護(hù)理文書書寫規(guī)范課件

2016年骨二科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

——護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11

體溫單

一.書寫內(nèi)容及要求

1.眉欄中的信息填寫要求：用藍(lán)黑墨水筆填寫眉欄中的姓名、入院日期、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份第一天需寫月、日，其余只填日。

2.住院天數(shù)：自住院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。，手術(shù)后天數(shù)，以手術(shù)次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。若14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫Ⅱ，次日開始計(jì)數(shù)例如：術(shù)后日數(shù)：12345/Ⅱ6/17/28/3.更換體溫單時(shí)只寫第二次手術(shù)日期。

護(hù)理文書書寫規(guī)范-_113.在40～42℃之間的記錄:患者入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡。等。入院、死亡須按24小時(shí)制，精確到分鐘，具體時(shí)間書寫于最相近的時(shí)間欄。轉(zhuǎn)科病人由轉(zhuǎn)入科室在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)填寫“轉(zhuǎn)入”，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原科別、床號(hào)后加（），并寫明新的科室、床號(hào)，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡---某時(shí)某分”的方式表述。

4.新入院體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次（7：00,15:00），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次（15:00）。體溫達(dá)到37.5攝氏度及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次（7:00,15:00,19:00）；體溫達(dá)到38.5攝氏度及以上者，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5攝氏度以下，3:00體溫可以不測(cè)），至體溫降至38.5攝氏度以下連續(xù)3天者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5攝氏度及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫。

護(hù)理文書書寫規(guī)范-_115.體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛的記錄

1）體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)“●”表示，腋下溫度以藍(lán)“×”表示，直腸溫度以藍(lán)“○”表示。2次體溫之間用藍(lán)線相連。

2）在體溫批量錄入中選擇體溫測(cè)量的方式（腋溫、肛溫、口溫），將測(cè)量的體溫、脈搏、呼吸值記錄于相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)，也可打開病人體溫錄入單獨(dú)錄制。

3）物理降溫或藥物降溫后30分鐘所測(cè)的體溫，填寫于降溫前體溫的相應(yīng)縱格內(nèi)的降溫后體溫欄內(nèi)，體溫單顯示虛線與降溫前的體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。

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4）遇拒測(cè)、外出時(shí)，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“外出檢查”“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。每天最多寫2次外出（7:00,15:00）臨時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測(cè)。

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（2）脈搏、心率曲線的繪制

脈搏用紅“●”表示，2次脈搏之間用紅線相連。

如脈搏和體溫重疊，則先畫體溫，再畫脈搏用紅圈畫于其外。

脈搏短絀的患者，分別錄入心率和脈搏值，體溫單顯示2次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

使用心臟起搏器的患者，要在相應(yīng)的欄打鉤。心率應(yīng)用H表示，相鄰心率用紅線相連。

（3）呼吸曲線的繪制

呼吸用藍(lán)“○”表示，2次呼吸之間用藍(lán)直線相連。

使用呼吸機(jī)的患者，要在相應(yīng)的欄打鉤，呼吸應(yīng)用R表示，相鄰2次呼吸用藍(lán)線相連。

如呼吸和體溫重疊，則先畫體溫，再畫呼吸用藍(lán)圈畫于其外。

護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11（4）疼痛曲線的繪制

疼痛評(píng)分用“P”表示，每日下午詢問患者的疼痛評(píng)分，并填寫于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，若當(dāng)日的疼痛評(píng)分≥4分，當(dāng)日應(yīng)評(píng)倆次疼痛評(píng)分，小于4分者，每日評(píng)一次，直至疼痛評(píng)分為1分。

（5）血壓曲線的繪制

新入院患者使用體溫單的首次血壓和體重常規(guī)記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，醫(yī)囑每天測(cè)1次血壓則填入上午欄，每天測(cè)2次血壓，則填入上午、下午欄。醫(yī)囑每天測(cè)血壓3次以上(含3次)者，可在護(hù)理記錄單上填寫。

