醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)課件

醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(僅供參考)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院朱士俊醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)院評(píng)審的基本概念二、國(guó)外醫(yī)院評(píng)審三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）四、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的發(fā)展五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容提要醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院評(píng)審的概念

醫(yī)院評(píng)審亦稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審，是政府衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的主管部門，本行業(yè)的權(quán)威機(jī)構(gòu)（如：JCI、ISO9000、醫(yī)院協(xié)會(huì)、大學(xué)非政府組織等）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，以判斷其在執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生政策、貫徹質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、滿足質(zhì)量需求的符合程度。其目的是提高醫(yī)院科學(xué)管理水平，改善服務(wù)，全面促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，更好地為促進(jìn)公民的健康服務(wù)一、醫(yī)院評(píng)審的基本概念醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（二）醫(yī)院認(rèn)證、評(píng)價(jià)與評(píng)審

評(píng)審（accreditation）強(qiáng)調(diào)的是可持續(xù)改進(jìn)的策略和最優(yōu)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)程度，是動(dòng)態(tài)的

認(rèn)證（certification）是由政府授權(quán)機(jī)構(gòu)或NGO對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及能力的評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)是指評(píng)估醫(yī)院多方面特征的過(guò)程。一、醫(yī)院評(píng)審的基本概念醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（三）醫(yī)院評(píng)價(jià)與評(píng)審的關(guān)系（1）

評(píng)審具有評(píng)價(jià)的基本特性是評(píng)價(jià)的一種特殊表現(xiàn)形式，它帶有一定的主觀性

評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)主體對(duì)評(píng)價(jià)客體的認(rèn)識(shí)和判斷，由于評(píng)價(jià)主體價(jià)值觀和評(píng)價(jià)環(huán)境的差異，這種認(rèn)識(shí)會(huì)帶有一定的主觀性，但同時(shí)也具有固有的客觀性。評(píng)價(jià)過(guò)程雖然帶有主觀性，但此種主觀性不會(huì)超越客體本身固有的客觀規(guī)律性一、醫(yī)院評(píng)審的基本概念醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（四）醫(yī)院評(píng)審的作用（1）1.是政府進(jìn)行科學(xué)決策的基礎(chǔ)綜合評(píng)價(jià)是科學(xué)決策的前提，政府確定醫(yī)院的運(yùn)行目標(biāo)時(shí)，在制定醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃時(shí)都需要通過(guò)綜合評(píng)價(jià)體系收集各種信息，了解和分析問(wèn)題及規(guī)律，進(jìn)行科學(xué)決策，制定政策2.體現(xiàn)了政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管作用公立醫(yī)院改革的管理體制要實(shí)行管辦分離，政府通過(guò)綜合評(píng)價(jià)作為監(jiān)管的工具，作用越來(lái)越重要一、醫(yī)院評(píng)審的基本概念醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)二、國(guó)外醫(yī)院評(píng)審

世界許多國(guó)家和地區(qū)均選擇開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)和質(zhì)量認(rèn)證，在發(fā)達(dá)國(guó)家，如美國(guó)、日本、英國(guó)、澳大利亞等都建立醫(yī)院評(píng)價(jià)體系、標(biāo)準(zhǔn)和手段（一）美國(guó)（二）日本（三）澳大利亞（四）加拿大醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

（一）美國(guó)

1917年，美國(guó)率先開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作

1951年，美國(guó)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合內(nèi)科學(xué)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)以及加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)成立美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAH）

1987年更名為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)

1998年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)正式成立了國(guó)際部（JCI）為美國(guó)以外的國(guó)家和地區(qū)提供醫(yī)院評(píng)審目前，美國(guó)國(guó)內(nèi)大約88%的醫(yī)院接受該聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)的評(píng)審二、國(guó)外醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

（二）日本上世紀(jì)80年代中期，日本成立醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審研究會(huì)。1995年2月正式成立日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)審組織，1997年開(kāi)始實(shí)施書(shū)面審查和訪問(wèn)審查相結(jié)合的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)通過(guò)醫(yī)院調(diào)查表、各部門科室調(diào)查表、診治能力調(diào)查表、財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)調(diào)查表和出院患者調(diào)查表評(píng)價(jià)醫(yī)院的基本功能訪問(wèn)審查是評(píng)審者根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合自評(píng)結(jié)果，客觀地進(jìn)行評(píng)價(jià)二、國(guó)外醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

（三）澳大利亞

1974年澳大利亞成立了衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，從機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和臨床技術(shù)質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面開(kāi)展工作，即：衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和安全認(rèn)證，為醫(yī)院提供質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的框架二、國(guó)外醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

（四）加拿大加拿大醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)注重病人健康和連續(xù)性照顧的重要性，在公共衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生、臨終關(guān)懷、疼痛管理等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定，體現(xiàn)以病人健康、生命質(zhì)量提高為目標(biāo)的管理，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性二、國(guó)外醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)編著JointcommissionInternational(JCI)自2008年1月起生效陳同鑒王羽周簡(jiǎn)主譯

(一）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）的新變化

(二）感染預(yù)防與控制(PCI)

