系統(tǒng)性紅斑狼瘡教學(xué)課件

2024/8/51

教學(xué)查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

主講人：李燕如

桂陽(yáng)第一人民醫(yī)院主要內(nèi)容1、了解SLE病因2、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)3、了解其防治措施2024/8/52一、定義SLE

是一種多因素參與、累及全身多系統(tǒng)多臟器的自身免疫性疾病。

臨床上主要表現(xiàn)為皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟等臟器的損害。本病女性病人約占90%，以育齡婦女多見(jiàn)。2024/8/532024/8/54

免疫學(xué)異常二、病因環(huán)境

多種自身抗體

雌激素

遺傳2024/8/55

病因

（－）

遺傳因素（多基因病）1.遺傳易感性

●同卵雙胎，一位患SLE，另一位幾率50％，

5～10倍于異卵雙胎?！馭LE患者的第一代親屬，發(fā)病率5％，8倍于正常人家庭。2.基因與自身抗體、臨床亞型及疾病嚴(yán)重程度有關(guān)：

●

HLA-DQB1與抗ds-DNA有關(guān)●HLA-DQW6與抗Sm抗體相關(guān)

（二）環(huán)境因素

1.紫外線光敏感現(xiàn)象：皮疹加重，疾病復(fù)發(fā)或惡化上皮細(xì)胞凋亡，新抗原暴露→自身Ab2.藥物性狼瘡芳香族胺基團(tuán)或聯(lián)胺基團(tuán)如肼苯達(dá)嗪、青霉胺、磺胺等SLE應(yīng)慎用之。3.感染尤其是病毒感染分子模擬或超抗原，破壞自身耐受2024/8/56（三）性激素女性占90％好發(fā)于育齡期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，導(dǎo)致妊娠后期和產(chǎn)后哺乳期病情加重高峰年齡為20－40歲2024/8/572024/8/58三、臨床表現(xiàn)

(Clinicalsituation)

2024/8/59

臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣

可損害任何系統(tǒng)、臟器、組織起病情況:

隱匿起病輕型突變重型多系統(tǒng)受累(多種自身抗體免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎)

2024/8/510全身癥狀表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)、肌肉表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)2024/8/511(一)全身表現(xiàn)發(fā)熱：低中度熱(病情活動(dòng)與感染鑒別)疲乏、體重下降：常見(jiàn)，但臨床常被忽視往往早于其它癥狀常是狼瘡活動(dòng)先兆2024/8/512（二）皮膚粘膜（８０％出現(xiàn)）皮膚紅斑面部蝶形紅斑，大多在紫外線照射后出現(xiàn)盤(pán)狀紅斑：圓或卵圓形，位于頭皮、面、耳、上胸、上肢等部位手指末端和指甲周?chē)つw紅斑，手掌尤其小魚(yú)際部位斑點(diǎn)狀紅斑2024/8/513（二）皮膚粘膜光敏感雷諾氏現(xiàn)象紫癜，網(wǎng)狀紅斑，下肢為主，血管炎表現(xiàn)口腔潰瘍伴輕微疼痛彌漫或斑禿狀脫發(fā)2024/8/514頰部紅斑

(Malarrash)

SLE最具特征性改變

30%-60%

紅色或暗紅色，過(guò)鼻梁，不侵犯鼻唇溝。有光過(guò)敏。2024/8/5152024/8/516頰部蝶形紅斑

2024/8/517盤(pán)狀紅斑(Discoidrash)SLE中15%-30%

圓形或橢圓型，邊緣凸起，有鱗屑。

2024/8/5182024/8/519

光敏感(Photosensitivity)日曬后發(fā)病復(fù)發(fā)系統(tǒng)損害加重2024/8/520口腔潰瘍(Oralulcers)口腔潰瘍或粘膜糜爛伴明顯水腫，提示SLE進(jìn)行加重免疫抑制劑和/或抗生素治療后，注意真菌感染2024/8/5212024/8/522脫發(fā)2024/8/523

指趾端紅斑掌紅斑手足血管炎(vasculitis)2024/8/524手足血管炎手指末端小動(dòng)脈梗塞2024/8/525手指壞疽(gangrene)

手足血管炎2024/8/5262024/8/527手指血管炎

甲周紅斑2024/8/528掌紅斑2024/8/529治療后治療前手足血管炎2024/8/530治療后治療前手足血管炎2024/8/531網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象2024/8/532

（三）漿膜炎(Serositis)可有多發(fā)性漿膜腔積液胸膜炎、心包炎和腹膜炎積液多為滲出液，可有漏出液，ANA(+)常被誤診誤治除外結(jié)核，年輕女性注意SLE多漿膜腔積液2024/8/533（四）腎臟損害(LN)

