藥劑科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

藥劑科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準(月份)填報日期：年月日評價指標評價要點評價方法分值督查部門評分一、科室管理（50分）501、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學工作。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）人力資源科2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、藥師、藥士護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零分。人力資源科3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師、藥士、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零分。藥管會4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零分。黨政辦5、根據(jù)實際需要配備專業(yè)人員。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。人力資源科6、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。黨政辦7、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。黨政辦2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責，重點是藥房工作制度，藥品驗收、出庫與養(yǎng)護制度，藥品效期管理制度、差錯事故管理制度、藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查制度、藥品采購制度、庫房工作制度、藥品調(diào)劑的查對審核制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。10藥管會2、本崗位的工作人員熟知其工作職責相關(guān)規(guī)章制度。重點是《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》，以及《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。6藥管會3、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。8藥管會4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預案和醫(yī)療救助預案。制定有突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。無相應(yīng)預案不得分。7藥管會2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。5藥管會5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標、制度、和實施措施的酌情扣分。4人力資源科2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。5藥管會3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。5藥管會二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(100分)1001、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。10藥管會2、應(yīng)盡力使患者交費、取藥保持連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。12藥管會2、維護患者的合法權(quán)益，加強患者家屬或代理人溝通，創(chuàng)造和諧醫(yī)療環(huán)境。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。12藥管會2、保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。12藥管會3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰以及在維護患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。12藥管會3、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。16藥管會4、患者評估。1、配合臨床科室做好患者用藥評估。無患者病情評估不得分。10藥管會2、患者病情評估的結(jié)果應(yīng)記錄在相應(yīng)病歷記錄中。記錄中無評估結(jié)果不得分。16藥管會三、患者安全目標與持續(xù)改進（100分）1001、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。14藥管會2、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段?；颊邿o腕帶識別標示不得分。14藥管會2、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。16藥管會3、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。1、建立跌倒報告制度與措施，并有處理流程或預案。未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。14藥管會2、醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全（不良）時間造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。14藥管會4、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、科室應(yīng)建立嚴重不良事件的討論和報告制度。未建立嚴重不良事件報告事件不得分。14藥管會2、建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。未建立差錯事故登記及分析制度不得分，記錄不完善酌情扣分。14藥管會四、藥房管理與持續(xù)改進(250分)2501、門診、住院部管理。1、藥房應(yīng)配備技術(shù)負責人，負責藥房質(zhì)量管理工作。未按要求執(zhí)行不得分。8藥管會2、科室制定藥品驗收核對制度，藥品從藥庫到窗口必須嚴格執(zhí)行核對或查對制度，保障藥品安全。無藥品驗收核對制度不得分。10藥管會3、藥師收方后、配方時、調(diào)配后均應(yīng)遵照《處方管理辦法》的要求，執(zhí)行“四查十對”規(guī)定，并簽字。未進行核對，無簽字不得分。10藥管會4、遇有藥品用法用量不妥、配伍不合理及處方書寫有誤的，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后方能進行調(diào)配。未按要求執(zhí)行不得分。8藥管會5、審查、調(diào)配特殊藥品（毒、麻、精、放）處方，必須嚴格執(zhí)行特殊藥品管理法規(guī)。麻醉藥品與第一類精神藥品應(yīng)專人專柜專用處方專賬專冊登記。未按要求執(zhí)行不得分。抽查專用處方和賬冊登記，不符合規(guī)定不得分。10藥管會6、退藥管理：按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行辦法》原則上藥品一旦發(fā)出不得退換。如遇患者用藥后發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)、治療過程中治療方案發(fā)生改變、需進一步住院治療或出院等情況，必須核對原處方、檢查藥品完整性、核對發(fā)放批號，并作記錄，保證藥品安全。未按要求執(zhí)行不得分。10藥管會7、按照規(guī)定認真做好藥品領(lǐng)用計劃，并將所領(lǐng)藥品認真核對無誤后歸類擺放好。未按要求執(zhí)行不得分。8藥管會8、定期檢查在庫藥品質(zhì)量，清理過期、變質(zhì)和近效期的藥品，并按規(guī)定處理。按時進行庫存盤點，認真做好盤點報表。檢查在庫藥品，發(fā)現(xiàn)過期、變質(zhì)和近效期藥品未按規(guī)定處理不得分。10藥管會9、藥房應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，儲藥柜應(yīng)清潔整齊，藥品放置固定地點，標簽醒目易認。愛護藥房的公共設(shè)施及設(shè)備。未按要求執(zhí)行不得分。3藥管會2、中藥藥房管理。1、科室設(shè)置獨立的中藥藥房，人員相對固定，配備合理，獨立排班。抽查排班記錄，未按要求執(zhí)行不得分。3藥管會2、中藥藥房應(yīng)配備技術(shù)負責人，負責中藥藥房質(zhì)量管理工作。無技術(shù)負責人不得分。3藥管會3、中藥藥房能滿足臨床需要。