(三）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四版2011年1月三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）的新變化1.新增章節(jié)“國(guó)際患者安全目標(biāo)”包括6個(gè)國(guó)際患者安全目標(biāo)、要求、含義陳述和衡量要素目標(biāo)5：減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)的要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制訂相應(yīng)措施減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)1.新增章節(jié)“國(guó)際患者安全目標(biāo)”（2）目標(biāo)5的含義

感染的預(yù)防與控制是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療相關(guān)感染率上升是患者和醫(yī)療專業(yè)人員嚴(yán)重關(guān)切的問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的院內(nèi)感染包括導(dǎo)尿管引起的泌尿道感染、血流感染和肺炎（常因機(jī)械通氣所致）。正確的手部衛(wèi)生是消除上述感染和其他感染的至關(guān)重要的措施。國(guó)際上認(rèn)可的一些手部衛(wèi)生指南，包括世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國(guó)CDC等所制定的指南。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)一個(gè)合作的過(guò)程來(lái)制定規(guī)章制度和/或程序，改編或采用普遍認(rèn)可的的手部衛(wèi)生指南，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施該準(zhǔn)則。三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)1.新增章節(jié)“國(guó)際患者安全目標(biāo)”（3）目標(biāo)5的衡量要素1、通過(guò)一個(gè)合作的過(guò)程來(lái)制定規(guī)章制度和/或程序，藉以減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（參見(jiàn)PCI.5）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)采用或改編了目前已出版和普遍認(rèn)可的手部衛(wèi)生指南。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹執(zhí)行有效的手部衛(wèi)生方案。三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)2.“醫(yī)療相關(guān)的”(healthcare—associated)

替換了“院內(nèi)的”（nosocomial）醫(yī)療相關(guān)感染[healthcare-associatedinfection(s),HAI]指?jìng)€(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療或服務(wù)時(shí)獲得的任何感染。常見(jiàn)的醫(yī)療相關(guān)感染有秘尿系感染、手術(shù)傷口感染、肺炎和血液感染醫(yī)院感染[HospitalInfection（HI）NosocomialInfection（NI）]

是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量（qualityofcare）

面向個(gè)人或人群并與當(dāng)前專業(yè)知識(shí)相一致的醫(yī)療服務(wù)增加理想健康結(jié)果的可能程度。結(jié)果的衡量包括以下幾方面：患者的感受、治療環(huán)境的安全性，和治療可及性、適宜性、連續(xù)性、有效性、效果、效率和及時(shí)性風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目（riskmanagementprogram）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的臨床和管理活動(dòng)，以確認(rèn)、評(píng)價(jià)和減少對(duì)患者、員工和探視者的傷害風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失風(fēng)險(xiǎn)安全性（safety）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建筑、地面和設(shè)備不會(huì)對(duì)患者、員工和探視者造成傷害或風(fēng)險(xiǎn)的程度三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)3.感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)的新變化(1)（感染預(yù)防與控制PreventionandControlofInfectionsPCI）PCI.1

提供項(xiàng)目監(jiān)管的個(gè)人有明確的任務(wù)和責(zé)任PCI.2

通過(guò)團(tuán)隊(duì)包括感染控制專業(yè)人員加強(qiáng)感染控制項(xiàng)目的協(xié)調(diào)PCI.3

通過(guò)增加世界衛(wèi)生組織（WHO）指南和其他權(quán)威的科學(xué)基礎(chǔ)資源得以加強(qiáng)。PCI.4

新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)如何支持感染控制項(xiàng)目提供足夠的資源提出了新的要求，包括人員和信息管理系統(tǒng)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)3.感染預(yù)防與控制（PCI）標(biāo)準(zhǔn)的新變化(2)PCI.5有較大改動(dòng)，針對(duì)一個(gè)綜合性的（第2版為“協(xié)調(diào)的”）項(xiàng)目，包括積極監(jiān)測(cè)、發(fā)病調(diào)查、適當(dāng)政策、風(fēng)險(xiǎn)降低目標(biāo)及定期審核的具體目標(biāo)等提出了新的要求PCI.6增加了有流行病學(xué)意義的疾病和微生物，以及新發(fā)或再發(fā)感染等，納入感染工作要關(guān)注的重點(diǎn)領(lǐng)域清單三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)3.感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)的新變化(3)源于第2版標(biāo)準(zhǔn)PCI.3又創(chuàng)建了一些新標(biāo)準(zhǔn)，包括：PCI.7涉及總體識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的操作和程序。PCI.7.1

涉及足夠的清潔和消毒滅菌設(shè)備，包括重復(fù)使用一次性用具時(shí)的新要求PCI.7.2涉及廢物的恰當(dāng)處理。PCI.7.3涉及銳器和針頭的處理。三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)3.感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)的新變化(4)PCI.7.4涉及食品服務(wù)、機(jī)械和工程控制。

