胸外科節(jié)課肺癌

一、1.肺部解剖復習

2.肺大泡二、3.支氣管擴張的外科治療

4.肺結核的外科治療

5.肺棘球蚴病三、6.肺及支氣管腫瘤

肺癌是最常的惡性腫瘤之一。近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計，在歐美某些國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤之首位。多在40歲以后發(fā)病，男女發(fā)病率為3~5：1。與以下因素有關：1、吸煙2、大氣污染3、職業(yè)因素4、人體內在因素如免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等。起源于支氣管粘膜上皮。分布右肺多于左肺，上葉多于下葉。中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌，起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在周圍部分者。鱗狀細胞癌：占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長速度較慢，對放射和化學療法敏感。通常先經(jīng)淋巴轉移，血行轉移晚。腺癌：多為周圍型。女性多發(fā)。生長較慢，早期即發(fā)生血行轉移，淋巴轉移較晚。小細胞癌：分化最差，惡性最高。多為中心型肺癌。多在35~60歲發(fā)生，男性多于女性。又稱為燕麥細胞癌。大細胞癌：少見，預后差。直接擴散：肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內生長，可造成支氣管腔部分或完全阻塞。癌腫可直接擴散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的其他肺葉。癌腫中心部分壞死液化形成空洞。侵犯胸內其他器官。癌細胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結，然后根據(jù)肺癌所在的部位，到達肺門或器官隆突下淋巴結，或侵入縱隔和氣管旁淋巴結，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結和頸部淋巴結。縱隔和氣管旁淋巴結以及頸部淋巴結轉移一般發(fā)生在肺癌同側，也可以在對側，所謂交叉轉移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主動脈旁淋巴結轉移。晚期表現(xiàn)小細胞癌和腺癌的血行轉移較鱗癌常見通常癌細胞侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流而轉移至全身各處組織，常見有肝、骨、腦、腎上腺等與癌腫的部位、大小、是否壓迫侵犯臨近器官以及有無轉移等情況有密切關系。早期常無癥狀，多在X線檢查時發(fā)現(xiàn)?？人浴⒖┭?、胸痛胸悶、氣急、發(fā)熱、喘鳴消瘦及惡病質刺激性咳嗽：多數(shù)為干咳，無痰或少痰。繼發(fā)肺部感染時，可有膿痰血痰：多數(shù)為痰中帶血絲或斷續(xù)少量咯血，大咯血少見支氣管不同程度的阻塞引起胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀晚期肺癌病人轉移癥狀如劇烈胸痛，聲嘶，上腔靜脈受壓綜合征，頸交感神經(jīng)綜合癥，膈肌麻痹，吞咽困難，胸腔積液，劇烈骨痛，頭痛，肝區(qū)疼痛等。由于癌腫產(chǎn)生內分泌物質出現(xiàn)非轉移性的全身癥狀如骨關節(jié)病綜合癥、Cushing綜合癥、重癥肌無力等。晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀壓迫侵犯膈神經(jīng)—同側膈肌麻痹壓迫或侵犯喉返神經(jīng)—聲帶麻痹—聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜—胸腔積液（血性胸水）侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。壓迫頸交感神經(jīng)—Horner綜合征病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查X線檢查：（胸透、胸片、斷層）痰細胞學檢查支氣管鏡檢查CT、MRI（核磁共振）縱隔鏡檢查或胸腔鏡檢查經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查PET是診斷的重要手段。包括有包括透視、平片、體層片、CT、支氣管造影等多種方法。普通體層片除更清晰地觀察腫物外形、密度、部位、肺門及縱隔淋巴結腫大情況外，還可了解較大支氣管(肺段以上)的阻斷、狹窄、受壓、管內腫物等情況。CT在了解病變位置、與周圍臟器關系，胸膜小種植或少量積液、節(jié)段性肺不張、縱隔淋巴結腫大、肺內微小轉移灶等方面優(yōu)于普通胸片，但也有其局限性。

