié)假日前

總查對封條雙人簽名。封條一旦破損、脫落、不清晰，需雙人核對后

再封存并記錄《搶救藥品/物品清點記錄本》，雙入簽名。如不能及

時封存時，需班班交接并簽字記錄。

七、未實行封條管理的科室如急診、ICU、CCU等，需

班班交接，核對無誤后記錄《搶救藥品/物品清點記錄本》，簽名，

確保急救車物品、藥品處于備用狀態(tài)，每周總查對并雙人簽名。

八、護理人員熟練掌握搶救藥品、物品的使用方法,

搶救患者后所用的空安時須經(jīng)二人核對后方可棄去。

九、非搶救時不得隨意取用搶救車藥品、物品，急救

物品一般不外借以保證應急使用。

十、護士長全面負責科室搶救藥品、物品管理，負責考

核護理人員對搶救車管理規(guī)掌握及落實情況。

一般消毒隔離制度

一、護理人員上班時間應衣帽整齊、清潔、干燥。

二、護理人員接觸患者或?qū)嵤┳o理前后可使用快速手

消毒液或流水洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，嚴格遵守無

菌技術(shù)操作原則。

三、各類物品使用后根據(jù)不同性質(zhì)定期消毒、滅菌,

消毒液定期更換。

四、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，定期檢查無

菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品應嚴格分開放置并有明

顯的標記。

五、凡受到污染的可重復使用的物品，用后放入黃色

塑料袋收至消毒供應中心消毒，血跡、體液污染的器械先初步清洗再

放入黃色塑料袋收至消毒供應中心消毒，特殊污染物品在袋外注明

"特殊污染"字樣送消毒供應中心處理。

六、在感染管理科的指導下，做好醫(yī)院醫(yī)療用品的消

毒隔離工作。

七、對多重耐藥菌感染患者：

1.在腕帶上注明，床邊懸掛隔離標識，備快速免洗

手消毒劑。

2.接觸患者傷口、粘膜、體液、引流液、分泌物、

排泄物需戴手套，必要時穿隔離衣。離開患者床旁時，脫下防護用品,

并洗手或使用快速手消毒劑。

3.患者物品需專用，房間地面、物體表面、儀器每

日用專用清潔物品清潔后消毒，污染時及時消毒。

4.患者使用過的物品按醫(yī)療廢物規(guī)處置。

5.患者外出檢查或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時，應做好交接。

6.做好終末處理。

床邊隔離制度

一、床頭及護士站做好隔離標記，并做好交班。

二、保持病室空氣新鮮，床旁、房間外備手消毒液，

做好手消毒工作。

三、工作人員治療戴好口罩、帽子，嚴守消毒隔離制度。

四、患者專用體溫表、藥杯、便器，一次性注射器、輸

液器、餐具，使用后回收集中按醫(yī)療廢物規(guī)處理。

五、各項檢查、治療、護理最后做。

六、用過的醫(yī)療器械應用含氯消毒劑浸泡消毒，血壓計、

聽診器等用消毒液擦拭，血壓計袖帶若被血液或體液污染,應在清潔

的基礎(chǔ)上使用消毒劑浸泡，清洗干凈，晾干再用。

七、臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨

消毒后再洗滌。

附1:無菌技術(shù)操作原則

一、無菌操作環(huán)境應清潔、寬敞，操作前半小時須停

止掃地、更換床單等工作，避免人群流動，塵埃飛揚。

二、無菌操作前,工作人員要穿戴整潔，洗手，口罩

須蓋住口鼻。

三、無菌物品必須與非無菌物品分開放置且有明確標

志。無菌物品應存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標明物品名

稱、滅菌日期，按失效期先后順序擺放。過期或受潮應重新滅菌。

四、進行無菌技術(shù)操作時，應明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

操作者應與無菌區(qū)保持一定距禺i

五、取放無菌物品時，應面向無菌區(qū)；取用無菌物品

時應使用無菌持物鉗;手臂應保持在腰部或治療臺面以上，不可垮越

無菌區(qū)，手不可接觸無菌物。用物疑有或已被污染應予更換并重新滅

菌。

六、一套無菌物品只供一位患者使用，以防交叉感染。

附2:醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)

醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)，