PCI.7.5涉及設(shè)施建設(shè)和裝修PCI.8

新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)隔離程序提出了要求。PCI.9

新標(biāo)準(zhǔn)要求采用來(lái)自權(quán)威機(jī)構(gòu)的手衛(wèi)生指南。三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)3.感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)的新變化(5)PCI.10新標(biāo)準(zhǔn)要求感染領(lǐng)導(dǎo)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量與患者安全監(jiān)管機(jī)制的組成部分。PCI.10.4新標(biāo)準(zhǔn)要求比較感染控制率、最佳實(shí)踐和科學(xué)證據(jù)

PCI.10.6新標(biāo)準(zhǔn)要求針對(duì)相關(guān)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)感染報(bào)告采取行動(dòng)。PCI.11新標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)患者和家屬參與感染控制項(xiàng)目。三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)(二）感染預(yù)防與控制

（PreventionandControlofInfectionsPCI）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）第九章1.概述

醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制項(xiàng)目的目的在于發(fā)現(xiàn)并降低感染在患者、職工、醫(yī)務(wù)人員、合同工、志愿者、學(xué)生和探視者之間傳播的風(fēng)險(xiǎn)有效項(xiàng)目的共同特點(diǎn)是具有明確的領(lǐng)導(dǎo)、訓(xùn)練有素的人員、發(fā)現(xiàn)和主動(dòng)控制感染的方法、恰當(dāng)?shù)囊?guī)章制度和程序、人員培訓(xùn)和全院協(xié)調(diào)配合三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

2.項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)PCI.1一名或多名人員監(jiān)管感染預(yù)防和控制工作，這些人員通過(guò)教育、培訓(xùn)、實(shí)踐和認(rèn)證獲得了感染控制資格PCI.1的含義感染預(yù)防與控制項(xiàng)目的監(jiān)管要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)水平、醫(yī)療工作的復(fù)雜性及該項(xiàng)目工作范圍相適應(yīng)。監(jiān)管由一名或多名全職或兼職人員負(fù)責(zé)，有其責(zé)任或崗位描述。他們的資質(zhì)取決于所需要完成的工作，并通過(guò)教育；培訓(xùn)；實(shí)踐；認(rèn)證或核發(fā)執(zhí)照獲得三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.1的衡量要素

一名或多名人員監(jiān)管感染控制項(xiàng)目

人員資質(zhì)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)水平、項(xiàng)目范圍及復(fù)雜性

人員能勝任所分配的或崗位描述的項(xiàng)目監(jiān)管責(zé)任

2.項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)PCI.2

有指定的感染控制工作協(xié)調(diào)機(jī)制，包括醫(yī)生、護(hù)士和其他人員，并符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和復(fù)雜性

PCI.2的含義感染預(yù)防與控制工作涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一個(gè)部分，以及不同科室、部門的職工，如臨床科室、設(shè)備維修、飲食服務(wù)、保潔、實(shí)驗(yàn)室、藥劑和消毒部門。有指定機(jī)制協(xié)調(diào)全部工作2.項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

PCI.2的含義

該機(jī)制可以是一個(gè)工作小組、一個(gè)協(xié)調(diào)委員會(huì)、特別工作組或其他機(jī)制。職責(zé)包括諸如制定醫(yī)療相關(guān)感染標(biāo)準(zhǔn)，建立數(shù)據(jù)采集（監(jiān)測(cè)）方法，設(shè)計(jì)針對(duì)感染預(yù)防與控制風(fēng)險(xiǎn)的策略和報(bào)告程序。協(xié)調(diào)包括溝通醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有部門以確保項(xiàng)目的持續(xù)性和主動(dòng)性2.項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

PCI.2的含義不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取何種機(jī)制開(kāi)展感染控制工作，醫(yī)生、護(hù)士和感染控制專業(yè)人員應(yīng)共同參與。其他人員（如流行病學(xué)專家、數(shù)據(jù)采集專家、統(tǒng)計(jì)師、供應(yīng)室經(jīng)理、微生物學(xué)家、藥劑師以及保潔服務(wù)、環(huán)境或設(shè)備維修服務(wù)及手術(shù)室人員）是否參與則取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和服務(wù)的復(fù)雜性2.項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

PCI.2的衡量要素

有指定的全院感染控制項(xiàng)目協(xié)調(diào)機(jī)制

醫(yī)生參與感染控制工作

護(hù)士參與感染控制工作

感染控制專業(yè)人員參與感染控制工作

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求相適應(yīng)的其他人員參與感染控制工作2.項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)PCI.3

感染控制項(xiàng)目基于現(xiàn)代學(xué)知識(shí)、公認(rèn)的實(shí)踐指南及適用法律法規(guī)PCI.3的含義

信息對(duì)于感染控制項(xiàng)目至關(guān)重要，理解和實(shí)施有效的監(jiān)測(cè)和控制工作需要現(xiàn)代科學(xué)信息，這些信息可以從國(guó)家或國(guó)際資源獲取，如WHO發(fā)布的手衛(wèi)生和其他指南2.項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.3的含義

實(shí)踐指南提供關(guān)于預(yù)防的信息以及關(guān)于醫(yī)療和支持服務(wù)相關(guān)感染的信息。適用法律法規(guī)明確規(guī)定基本工作內(nèi)容、應(yīng)對(duì)傳染性疾病爆發(fā)和報(bào)告的要求PCI.3的衡量要素

