兒科病情觀察

兒科病情觀察第一頁，共五十二頁。護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。第二頁，共五十二頁。兒科護士必須有高度的責(zé)任心、廣博扎實的理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗、敏銳的觀察能力，有目的的使用各種感覺器官，借助觀察儀器，對患兒的生理、心理、病癥、體征等進行全面細心的觀察、記錄、分析、判斷，可及時、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為診斷、治療和護理提供依據(jù)，為危重患兒的搶救贏得時間。第三頁，共五十二頁。一、觀察方法

二、觀察內(nèi)容

第四頁，共五十二頁。一、觀察方法---1通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患兒的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最根本的方法。第五頁，共五十二頁。一、觀察方法--2

通過醫(yī)療儀器設(shè)備、輔助工具觀察如心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監(jiān)測指標(biāo)，提高觀察的效果。

第六頁，共五十二頁。一、觀察方法---3通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報告等觀察可獲取有關(guān)病情變化的信息。第七頁，共五十二頁。一、觀察方法---4通過與患兒及其家屬溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等。

第八頁，共五十二頁。二、觀察內(nèi)容生命體征意識狀態(tài)瞳孔一般情況治療后反響的觀察心理反響第九頁，共五十二頁?！惨弧成w征生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。第十頁，共五十二頁。體溫體溫，應(yīng)觀察溫度上下、熱型及其伴隨病癥。假設(shè)體溫低于35℃或突然升高達39℃以上提示病情嚴重。第十一頁，共五十二頁。脈搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。如成人脈搏少于60次/min或多于140次/min〔兒童見表1〕出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。第十二頁，共五十二頁。表1各年齡階段小兒呼吸和脈搏〔次/min)年齡呼吸脈搏新生兒40～45120～1401歲以下30～40110～1302～3歲25～30100～1204～7歲20～2580～1008～14歲18～2070～90第十三頁，共五十二頁。呼吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min〔兒童見表1〕都是病情嚴重的征象。第十四頁，共五十二頁。血壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。假設(shè)舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)〔兒童見表2，收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為高血壓，低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為低血壓?！骋韵禄蜓獕簳r高時低，均為異常的表現(xiàn)。第十五頁，共五十二頁。表2小兒血壓正常值〔mmHg)年齡收縮壓舒張壓新生兒60～70收縮壓×2/31歲70～80收縮壓×2/32歲年齡×2+80收縮壓×2/3第十六頁，共五十二頁?！捕骋庾R狀態(tài)意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反響敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準(zhǔn)確。第十七頁，共五十二頁。意識障礙：凡影響大腦活動的疾病均會引起不同程度的意識改變。意識障礙的程度可分為：1.嗜睡2.意識模糊3.昏睡4.昏迷第十八頁，共五十二頁。1.嗜睡是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確答復(fù)以下的問題，但反響遲鈍，停止刺激后很快入睡。第十九頁，共五十二頁。2.意識模糊意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情冷淡，對時間、地點、人物的定向力完全或局部障礙。第二十頁，共五十二頁。3.昏睡接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。第二十一頁，共五十二頁。4.昏迷是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：〔1〕淺昏迷〔2〕深昏迷第二十二頁，共五十二頁。深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)第二十三頁，共五十二頁?！踩惩淄鬃兓窃S多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反響與對稱性。第二十四頁，共五十二頁。正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反響靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm~4mm。第二十五頁，共五十二頁。異常瞳孔的變化雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對光反響消失第二十六頁，共五十二頁。雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大顱內(nèi)壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

第二十七頁，共五十二頁。雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機磷農(nóng)藥中毒、常見于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。

第二十八頁，共五十二頁。兩側(cè)瞳孔大小不等兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期

第二十九頁，共五十二頁。瞳孔對光反響消失瞳孔對光反響消失常見于危重或深昏迷患者第三十頁，共五十二頁?！菜摹骋话闱闆r表情與面容皮膚與粘膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)嘔吐物與排泄物