未按要求執(zhí)行不得分。3藥管會4、中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明；對需臨時炮制的中藥材，應(yīng)切實按醫(yī)療要求及時進行加工，以保證中藥湯劑質(zhì)量。中藥方劑必須按標準要求配準劑量，不能以手代秤，憑經(jīng)驗“一手抓”。未按要求執(zhí)行不得分。8藥管會5、中藥藥房其他管理要求與門診、住院藥房管理要求相同。未按要求執(zhí)行不得分。5藥管會3、處方管理。1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《處理管理方法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》和《處方管理暫行規(guī)定》。未按要求執(zhí)行不得分。5藥管會2、科室應(yīng)有具有處方權(quán)的醫(yī)師和具有調(diào)劑權(quán)的藥師簽名或者專用簽章式樣，并留樣備查。抽查留樣資料，無留樣記錄不得分。7藥管會3、藥師應(yīng)當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7藥管會4、藥師應(yīng)當按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量、包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6藥管會5、藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核，處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關(guān)規(guī)定上報。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8藥管會6、科室應(yīng)當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。查看處方評價表，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8藥管會7、普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。抽查處方保存情況，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5藥管會8、科室應(yīng)定期對醫(yī)師進行《處方管理辦法》內(nèi)容的宣講與培訓，并做好記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5藥管會5、藥庫管理。1）藥品入/出庫管理。1、科室應(yīng)有專人負責藥品入/出庫管理，賬目清楚，隨時備查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8藥管會2、入庫藥品必須符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5藥管會3、藥品驗收時必須專人負責核對藥品的名稱、廠家、數(shù)量、規(guī)格、批號及有效期。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6藥管會4、藥品出庫應(yīng)遵循“先產(chǎn)先出、近期先出”和按批號發(fā)貨的原則。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5藥管會5、出庫時必須進行質(zhì)量檢查，同時要雙人核對。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6藥管會6、過期、破損和失效藥品不得出庫。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5藥管會2）退藥的管理。1、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出：為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出不得退還。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5藥管會2、患者用藥后：①引起嚴重的藥物不良反應(yīng)的；②治療過程中藥物治療方案需要改變的；③需進一步住院治療或出院等，可以進行退藥。嚴格掌握退藥指正。未按要求執(zhí)行不得分。17藥管會3、退藥時必須核對原處方，并檢查藥品的完整性，核對發(fā)放批號，以確保本院藥品質(zhì)量。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5藥管會3）特殊藥品的管理。1、精神藥品、毒性藥品、麻醉藥品嚴格按照特殊藥品的管理規(guī)定進行管理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5藥管會2、做到專人負責、專用處方、專人專鎖保存、專用賬冊、專人登記。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5藥管會3、精神藥品、毒性藥品、麻醉藥品賬目要日清月賬。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7藥管會4、毒、麻、精藥品管理具體要求見特殊藥品管理內(nèi)容。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5藥管會六、特殊藥品管理與持續(xù)改進（150分）1501、麻醉、精神藥品管理。1、科室建立保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設(shè)施和管理制度，并認真執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6藥管會2、科室設(shè)置有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6藥管會3、應(yīng)定期對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓、考核，經(jīng)考核合格的，方能授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6藥管會4、麻醉藥品和精神藥品專用處方的格式由國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定。應(yīng)當使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎?yīng)當符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定。未按要求執(zhí)行不得分。10藥管會5、對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當仔細核對，簽署姓名，并予以登記；對不符合《麻醉藥品和精神藥品管理條例》規(guī)定的，處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當拒絕發(fā)藥。未按要求執(zhí)行不得分。10藥管會6、科室應(yīng)當根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。未按規(guī)定進行保存不得分。12藥管會7、麻醉藥品和第一類精神藥品應(yīng)當設(shè)立專庫或者專柜儲存麻醉藥品和第一類精神藥品。專柜應(yīng)當設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報警裝置；專柜應(yīng)當使用保險柜。專庫和專柜應(yīng)當實行雙人雙鎖管理。應(yīng)當配備專人負責管理工作，并建立儲存麻醉藥品和第一類精神藥品的專用賬冊。藥品入庫雙人驗收，出庫雙人復核，做到賬物相符。專用賬冊的保存期限應(yīng)當自藥品有效期期滿之日起不少于5年。未按要求執(zhí)行不得分。10藥管會8、第二類精神藥品經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當在藥品庫房中設(shè)立獨立的專庫或者專柜儲存第二類精神藥品，并建立專用賬冊，實行專人管理。專用賬冊的保存期限應(yīng)當自藥品有效期期滿之日起不少于5年。未按要求執(zhí)行不得分。10藥管會2、醫(yī)療用毒性藥品管理。1、科室必須建立健全保管、驗收、領(lǐng)發(fā)、核對等醫(yī)療用毒性藥品相關(guān)制度。未建立相關(guān)制度不得分。20藥管會2、科室應(yīng)對醫(yī)療用毒性藥品劃定倉間或倉位，專柜加鎖并由專人保管，嚴防收假、發(fā)錯，嚴禁與其他藥品混雜。未按要求執(zhí)行不得分。15藥管會3、毒性藥品的包裝容器上必須印有毒藥標志，在運輸毒性藥品的過程中，應(yīng)當采取有效措施，防止發(fā)生事故。未按要求執(zhí)行不得分。15藥管會4、供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，憑醫(yī)生簽名的正式處方。每次處方劑量不得超過兩日劑量。未按要求執(zhí)行不得分。15藥管會5、調(diào)配處方時，必須認