（6）大便次數(shù)均于下午測(cè)體溫時(shí)詢問，結(jié)果記錄于當(dāng)日的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門這用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示。導(dǎo)尿用“C”表示；保留導(dǎo)尿，需記錄尿量以-ml/c記錄，大便失禁用“※”表示。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位的，只需填數(shù)字，不寫單位。

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（7）住院患者每周需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天的相應(yīng)欄內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)一“臥床”表示。

（8）藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)，若入院評(píng)估有過敏史，將藥物名稱填在入院當(dāng)天的過敏史欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。

（9）出量：24小時(shí)（7:00-次日7:00）統(tǒng)計(jì)總量一次，夜班于次日晨7:00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”

“胸腔引流（左）/(右)”等。

護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者和病情需要在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。包括臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑。

護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11醫(yī)囑單簽名1、必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑同一人執(zhí)行，則首尾簽名。2、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)各種藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)雙簽名，陽性結(jié)果記錄為（+），陰性結(jié)果記錄為(-).3、臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）12小時(shí)有效，日間備用醫(yī)囑至當(dāng)日下午7時(shí)自動(dòng)失效,,夜間備用醫(yī)囑至次日7時(shí)自動(dòng)失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理，如在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未執(zhí)行。則護(hù)士在相應(yīng)的醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆“未用”倆個(gè)字，并簽全名。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11第三節(jié)住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單（含四評(píng)單）

入院評(píng)估單是患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫記錄，評(píng)估記錄單應(yīng)在接診護(hù)士本班內(nèi)完成。

1、入院診斷：采用醫(yī)師在入院記錄單上填寫的診斷，包括中醫(yī)診斷（證型）/西醫(yī)診斷。

2、入院一般狀態(tài)評(píng)估

2.1判斷患者的意識(shí)狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感等方面的情況。

2.2可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、骨骼、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

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2.3檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著等，并觀察異常部位及范圍。如有皮膚破損，應(yīng)注明破損部位及局部顏色。

2.4入院后由責(zé)任護(hù)士按生活自理能力評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單評(píng)分。

3、?？魄闆r：記錄患者專科疾病的主要癥狀及陽性體征，屬于科室優(yōu)勢(shì)病種患者要進(jìn)行辯證分析。

4、?？谱o(hù)理及辯證施護(hù)：護(hù)理措施要體現(xiàn)正對(duì)性和專科特色，記錄于本病相符的辯證施護(hù)，如生活起居、情志護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、用藥護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等。

護(hù)理文書書寫規(guī)范-_115、采用表格形式，凡欄目有選項(xiàng)的均在評(píng)估出的選項(xiàng)上打勾，，若無合適的選項(xiàng)，應(yīng)在其他欄目?jī)?nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，患者不需作評(píng)估的項(xiàng)目畫“/”。6、

凡急診由綠色66、凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的患者，入院評(píng)估單應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。單記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11

7、各項(xiàng)內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與患者交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病例內(nèi)容，可參與醫(yī)師病例采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。

8、急診患者無陪護(hù)或意識(shí)不清的患者可先填寫基本資料，待患者能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填寫心理、社會(huì)方面內(nèi)容。9、經(jīng)過評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者的生理、心理、社會(huì)問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評(píng)分超過正常值各醫(yī)院應(yīng)視情況制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理計(jì)劃、措施、效果應(yīng)在護(hù)理記錄單中有記錄。

護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11住院患者壓瘡高危因素評(píng)估單1、患者住院由責(zé)任護(hù)士評(píng)估，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。2、評(píng)分《18分時(shí)，屬高危壓瘡人群，應(yīng)上報(bào)護(hù)理部，積極采取預(yù)防措施。3、13-18分時(shí)，應(yīng)建立動(dòng)態(tài)評(píng)估。每周評(píng)估一次，當(dāng)評(píng)分《12分時(shí)，每三天評(píng)估一次，病?；颊呙咳赵u(píng)估，手術(shù)病人評(píng)至術(shù)后日二日。4、院外帶人壓瘡者應(yīng)在護(hù)理記錄單注明壓瘡部位、范圍、程度。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11住院患者跌倒/墜床高危因素評(píng)單1、患者住院由責(zé)任護(hù)士評(píng)估，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。2、評(píng)分≥45分時(shí)，屬高危跌倒/墜床人群，應(yīng)上報(bào)護(hù)理部，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，積極采取預(yù)防措施。3、