第三十一頁，共五十二頁。1．表情與面容疾病可使人的面容與表情發(fā)生變化。如面頰潮紅、面色蒼白、表情冷淡、雙目無神等。

第三十二頁，共五十二頁。急性病容：如面頰潮紅、口唇枯燥、呼吸粗大、皮膚發(fā)熱等征象。見于瘧疾、大葉性肺炎等。第三十三頁，共五十二頁。慢性病容：精神萎糜、目光暗淡、面容憔悴、臉色蒼白或灰暗、雙眼無神、消瘦無力等。見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的患兒。第三十四頁，共五十二頁。病危面容：面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，雙目無神，眼眶凹陷見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的患兒。

第三十五頁，共五十二頁。2．皮膚與粘膜應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、完整性，有無出血、皮疹、水腫、黃疸和紫紺等情況。第三十六頁，共五十二頁。3．姿勢與體位疾病可影響患兒的姿勢體位。如急性腹痛時，患兒雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患兒因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等。第三十七頁，共五十二頁。4．飲食與營養(yǎng)飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患兒飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患兒的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患兒分解代謝增強，機體消耗大，應(yīng)觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。第三十八頁，共五十二頁。5．嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患兒嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨病癥等。觀察排泄物〔糞、尿、汗液、痰液等〕的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。第三十九頁，共五十二頁。性狀：

一般嘔吐物為消化液和食物,幽門梗阻者嘔吐物常為宿食,高位腸梗阻嘔吐物常伴有膽汁,霍亂病患兒嘔吐物為米泔水樣。方式：一般性嘔吐發(fā)生時間有規(guī)律性，伴隨惡心，吐后胃內(nèi)舒適。

顱內(nèi)壓增高時嘔吐呈噴射狀。第四十頁，共五十二頁。顏色：急性大出血嘔吐物呈鮮紅色；陳舊性大出血呈咖啡色；膽汁反流呈黃綠色。味：一般情況下嘔吐物呈酸味；滯留胃內(nèi)時間較長呈腐臭味；含有大量膽汁呈苦味；低位性腸梗阻時呈糞臭味；胃出血時呈腥味。第四十一頁，共五十二頁?！参濉持委熀蠓错懙挠^察用藥后反響特殊治療后反響第四十二頁，共五十二頁。1.用藥后反響護士應(yīng)注意觀察藥物療效、副作用及毒性反響。如高熱患兒給予退熱藥后，應(yīng)及時觀察體溫下降的情況，有無虛脫或其他特殊情況；第四十三頁，共五十二頁。1.用藥后反響用利尿劑的患兒應(yīng)觀察尿量及有無電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象；應(yīng)用青霉素的患兒應(yīng)注意觀察有無過敏反響等。第四十四頁，共五十二頁。2.特殊治療后反響危重患兒常需進行一些特殊的治療，如導(dǎo)尿、吸氧、輸血、手術(shù)等。無論給予何種特殊治療都必須仔細觀察。

第四十五頁，共五十二頁。2.特殊治療后反響如吸痰時觀察患兒的缺氧情況；吸氧后觀察患兒缺氧程度的改善；輸血后觀察有無輸血反響；放置引流者觀察引流液是否通暢、其顏色、性質(zhì)、量；手術(shù)后觀察血壓、傷口及出血等情況。第四十六頁，共五十二頁。〔六〕心理反響護士應(yīng)注意觀察患兒及家屬的語言與非語言行為、異常情緒等心理反響，及時與患兒、家屬、醫(yī)生溝通交流，以保證搶救、治療的進行，促進患兒早日康復(fù)。第四十七頁，共五十二頁。兒科夜班病情觀察重點多年來，病情觀察是護理工作者重要根本功，特別是對兒科的病患兒，因為患兒本身不能主訴自己的病史，所以需要護士更加仔細的觀察，特別是夜班。除了做好一般的病情觀察之外還要針對兒科的特殊性，做好以下幾點：第四十八頁，共五十二頁。一、全面掌握整個病區(qū)患兒的病情，做到重點觀察。比方病重患兒、發(fā)熱患兒、腹瀉患兒、補液患兒、病情當(dāng)天有變化的患兒等，要密切關(guān)注。第四十九頁，共五十二頁。病重患兒：密切觀察患兒生命體征，意識狀態(tài)等。發(fā)熱患兒：積極采取降溫措施