感染預(yù)防與控制項(xiàng)目基于現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)感染預(yù)防與控制項(xiàng)目基于公認(rèn)的實(shí)踐指南感染預(yù)防與控制項(xiàng)目基于相關(guān)的法律法規(guī)2.項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)PCI.4

醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)提供足夠資源支持感染控制項(xiàng)目PCI.4的含義感染預(yù)防與控制項(xiàng)目需要充足人力以達(dá)到項(xiàng)目目標(biāo)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要，由監(jiān)管機(jī)構(gòu)（機(jī)制）確定，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層批準(zhǔn)。此外，感染預(yù)防與控制項(xiàng)目需要資源為所有職工提供教育和供應(yīng)必須品，如手衛(wèi)生所需的快速手消毒液2.項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.4的含義

醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)確保項(xiàng)目所需資源使項(xiàng)目有效運(yùn)行信息管理系統(tǒng)是一個(gè)重要資源可以支持追蹤醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)、感染率和趨勢(shì)。信息管理系統(tǒng)支持?jǐn)?shù)據(jù)分析、解釋和結(jié)果展示。此外，感染控制項(xiàng)目的數(shù)據(jù)和信息與醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理和改進(jìn)項(xiàng)目整合管理PCI.4的衡量要素

感染控制項(xiàng)目有充足人力并經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)分配充足資源支持感染控制項(xiàng)目信息管理系統(tǒng)支持感染控制項(xiàng)目2.項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)3.項(xiàng)目重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)PCI.5

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)并實(shí)施綜合方案，以降低患者和醫(yī)療人員醫(yī)療相關(guān)感染（healthcare-associatedinfection）風(fēng)險(xiǎn)PCI.5的含義

只有全面綜合性的同時(shí)包括患者治療和職工健康，感染預(yù)防與控制項(xiàng)目才是有效的。在計(jì)劃指導(dǎo)下，該項(xiàng)目可以發(fā)現(xiàn)并解決對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有重要流行病學(xué)意義的感染問(wèn)題

該項(xiàng)目和計(jì)劃與醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、地理位置、服務(wù)和患者類別適應(yīng)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.5的含義只有全面綜合性的同時(shí)包括患者治療和職工健康，感染預(yù)防與控制項(xiàng)目才是有效的。在計(jì)劃指導(dǎo)下，該項(xiàng)目可以發(fā)現(xiàn)并解決對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有重要流行病學(xué)意義的感染問(wèn)題

該項(xiàng)目和計(jì)劃與醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、地理位置、服務(wù)和患者類別適應(yīng)該項(xiàng)目包括感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和傳染病爆發(fā)調(diào)查系統(tǒng)。有規(guī)章制度指導(dǎo)該項(xiàng)目。定期評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)并制定減少風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)以指導(dǎo)該項(xiàng)目3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

PCI.5的衡量要素

有綜合性項(xiàng)目和計(jì)劃降低患者醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)有綜合性項(xiàng)目和計(jì)劃降低醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)該項(xiàng)目包括系統(tǒng)和主動(dòng)地監(jiān)測(cè)工作明確通常的（地區(qū)性的）感染率該項(xiàng)目包括傳染病爆發(fā)調(diào)查系統(tǒng)有恰當(dāng)?shù)囊?guī)章制度指導(dǎo)該項(xiàng)目建立降低風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并定期評(píng)估該項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、地理位置、服務(wù)和患者適應(yīng)3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)PCI.6

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定控制和降低醫(yī)療相關(guān)感染的工作重點(diǎn)PCI.6的含義每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須能發(fā)現(xiàn)有重要流行病學(xué)意義的感染、感染部位、相關(guān)器械和操作，并制定預(yù)防和降低醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)和感染率的工作重點(diǎn)3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.6的含義

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)關(guān)注的感染和環(huán)節(jié)包括：●呼吸道－如與插管、機(jī)械通氣支持及氣管切開(kāi)等相關(guān)的操作與設(shè)備；●尿道－如與留置導(dǎo)尿管、尿液引流及其護(hù)理等相關(guān)的有創(chuàng)操作和設(shè)備；●有創(chuàng)性血管內(nèi)器械－如中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈管路等穿刺和護(hù)理；●手術(shù)部位－如手術(shù)部位護(hù)理、敷料類型和無(wú)菌操作；●有流行病學(xué)意義的疾病和微生物－耐多藥微生物和高致命性感染；●新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)的社區(qū)感染3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.6的衡量要素1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)已制定控制和降低醫(yī)療相關(guān)感染發(fā)病率的工作重點(diǎn)2、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要，包括呼吸道感染3、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要，包括尿路感染4、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要，包括有創(chuàng)性血管內(nèi)器械5、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要，包括手術(shù)傷口6、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)需要，有流行病學(xué)意義的疾病和微生物7、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)需要，包括新出現(xiàn)和反復(fù)出現(xiàn)的感染3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)PCI.7

醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定有關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)的程序和環(huán)節(jié)并實(shí)施降低感染風(fēng)險(xiǎn)的策略PCI.7的含義醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估和治療患者所用的許多簡(jiǎn)單和復(fù)雜的程序均會(huì)對(duì)患者和職工帶來(lái)一定程度的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此審核和監(jiān)督這些程序，尤其是采取必要的規(guī)章制度、程序、教育和其他工作降低感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分重要3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.7的衡量要素醫(yī)療機(jī)構(gòu)已明確那些與感染風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的程序

（參見(jiàn)MMU.5，衡量要素1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)已采取措施降低這些程序的感染風(fēng)險(xiǎn)

（參見(jiàn)MMU.5，衡量要素1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確哪些風(fēng)險(xiǎn)

（參見(jiàn)PCI.7.1至PCI.7.5）需要規(guī)章制度和/或程序、職工教育、習(xí)慣改變或其他工作以支持風(fēng)險(xiǎn)降低3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)PCI.7.1

醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保儀器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服類的妥善管理，降低感染風(fēng)險(xiǎn)PCI.7.1的含義通過(guò)正確清洗、消毒和滅菌程序可以把感染風(fēng)險(xiǎn)降到最低，如內(nèi)鏡的清洗和消毒、手術(shù)器械及其他有創(chuàng)性或無(wú)創(chuàng)性設(shè)備的滅菌。清洗、消毒和滅菌可在中心消毒室進(jìn)行，或通過(guò)嚴(yán)格監(jiān)管也可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他區(qū)域進(jìn)行，如內(nèi)鏡中心。對(duì)洗衣房的嚴(yán)格管理可以降低清潔衣物被污染的風(fēng)險(xiǎn)和污染衣物感染職工的風(fēng)險(xiǎn)3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.7.1的含義一次性器械復(fù)用時(shí)會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)復(fù)用一次性器械時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該有相應(yīng)的指導(dǎo)性規(guī)定該規(guī)定應(yīng)與法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相符合，并明確界定a）不可復(fù)用的器械和材料b)復(fù)用器械和材料的最大復(fù)用次數(shù)c)指明不能復(fù)用的磨損和破裂類型等d)使用后立即清洗并有清晰的操作常規(guī)e)有關(guān)復(fù)用器械和材料感染控制數(shù)據(jù)的采集、分析和使用程序3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.7.1的衡量要素

中心消毒室的設(shè)備清洗與消毒方法與設(shè)備類型相適合中心消毒室以外進(jìn)行設(shè)備清洗、消毒與滅菌方法與設(shè)備類型相適合重復(fù)使用一次性器械和材料時(shí)，有包括含義陳述中a)到e)描述的規(guī)定，并且落實(shí)洗衣房管理恰當(dāng)使職工和患者的風(fēng)險(xiǎn)降低到最低全院有一個(gè)協(xié)調(diào)一致的針對(duì)所有清洗、消毒和滅菌的監(jiān)管程序3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)PCI.7.2

醫(yī)療機(jī)構(gòu)恰當(dāng)處理廢物，降低感染風(fēng)險(xiǎn)PCI.7.2的含義

醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天產(chǎn)生大量廢物。這些廢物具有或可能具有傳染性。因此，正確處理廢物可以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是處理體液和沾有體液的材料，處理血液、血液成分以及太平間和尸體檢查區(qū)域的廢物3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.7.2的衡量要素已對(duì)傳染性廢物和體液處理進(jìn)行管理以降低傳染風(fēng)險(xiǎn)已對(duì)血液和血液成分處理進(jìn)行管理以降低傳染風(fēng)險(xiǎn)已對(duì)太平間和尸體檢查區(qū)域進(jìn)行管理以降低傳染風(fēng)險(xiǎn)3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)

PCI.7.3

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處理銳器和針頭的制度和規(guī)程PCI.7.3的含義銳器和針頭處理不正確對(duì)職工安全是一個(gè)重要威脅，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該確保從容器類型和使用到對(duì)容器處理和對(duì)處理過(guò)程監(jiān)測(cè)的所有步驟都有統(tǒng)一規(guī)定并落實(shí)3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.7.3的衡量要素

銳器和針頭已收集于專用防穿透容器內(nèi)，沒(méi)有復(fù)用醫(yī)院安全處理銳器和針頭，或委托給專業(yè)機(jī)構(gòu)以確保銳器容器在專門的危險(xiǎn)廢物地點(diǎn)或以正確程序進(jìn)行處理銳器與針頭處理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制規(guī)定相符合三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)

PCI.7.4

醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低飲食服務(wù)、機(jī)械和工程控制場(chǎng)所的感染風(fēng)險(xiǎn)PCI.7.4的含義

工程控制，如正壓通氣系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室生物排風(fēng)系統(tǒng)、冷卻系統(tǒng)的自動(dòng)調(diào)溫設(shè)備和用來(lái)消毒器皿和廚房設(shè)備的開(kāi)水器，是環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)和控制對(duì)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清潔和降低感染風(fēng)險(xiǎn)重要作用的最好例子3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.7.4的衡量要素食堂衛(wèi)生、食品加工和處理恰當(dāng)使感染風(fēng)險(xiǎn)降低最低在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)區(qū)域內(nèi)實(shí)施恰當(dāng)?shù)墓こ炭刂剖垢腥撅L(fēng)險(xiǎn)降到最低3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)

