DIP 醫(yī)保付費模式下公立醫(yī)院成本管理常見問題探究

引言成本管理工作是醫(yī)院管理的重要組成部分，隨著2021年《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》的印發(fā)，成本管理的重要性顯得更為突出，使得公立醫(yī)院也更加重視醫(yī)院的成本管理工作。尤其是隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，成本管理工作在醫(yī)院管理中的地位顯得越來越重要，同時醫(yī)院成本管理工作也面臨著越來越多的挑戰(zhàn)。為了保障醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，加強醫(yī)院成本運營管理，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會形象，需要加強對醫(yī)院成本管理的研究和探討。一、DIP醫(yī)保支付方式對公立醫(yī)院成本管理的影響我國公立醫(yī)院成本管理是以2010年頒布的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》中首次明確提出了科室成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本、床日成本、診次成本的概念為標志。但是除了明確提出了科室成本的歸集和分攤方法，而并沒有明確提出關(guān)于醫(yī)療服務(wù)項目成本和病種成本的核算方法和實施細則。大多數(shù)醫(yī)院都是自行摸索醫(yī)療服務(wù)項目和病種成本的核算方法和路徑。而此時，醫(yī)保的支付方式是按項目付費，醫(yī)院通過收入的規(guī)模增長便可以取得不錯的收益，所以大部分公立醫(yī)院的管理比較粗獷，大部分管理精力集中在怎樣增加醫(yī)療收入和醫(yī)保回款上，很少會放在醫(yī)療成本管理上。2015年《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預算管理的指導意見》出臺，首次提出“要結(jié)合醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑的建立開展按項目、按病種核算成本”。但此時全國大部分地區(qū)的醫(yī)保支付方式仍然是按項目付費，公立醫(yī)院靠醫(yī)療費用的規(guī)模增長仍然能夠取得不錯的收益，所以，大部分公立醫(yī)院仍然對成本管理不太重視，醫(yī)院成本管理工作基本沒有突破。2020年《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》正式公布，首批DIP付費國家試點城市隨之產(chǎn)生；同年11月，《按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）》正式印發(fā)。至此，全國徹底拉開了醫(yī)保DIP付費方式改革的序幕。另外，2020年12月，國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理指導意見》，明確了公立醫(yī)院運營管理的任務(wù)要求，以推進公立醫(yī)院管理模式和運行方式加快轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)科學化、規(guī)范化、精細化管理。2021年1月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，首次提出了公立醫(yī)院成本核算對象包括DRG成本。隨著這些文件的出臺，醫(yī)院管理目標也隨之改變，公立醫(yī)院加強成本管理工作顯得尤為迫切。按病種分值付費（DIP）是我國對區(qū)域總額預算、按病種付費及點數(shù)法等醫(yī)保管理方式的創(chuàng)新，是基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)背景建立的我國特有醫(yī)保支付方式。DIP醫(yī)保支付模式下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“基金預撥付、月度預結(jié)算、年度清算”的方式進行醫(yī)療費用結(jié)算。DIP醫(yī)保付費方式是對原有按項目結(jié)算方式的改進和創(chuàng)新，它不僅改變了醫(yī)保經(jīng)辦單位對醫(yī)療機構(gòu)的付費方式，同時它的出現(xiàn)也影響了公立醫(yī)院的實際收入、診療路徑、信息化建設(shè)、內(nèi)部管理以及患者滿意度等各個方面。DIP支付方式改革從根本上改變了公立醫(yī)院的運營模式，促使醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，主動控制醫(yī)療成本，醫(yī)院需要綜合考慮成本、效率、診療質(zhì)量等多種因素，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境和實際需求，對醫(yī)院的運營管理進行創(chuàng)新和改革，轉(zhuǎn)變醫(yī)院成本管理的理念和方法，從而推動醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。