≥45分時(shí)，應(yīng)建立動(dòng)態(tài)評(píng)估。每3天評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。病危患者每日評(píng)估，病重患者每3天評(píng)估一次，手術(shù)病人評(píng)至術(shù)后日二日。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11住院患者自理能力評(píng)估單1、

患者住院由責(zé)任護(hù)士評(píng)估2、自理能力評(píng)分100分時(shí)，無需他人照護(hù)，61-99分，少部分需要他人照顧，41-60分，大部分需要他人照顧，≤40分時(shí)需全部由他人照顧。3、100分無需再評(píng)估，61-99分每周動(dòng)態(tài)評(píng)估。41-60分每三人評(píng)估一次?！?0分時(shí)每日評(píng)估，手術(shù)患者評(píng)估至術(shù)后第二天。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11

住院患者健康教育評(píng)估單

健康教育評(píng)估單是記錄護(hù)士對(duì)患者實(shí)施健康教育、患者對(duì)教育知識(shí)的掌握情況，以及護(hù)士、管理者對(duì)健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.住院患者健康教育評(píng)估單分項(xiàng)目、教育方式、對(duì)象、評(píng)價(jià)欄，在相應(yīng)選項(xiàng)欄內(nèi)打勾。

2.日期欄填寫年、月、日、時(shí)間，在相應(yīng)的教育內(nèi)容上打鉤。

所有轉(zhuǎn)入患者需重新建立“四評(píng)單”重新評(píng)估護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11住院患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單1、置管患者由責(zé)任護(hù)士書寫評(píng)估單。2、評(píng)估分值≥13分時(shí)為管道高危人群，應(yīng)建立動(dòng)態(tài)評(píng)估，每周評(píng)估一次，填寫評(píng)估日期、分值、評(píng)估者簽名。3、如管道拔除，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估管道評(píng)分。4、患者發(fā)生管道滑脫按不良事件上報(bào)。護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11住院患者護(hù)理記錄單

一外科住院患者護(hù)理記錄單

根據(jù)醫(yī)囑下病重、生命體征監(jiān)測(cè)、手術(shù)患者、病情有變化的患者使用此單

1、項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括日期、時(shí)間、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。具體內(nèi)容應(yīng)具有?？菩约皩？铺厣?，體現(xiàn)辯證施護(hù)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

2、在基本信息欄內(nèi)填寫患者診斷及手術(shù)名稱。

3、書寫護(hù)理記錄單時(shí)如遇轉(zhuǎn)單，因注明“下轉(zhuǎn)···單”

4、術(shù)后應(yīng)每班書寫護(hù)理記錄，局麻手術(shù)只寫一次，四類手術(shù)書寫72小時(shí)，除四類手術(shù)外均書寫24小時(shí)。

護(hù)理文書書寫規(guī)范-_113、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單，手術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容；手術(shù)前記錄患者診斷、擬采用的手術(shù)方式、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、清潔灌腸等）術(shù)前健康教育、向患者交待注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥（需注明用藥方式靜脈滴注或肌注，用藥時(shí)間，簽全名）、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒等）

手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評(píng)分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動(dòng)態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時(shí)間、禁食進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間等。圍手術(shù)期記錄單一頁寫完后應(yīng)注明下轉(zhuǎn)“外科護(hù)理記錄單”護(hù)理文書書寫規(guī)范-_11二病?；颊咦o(hù)理記錄

1）內(nèi)容包括；患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

2)病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計(jì)出入量，白班小計(jì)出入量（畫一藍(lán)橫線，小計(jì)日間出入量），夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時(shí)出入量（雙藍(lán)橫線中出入量），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫實(shí)際小時(shí)數(shù)出入量。

3）入量包括；每日飲水、食物中的含水量、輸入液量、輸血、胃腸內(nèi)營養(yǎng)等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。

4）出量包括：大、小便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。