PCI.7.5

醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低拆除、建設(shè)、裝修場(chǎng)所的感染風(fēng)險(xiǎn)PCI.7.5的含義

在計(jì)劃拆除、建筑或裝修時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，包括裝修或建筑對(duì)空氣質(zhì)量的影響要求、感染控制、公用設(shè)施的需求、噪音、振動(dòng)和緊急情況處理程序等PCI.7.5的衡量標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估裝修和新建設(shè)的影響評(píng)估和管理裝修或建筑對(duì)空氣質(zhì)量和感染控制工作的風(fēng)險(xiǎn)和影響3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)

PCI.8

醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供隔離獲救和措施防止患者、探視者和職工感染傳染性疾病，并防止免疫抑制患者容易罹患的獲得性感染PCI.8的含義

根據(jù)疾病傳播方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)院制定規(guī)章制度建立隔離和保護(hù)程序，既單個(gè)傳染性或免疫抑制患者，也針對(duì)接診大量傳染性疾病患者。隔離程序包括對(duì)職工和探視者保護(hù)，以及患者出院韹的環(huán)境和清潔3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.8的衡量標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定和建議指南，隔離已知或疑似傳染性疾病患者有規(guī)章制度將傳染病患者與因免疫抑制或其他原因的高風(fēng)險(xiǎn)患者和職工分開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有接診大量傳染病患者的措施有適宜的負(fù)壓病房并對(duì)需要隔離的傳染病患者常規(guī)監(jiān)測(cè)已對(duì)職工進(jìn)行傳染病患者管理的教育3.項(xiàng)目重點(diǎn)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

4.隔離措施和手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)PCI.9

需要時(shí)，可以獲得并正確使用手套、口罩、護(hù)目鏡、其他防護(hù)用品、肥皂、消毒劑等PCI.9的含義

手衛(wèi)生、隔離技術(shù)和消毒劑是感染預(yù)防與控制的基礎(chǔ)工具。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在需要時(shí)，及時(shí)配備口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服和手套，并培訓(xùn)如何正確使用，在洗手和消毒區(qū)域配備肥皂、消毒劑、干手紙巾或其他干手設(shè)備三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.9的含義醫(yī)療采用手衛(wèi)生指南（指南應(yīng)用評(píng)分同國(guó)際患者安全目標(biāo)5，衡量要素2），并對(duì)職工進(jìn)行洗手、手部消毒或表面消毒程序的教育

PCI.9的衡量標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診需要手套和（或）口罩、護(hù)目鏡的情形在上述情形，職工正確使用手套和（或）口罩、護(hù)目鏡醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診需要洗手和手部消毒或表面消毒程序的區(qū)域在上述區(qū)域，職工采用正確的洗手和手部消毒步驟醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用權(quán)威部門發(fā)布的手消毒指南4.隔離措施和手衛(wèi)生三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)5.感染預(yù)防和控制項(xiàng)目與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全整合標(biāo)準(zhǔn)PCI.10

感染控制成為全院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全的有機(jī)組成部分PCI.10至PCI.10.6的含義

感染控制程度是為了降低患者、職工和其他人員感染風(fēng)險(xiǎn)。為了達(dá)到這一目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)監(jiān)測(cè)和追蹤醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)和感染趨勢(shì)，根據(jù)監(jiān)測(cè)信息改進(jìn)感染預(yù)防與控制工作，并把醫(yī)療相關(guān)感染降至可能的最低水平三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.10至PCI.10.6的含義

醫(yī)療機(jī)構(gòu)能最大限度地應(yīng)用其他同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染率和感染趨勢(shì)的類似監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和信息，并能向感染數(shù)據(jù)庫(kù)上傳數(shù)據(jù)PCI.10的衡量標(biāo)準(zhǔn)

感染控制工作整合到醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃中。（參見(jiàn)QPS.1.1，衡量要素4）感染控制項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量和患者安全計(jì)劃的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作5.感染預(yù)防和控制項(xiàng)目與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全整合三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)PCI.10.1

醫(yī)療機(jī)構(gòu)追蹤醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)、感染率及感染趨勢(shì)PCI.10.1的衡量標(biāo)準(zhǔn)

已追蹤醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)已追蹤醫(yī)療相關(guān)感染率已追蹤醫(yī)療相關(guān)感染趨勢(shì)標(biāo)準(zhǔn)PCI.10.2

監(jiān)控包括對(duì)本院具有流行病學(xué)意義的感染指標(biāo)PCI.10.2的衡量標(biāo)準(zhǔn)

采用指標(biāo)（參見(jiàn)“詞匯表”）方法監(jiān)測(cè)感染通過(guò)指標(biāo)監(jiān)控有流行病學(xué)意義的感染5.感染預(yù)防和控制項(xiàng)目與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全整合三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)PCI.10.3

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)、感染率和感染趨勢(shì)信息，改進(jìn)流程，使醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)降低到最低水平PCI.10.3的衡量標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)、感染率和感染趨勢(shì)數(shù)據(jù)再造流程通過(guò)流程再造將感染風(fēng)險(xiǎn)降至可能的最低水平5.感染預(yù)防和控制項(xiàng)目與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全整合三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)PCI.10.4