二、公立醫(yī)院成本管理常見問題隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，公立醫(yī)院運營壓力增大，醫(yī)院的發(fā)展也從擴大規(guī)模向精細化管理轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院都在不同程度地加強自身的成本管理工作，搭建醫(yī)院資源管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目、病種成本等多維度、多層次的成本管理，逐步實現(xiàn)醫(yī)院資源優(yōu)化和運營效率的提升，是公立醫(yī)院發(fā)展的必然要求。而公立醫(yī)院加強成本管理的過程中，出現(xiàn)了各種各樣的難點及問題，常見的問題主要有以下幾種：（一）成本管理的目標不夠清晰受傳統(tǒng)“降本增效”理念的影響，許多管理者認為在DIP醫(yī)保支付方式的大背景下，只有通過不斷降低醫(yī)院病種成本，才能在醫(yī)保支付中搶占先機，占領(lǐng)優(yōu)勢。更有甚者希望通過控制病種成本在醫(yī)保清算中可以得到清算獎勵，而忽視了公立醫(yī)院進行成本管理的初衷，在不斷降低病種成本的過程中犧牲了醫(yī)療質(zhì)量，忽視了患者就診體驗，醫(yī)院發(fā)展受到影響。以我市某三甲公立醫(yī)院為例，在2021年實行DIP醫(yī)保付費的第一年，醫(yī)院就嚴格控制病種成本，每份病例均實行成本控制，設(shè)置成本上限，并將病種成本納入績效管理。在2021年醫(yī)保清算過程中，該院出院患者次均費用從數(shù)據(jù)上看得到了很好的控制，在市里名列前茅，拿到了上百萬元清算獎勵。但是嚴格控制成本導致的不良影響逐漸顯現(xiàn)，有的醫(yī)生為了控制病種成本，只針對入院主要診斷進行治療，針對次要診斷的檢查項目、治療項目極少開展；有的醫(yī)生將可以一次住院完成的治療分解成兩次住院治療；有的醫(yī)生不接收轉(zhuǎn)科病人；有的醫(yī)生不接收病情較重的病人入院治療……種種現(xiàn)象長此以往損害了患者利益，影響醫(yī)院學科發(fā)展，降低了醫(yī)療質(zhì)量，損害了醫(yī)院形象，影響醫(yī)院發(fā)展。因此，公立醫(yī)院加強成本管理不是通過自身的管理進行效果體現(xiàn)，而是不斷提高醫(yī)院整體管理和運營效果。（二）病種成本核算方式受限目前，公立醫(yī)院病種成本核算的最基礎(chǔ)的方法就是項目疊加法，這種核算方法的基礎(chǔ)工作是醫(yī)療服務(wù)項目成本的核算，而醫(yī)療服務(wù)項目成本核算又較為復雜。作業(yè)成本法是一種較為廣泛的運用于核算醫(yī)療服務(wù)項目成本核算的方法，該方法較為準確但是操作復雜、實施周期較長。所以，很多公立醫(yī)院受各種條件的制約，目前并沒有真正進入病種成本核算階段，而是停滯在醫(yī)療服務(wù)項目成本核算階段。國內(nèi)實施的其他的成本核算方法，例如臨床路徑法，主要依賴于醫(yī)院臨床診療路徑的發(fā)展水平。因而，受公立醫(yī)院臨床診療路徑發(fā)展水平的制約，所以目前采用臨床路徑法核算病種成本的醫(yī)院較少。（三）病種成本核算體系不夠健全傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式下，成本核算主要依靠財務(wù)人員實施，成本管理系統(tǒng)主要是在財務(wù)核算下的成本模塊進行。一方面，對于基于醫(yī)療業(yè)務(wù)下的病種成本核算，需要基于醫(yī)療業(yè)務(wù)的醫(yī)學、財務(wù)等多學科的人才才能完成。而現(xiàn)有公立醫(yī)院的成本核算人員多為財務(wù)人員，很少能夠做到既懂醫(yī)療業(yè)務(wù)又懂財務(wù)知識。依靠現(xiàn)有成本核算人員核算的結(jié)果很難使醫(yī)務(wù)人員認可，使得公立醫(yī)院病種成本核算工作難以推進。部分醫(yī)院組建了成本核算領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組下設(shè)由財務(wù)部門牽頭的辦公室，但是，大多數(shù)醫(yī)院缺少由各個專業(yè)組成的高水平的成本核算團隊。另一方面，成本核算工作涉及各種復雜的數(shù)據(jù)和流程，而這不能僅僅通過一個成本核算模塊就能實現(xiàn)，他需要的是將醫(yī)院的各種數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，需要打破原有的信息管理模式，從而實現(xiàn)各類成本數(shù)據(jù)的歸集和整理。但是目前大多數(shù)公立醫(yī)院面臨的數(shù)據(jù)問題主要集中在數(shù)據(jù)提取渠道不夠暢通，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，成本核算數(shù)據(jù)需要從醫(yī)院各系統(tǒng)中提取，而大多數(shù)數(shù)據(jù)需要二次處理。這些問題嚴重影響著病種成本核算的效率和效果。（四）病種成本核算結(jié)果應(yīng)用不盡如人意大多數(shù)公立醫(yī)院的成本分析主要是集中在傳統(tǒng)意義上的財務(wù)數(shù)據(jù)分析上，主要是醫(yī)院財務(wù)部門通過綜合分析指標、趨勢和結(jié)構(gòu)，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支撐。而在DIP醫(yī)保支付方式改革的大背景下，公立醫(yī)院的成本分析的重點應(yīng)集中在診療流程中消耗的成本、綜合配置資源的決策等內(nèi)容。通過合理分析成本，協(xié)助醫(yī)院提升內(nèi)部管理和運營效率。