胸片示左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側氣管旁淋巴結增大。病理證實為腺癌。

支氣管體層（上圖）示左肺上葉支氣管完全閉塞，阻塞端呈杯口狀（黑箭頭）。

支氣管造影（下圖）示碘油不能進入阻塞的左上葉支氣管（箭頭）。CT平掃肺窗（上圖）示左肺門腫塊，邊緣略有分葉及細短棘狀突起。增強縱隔窗（下圖）示腫塊略有強化，密度不均，強化程度明顯低于鄰近的左肺動脈。手術及病理證實為低分化鱗癌。

胸片（上圖）示右下肺腫塊，邊緣有細小毛刺。

體層攝影（上圖）示腫塊內有厚壁空洞，空洞內壁有結節(jié)陰影向腔內凸出。CT平掃肺窗示腫塊周邊有短的棘狀突起，并有長的細線影與側胸壁胸膜相連。

胸片（上圖）示右上肺第二前肋間病變陰影淡，輪廓模糊。

胸片示兩肺廣泛分布的粟粒性結節(jié)陰影，右肺病變較為密集

示腫塊邊緣呈細小毛刺，密度不均，其間見多個小的透亮區(qū)CT平掃肺窗（上圖）示兩肺彌漫分布結節(jié)狀及斑片狀病灶?？v隔窗（下圖）示主-肺動脈窗部淋巴結增大，部分肺結節(jié)內含有小的空腔。痰檢病理證實為細支氣管肺泡癌。痰細胞學檢查支氣管鏡檢查縱隔鏡檢查放射性核素肺掃描檢查經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查轉移病灶活組織檢查胸水檢查剖胸檢查肺結核球易與周圍型肺癌混淆粟粒型肺結核易與彌漫型細支氣管肺泡癌混淆肺門淋巴結結核易與中心型肺癌混淆支氣管肺炎肺膿腫

肺膿腫急性期有明顯感染癥狀，痰量多，膿性。X片上空洞壁較薄，內壁光滑，有液平面。肺部良性腫瘤支氣管腺瘤，一種低度惡性腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌輕，女性發(fā)病率較高。經(jīng)支氣管鏡檢查診斷不明確者應盡早剖胸探查。

前下縱隔胸腺瘤，呈圓形或橢圓形．向一側凸出，邊緣光滑銳利．有淺分葉可與中心型肺癌混淆。縱隔淋巴肉瘤生長迅速，常伴有發(fā)熱和其他部位淋巴結腫大。對放射療法敏感。縱隔鏡檢查有助于明確診斷外科手術治療放射治療化學藥物治療中醫(yī)中藥治療免疫治療非小細胞癌的首選治療選擇適當?shù)牟±?，是手術成敗的關鍵術前必須對病人的一般情況、心肺功能狀態(tài)、病變范圍作出正確的評價經(jīng)各種檢查確診的I、Ⅱ期非小細肺癌病變局限于一側胸腔能行根治性切除的部分Ⅲ期非小細胞肺癌臨床高度懷疑或不能排除肺癌，經(jīng)各種檢查方法不能確診，估計病灶能切除者原無手術指征，經(jīng)綜合治療病灶明顯縮小、全身癥狀改善者，應爭取手術治療絕對禁忌癥：廣泛轉移、嚴重心肺功能障礙，嚴重肝腎功能不全相對禁忌癥：隆突增寬固定喉返神經(jīng)或脆神經(jīng)麻痹。胸腔積液肺功能輕、中度減損肺葉切除全肺切除楔形切除袖狀切除并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺60%的NSCLC患者初診時已有遠處轉移5%可切除患者已有局部轉移有效的化療將有效改善NSCLC的生存放射治療在多數(shù)NSCLC是輔助治療SCLC發(fā)展迅速，并表現(xiàn)為全身疾病易于遠處轉移并復發(fā)，單純針對腫瘤局部的治療不能延長生存治療目的：延長生存，減輕癥狀，同時最大限度減少治療相關的毒性局限SCLC：化療/放療＋手術廣泛SCLC：化療后行全腦放療所有孤立性肺部病灶都應切除，除非