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)可比性數(shù)據(jù)庫(kù)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)比對(duì)醫(yī)療相關(guān)感染率PCI.10.4的衡量標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療相關(guān)感染率通過(guò)可比數(shù)據(jù)庫(kù)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)比對(duì)

（參見(jiàn)QPS.4.2，衡量要素2和MCI.20.3，衡量要素3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將感染率與最佳實(shí)踐（參見(jiàn)“詞匯表”）和科學(xué)證據(jù)進(jìn)行比較5.感染預(yù)防和控制項(xiàng)目與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全整合三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)PCI.10.5

定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工通報(bào)感染監(jiān)控結(jié)果PCI.10.5的衡量標(biāo)準(zhǔn)

向醫(yī)生反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果向護(hù)士反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果向管理層反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)PCI.10.6

醫(yī)療機(jī)構(gòu)向院外公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告感染信息PCI.10.6的衡量標(biāo)準(zhǔn)

按規(guī)定向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告感染控制項(xiàng)目結(jié)果

對(duì)來(lái)自相關(guān)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)告，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取恰當(dāng)措施5.感染預(yù)防和控制項(xiàng)目與質(zhì)量改進(jìn)和患者安全整合三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

6.

職工教育標(biāo)準(zhǔn)PCI.11

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)職工、醫(yī)生、患者（或其家屬）及其他人員提供感染感染控制教育

PCI.11的含義

為了感染控制項(xiàng)目有效實(shí)施，在職工開(kāi)始工作時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)其進(jìn)行相關(guān)教育，并在此后工作中定期教育。教育對(duì)象包括專業(yè)人員、臨床和非臨床輔助人員，甚至包括患者和家屬、商人和其他訪問(wèn)者。鼓勵(lì)患者及其家屬參與和利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施的感染預(yù)防與控制措施除了作為崗前或定期教育以外，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制的規(guī)定、流程和實(shí)踐改變時(shí)，也應(yīng)及時(shí)培訓(xùn)。教育內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括監(jiān)測(cè)工作的結(jié)果和趨勢(shì)三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)PCI.11的衡量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制教育教育對(duì)象包括臨床人員和其他專業(yè)人員符合患者需要和病情時(shí)，培訓(xùn)患者及家屬所有職工接受感染預(yù)防與控制規(guī)定、程序和實(shí)踐的崗前教育定期培訓(xùn)職工，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括新的規(guī)章制度定期教育職工，反映感染數(shù)據(jù)揭示的重要趨勢(shì)鼓勵(lì)患者和家屬參與感染預(yù)防與控制項(xiàng)目6.

職工教育三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)與教育

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向員工提供個(gè)人和專業(yè)演習(xí)與深造的機(jī)會(huì)，包括在職教育和其他演習(xí)機(jī)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)SQE.7

所有臨床和非臨床人員被聘任時(shí)接受崗前培訓(xùn)，包括介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)、所分配科室或部門的情況以及他們將要從事的具體崗位職責(zé)[醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）第十二章人員資格與教育

StaffQualificationandEducation(SQE)]6.

職工教育SQE.7的含義

該崗前培訓(xùn)包括（視情況而定）：醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告、感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于電話用藥醫(yī)囑的規(guī)章制度等三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)SQE.8的含義

繼續(xù)教育要適合于每們員工，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)改進(jìn)以滿足患者需要。如醫(yī)療人員可接受關(guān)于感染的預(yù)防和控制、醫(yī)學(xué)實(shí)踐的進(jìn)展或新技術(shù)的教育SQE.8.3的含義

員工都應(yīng)了解在受傷（如針刺）或暴露于傳染病下時(shí)如何報(bào)告、接受治療以及咨詢和隨訪，了解如何發(fā)現(xiàn)場(chǎng)所中的風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)情況和其他健康和安全問(wèn)題。該項(xiàng)目也可提供初始的聘用健康篩查、定期預(yù)防性免疫擱和檢查、常見(jiàn)工作相關(guān)疾患的治療6.

職工教育三、JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三版）醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)新增加內(nèi)容舉例PCI.7.1.1在法律和法規(guī)允許的條件下，要有制度和程序來(lái)確定過(guò)期物品的管理措施并規(guī)定一次性物品復(fù)用的條件PCI.8醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提供隔離預(yù)防措施和程序，保護(hù)患者，來(lái)訪者和員工免于傳染性疾病，并且保護(hù)抑制患者免于得的特有感染醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第四版）2011年1月醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（一）評(píng)審的歷史回顧（1）

1989年11月國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理和評(píng)審工作正式啟動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)主要分為醫(yī)院基本條件、醫(yī)院分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)

1994年2月國(guó)務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》條例明確規(guī)定國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審納入了法制軌道

1995年衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》

四、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的發(fā)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（一）評(píng)審的歷史回顧（2）

1998年衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》決定暫停第一周期醫(yī)院評(píng)審工作，指出要“實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績(jī)，切實(shí)糾正錯(cuò)誤”