進而借助分析成本數(shù)據(jù)，為醫(yī)保部門動態(tài)調(diào)整病種價格提供數(shù)據(jù)支撐。以我市公立醫(yī)院為例，大多數(shù)醫(yī)院的成本分析目前還只是停留在趨勢分析、結(jié)構(gòu)分析等層面，而沒有真正體現(xiàn)在診療流程分析、資源配置分析等方面，成本核算和分析比較粗獷，成本核算及分析數(shù)據(jù)應(yīng)用效果也不盡如人意，成本核算及分析數(shù)據(jù)大多數(shù)用在醫(yī)院內(nèi)部管理中，能夠用于與醫(yī)保等部門進行談判的成本核算及分析數(shù)據(jù)少之又少。三、公立醫(yī)院成本管理常見問題的解決思路針對目前DIP醫(yī)保支付方式改革大背景下，公立醫(yī)院成本管理存在的問題，我們認為要積極推動醫(yī)保支付方式改革，以改革促發(fā)展，提升公立醫(yī)院內(nèi)部管理水平，合理轉(zhuǎn)變成本管理模式，明確醫(yī)院成本管理的主要目標、積極探索適合醫(yī)院的成本核算方式、建立多部門合作的成本核算體系、積極探索成本核算結(jié)果的運用促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，切實減輕就診患者負擔。（一）明確醫(yī)院成本管理的目標公立醫(yī)院加強成本管理并不是一味地追求成本降低和費用控制，而是要在保障醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，對成本進行適當?shù)淖非?。全院上下?yīng)統(tǒng)一成本管理的主要目標，臨床人員在診療的過程中，必須在保障救治患者和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，進行合理的臨床路徑規(guī)范。醫(yī)院的成本管理部門應(yīng)積極與相關(guān)業(yè)務(wù)部門進行溝通，多部門協(xié)同合作，對成本管理過程中涉及的人員、流程、采購、醫(yī)技、質(zhì)量等各個環(huán)節(jié)進行梳理，以問題為導向，不斷改進和優(yōu)化?？傊?，加強公立醫(yī)院成本管理的目標是通過不斷優(yōu)化資源配置，從而不斷提高醫(yī)院整體管理和運營效果。（二）探索適合醫(yī)院的成本核算方式DIP醫(yī)保支付方式下的醫(yī)院成本核算，首先，對病種成本中應(yīng)直接計入的衛(wèi)生材料費、藥品費等成本。其次，通過科室成本到病種成本的核算，還有通過項目成本核算歸集到病種成本等類別的核算，最終通過各種成本的疊加，形成病種成本。這需要捋清不同成本產(chǎn)生的源頭，進而對成本分攤方法進行合理選擇，才能確保最終成本數(shù)據(jù)的相對準確。由于醫(yī)療業(yè)務(wù)的復雜性，再加上成本核算方式的局限性，醫(yī)療服務(wù)項目成本的核算不是僅靠一種方法就能實現(xiàn)的，公立醫(yī)院可以結(jié)合自身的業(yè)務(wù)特點、核算科室的類型、核算項目的類別、資源的消耗方式以及成本管理的實施需求等條件，靈活選擇合適、高效的核算方法。（三）探索建立多部門合作的成本管理體系由于醫(yī)療業(yè)務(wù)的復雜性，公立醫(yī)院成本管理工作需要在醫(yī)療業(yè)務(wù)下的多學科人才才能完成，這涉及醫(yī)療服務(wù)項目、病種成本模型的搭建及相關(guān)管理工作。首先，公立醫(yī)院成本核算的管理機構(gòu)，它不僅僅需要組建成本領(lǐng)導小組、成本核算辦公室等機構(gòu)，還需要一支高水平的核算團隊，它是由涉及醫(yī)療業(yè)務(wù)的多學科人才組成。其次，建立一套標準化的成本核算體系，一方面，需要把院內(nèi)各種數(shù)據(jù)流、信息流梳理清楚；另一方面，需要規(guī)范數(shù)據(jù)字典打破數(shù)據(jù)孤島，將院內(nèi)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行串聯(lián)，最終實現(xiàn)院內(nèi)所有成本數(shù)據(jù)的聯(lián)通。對此，建議建立一個跨專業(yè)、多部門的聯(lián)動機制，協(xié)同醫(yī)保運營、臨床路徑、病案質(zhì)量、信息技術(shù)、財務(wù)核算等相關(guān)領(lǐng)域綜合發(fā)力，這樣能夠有效減少診療過程的隨意性，控制不合理醫(yī)療費用，降低患者負擔，顯著提升成本管理工作的效率和效果。（四）積極探索成本核算結(jié)果的運用在DIP醫(yī)保支付方式改革的大背景下，公立醫(yī)院對成本分析的思路要從過去的財務(wù)數(shù)據(jù)分析向財務(wù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析進行轉(zhuǎn)變，逐步建立綜合成本分析體系，與學科（?？疲┙ㄔO(shè)、績效評價、醫(yī)保支付等相結(jié)合，進而促進醫(yī)院管理精細化，優(yōu)化資源配置，提升內(nèi)部管理和運營效率。通過切實有效的數(shù)據(jù)核算及分析，一方面，促進學科（?？疲┙ㄔO(shè)和發(fā)展，努力形成技術(shù)強、成本優(yōu)、效果佳等相結(jié)合的具有綜合競爭力的學科（?？疲┘?；另一方面，促進三級醫(yī)院績效評價，助推醫(yī)院內(nèi)部績效評價的實施；另外，積極探索醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦單位協(xié)商談判機制，進而完善醫(yī)保部門對病種價格及醫(yī)療服務(wù)項目價格的動態(tài)調(diào)整機制，確保醫(yī)療資源消耗