1999年3月，衛(wèi)生部批準(zhǔn)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)成立醫(yī)院評(píng)審課題研究組，開(kāi)展《我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作評(píng)估》的課題研究，對(duì)我國(guó)第一周期的醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)四、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的發(fā)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（一）評(píng)審的歷史回顧（3）研究結(jié)果顯示：第一周期共評(píng)審醫(yī)院17708所，三級(jí)醫(yī)院558所，二級(jí)醫(yī)院3100所，一級(jí)醫(yī)院14050所，占當(dāng)時(shí)我國(guó)醫(yī)院總數(shù)的26.4%。對(duì)加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院管理有巨大的促進(jìn)作用，但也存在著弄虛作假、形式主義等問(wèn)題

2003年衛(wèi)生部在全國(guó)開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)四、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的發(fā)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

2004年3月北京醫(yī)院評(píng)審試點(diǎn)過(guò)程中，首次出現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)審專家（2/18）在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)成為重要組成部分要求實(shí)施醫(yī)院感染全過(guò)程質(zhì)量管理與改進(jìn)，醫(yī)院感染管理質(zhì)量作為主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與改進(jìn)的內(nèi)容進(jìn)行考核

北京地區(qū)醫(yī)院

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)THEACCREDITATIONSTANDARDS&THECOMPREHENSIVE

MANUALFORHOSPITALS

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

北京市衛(wèi)生局中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)二OO四年四月（一）評(píng)審的歷史回顧（4）

四、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的發(fā)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（一）評(píng)審的歷史回顧（5）

自2002年起衛(wèi)生部廣泛征求意見(jiàn)，于2005年頒布了《醫(yī)療管理評(píng)價(jià)指南（試行）》2005制定和推出《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》正式將醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)列入國(guó)家指南基本標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)全國(guó)強(qiáng)制執(zhí)行最高標(biāo)準(zhǔn)本單位高于國(guó)標(biāo)特定范圍四、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的發(fā)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（一）評(píng)審的歷史回顧（6）

衛(wèi)生部進(jìn)一步修訂完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)布了“醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）”，將醫(yī)院評(píng)價(jià)劃分為醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院安全、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院績(jī)效等五個(gè)維度，對(duì)完善我國(guó)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作，建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制具有重要意義

2009年衛(wèi)生部發(fā)布《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》和《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》

2011年衛(wèi)生部印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》四、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的發(fā)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（二）新的評(píng)審辦法產(chǎn)生背景

1.醫(yī)改政策的明確要求

2.醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的客觀要求

3.傳統(tǒng)的評(píng)審方法已不能適應(yīng)形勢(shì)的變化

四、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的發(fā)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（三）新評(píng)審辦法的特點(diǎn)

1.注重理念創(chuàng)新

2.注重體制創(chuàng)新

3.注重評(píng)審方法創(chuàng)新

四、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的發(fā)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（四）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)主要精神

1.特征適用

2.條款分布表

3.評(píng)審結(jié)果表達(dá)方式

4.評(píng)審方式是“追蹤檢查法”四、我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的發(fā)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一）《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》衛(wèi)醫(yī)管評(píng)價(jià)便函〔2009〕214號(hào)2009年11月

第四部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（二）醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化（三）衛(wèi)生部醫(yī)院管理年檢查要求(2007)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》二十三、醫(yī)療質(zhì)量管理組織【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

（一）建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

三十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

（一）建立醫(yī)院感染管理組織，所開(kāi)展醫(yī)院感染控制活動(dòng)與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動(dòng)均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求。

（二）對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》三十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

（三）應(yīng)用《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，并采用監(jiān)控指標(biāo)來(lái)管理、控制、降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院感染暴發(fā)

（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生的規(guī)范與程序，有效地實(shí)施依從性的監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》三十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

（六）應(yīng)用感染管理的信息與指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》三十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

（八）醫(yī)院感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)是全院質(zhì)量改進(jìn)和病人安全的組成部分；監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)的信息改進(jìn)診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員通報(bào)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)結(jié)果。五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》二十九、門診管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

（一）門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，門診具有良好服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以保障病人能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)，開(kāi)展門診預(yù)約診療服務(wù)三十、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

（一）重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。

（六）醫(yī)院感染監(jiān)控管理對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行。五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》三十一、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

（一）急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求三十二、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》六十二、后勤保障管理

【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、工作人員職業(yè)防護(hù)及登記造冊(cè)等符合法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求。污水管理和處置符合規(guī)定。七十一、醫(yī)院感染指標(biāo)（試行）

【評(píng)價(jià)指標(biāo)】

（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰

（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰

（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）

五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（二）醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化如何建立醫(yī)院感染評(píng)價(jià)體系如何進(jìn)行醫(yī)院感染工作的評(píng)鑒如何進(jìn)行醫(yī)院感染檢查和督查

1.《醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》

制定中，由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所負(fù)責(zé)（2010）

2.《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則》

各地結(jié)合《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》

制訂可操作性強(qiáng)的考核評(píng)價(jià)細(xì)則五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（醫(yī)院感染管理35分）湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法上海市綜合性醫(yī)院管理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染管理部分山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核