－SLE最具有特征受累的臟器

臨床發(fā)生率50－70％腎活檢顯示幾乎100％不少患者以腎炎為首發(fā)表現(xiàn)腎功能衰竭為主要死因之一2024/8/534（五）狼瘡性腎炎（lupusnephritis，LN）持續(xù)蛋白尿?yàn)樽畛Ｒ?jiàn)臨床表現(xiàn)，血尿、管型尿、腎功能衰竭●腎炎型：水腫、蛋白尿、血尿、高血壓●腎病綜合征：大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥●晚期尿毒癥2024/8/535（六）心血管可單獨(dú)或同時(shí)累及心包、心肌、心內(nèi)膜、冠狀動(dòng)脈和傳導(dǎo)組織（七）胸膜、肺胸膜炎狼瘡性肺炎胸腔積液肺出血2024/8/536（八）神經(jīng)系統(tǒng)（２５％）約10%的患者為首發(fā)癥狀神經(jīng)精神狼瘡：頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙；或幻覺(jué)、妄想、猜疑等精神障礙癥狀；脊髓損傷：截癱、大小便失禁；腦電圖、腦脊液測(cè)定；周?chē)窠?jīng)病變：眼瞼下垂、復(fù)視、眼球震顫；少數(shù)：無(wú)菌性腦膜炎凡有中CNS癥狀者均示病情活動(dòng)，且嚴(yán)重予后不佳。2024/8/537

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

(laboratoryexamination)2024/8/538ANA傳統(tǒng)定義（狹義）:是抗細(xì)胞核抗原成分的自身抗體的總稱(chēng)，一組指針對(duì)細(xì)胞核內(nèi)DNA、RNA、蛋白質(zhì)、脂類(lèi)、酶類(lèi)或這些物質(zhì)的分子復(fù)合物的抗體。ANA新概念（廣義）:抗核酸和核蛋白抗體的總稱(chēng)，是指抗細(xì)胞內(nèi)所有抗原成分的自身抗體的總稱(chēng)。構(gòu)成抗核抗體譜（Anti-nuclearantibodies,ANAS)

有助于CTD的診斷、鑒別診斷、分型、判斷療效及預(yù)后。

按抗不同靶抗原成分抗體分類(lèi)抗單鏈DNA抗體抗雙鏈DNA抗體抗非組蛋白抗體抗Sm抗體抗RNP抗體抗SSA抗體抗SSB抗體抗SCL－70抗體抗JO－1抗體抗其它細(xì)胞成分抗體抗核仁抗體抗著絲點(diǎn)抗體分類(lèi)抗DNA抗體ANAS抗組蛋白抗體抗ENA抗體ANCAAnuA（抗核小體抗體）總論2024/8/5392024/8/5401.ANA及臨床意義：狼瘡細(xì)胞已被ANA代替ANA是CTD的篩選檢查ANA對(duì)SLE的診斷：敏感性高（95％〕特異性相對(duì)低（65％〕

滴度越高，意義越大●核型的意義：均質(zhì)型和膜型提示抗ds-DNA陽(yáng)性，斑點(diǎn)型提示抗ENA陽(yáng)性?！?/p>

ANA陽(yáng)性不一定代表疾病活動(dòng)2024/8/5412.抗ds-DNA是唯一和疾病活動(dòng)有關(guān)的自身抗體SLE標(biāo)記抗體之一與疾病活動(dòng)性及預(yù)后相關(guān)，特異性達(dá)95％，敏感性僅70％提示腎臟損害2024/8/5423.抗Sm抗體

是SLE標(biāo)記抗體之一與活動(dòng)無(wú)關(guān)特異性達(dá)99％，敏感性僅25％

可作為回顧診斷2024/8/5434.抗RNP抗體、抗SSA(Ro)、抗SSB(La)

特異性不高5.抗核小體抗體（AnuA〕

特異性高

6.抗組蛋白抗體

多見(jiàn)藥物性狼瘡2024/8/544

SLE中其它自身抗體

抗磷脂抗體(ACL、狼瘡樣抗凝物〕抗RBC抗體溶貧抗血小板抗體血小板減少抗神經(jīng)元抗體精神神經(jīng)狼瘡ANCARF

因此，SLE是自身抗體最多的一個(gè)疾病。腎活檢：

對(duì)狼瘡性腎炎的診斷、治療及估計(jì)予后均有價(jià)值?；顒?dòng)性病變多———效好慢性病變?yōu)橹鳌Р?024/8/5452024/8/546X線及影像學(xué)檢查：

有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。頭顱MRI、CT；超聲心動(dòng)圖2024/8/547六、診斷與鑒別診斷

(DiagnosisandDifferentialdiagnosis)2024/8/5481、明確診斷2、評(píng)估SLE疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)性

診斷2024/8/549類(lèi)風(fēng)關(guān)：關(guān)節(jié)腫痛，晨僵時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)稱(chēng)性，關(guān)節(jié)畸形，ds-DNA(-)、Sm（-）原發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球疾病其他風(fēng)濕病二）鑒別診斷2024/8/550

提示SLE活動(dòng)的主要指征疲乏、體重下降發(fā)熱（除外感染）皮膚粘膜表現(xiàn)（新發(fā)紅斑、脫發(fā)、粘膜潰瘍）關(guān)節(jié)腫、痛胸痛（漿膜炎）泡沫尿，尿少，水腫血管炎頭痛、癲癇發(fā)作（除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）血三系減少（除外藥物因素）尿異常血沉增快腎功能異常低補(bǔ)體血癥DNA抗體滴度升高2024/8/551七、治療與預(yù)后

(TreatmentandPrognosis)

2024/8/552治療原則：要求早期診治、治療要個(gè)體化、活動(dòng)期強(qiáng)化治療、緩解期維持治療。1、一治療2、藥物治療3、特殊治療

(一)治療2024/8/5531.藥物治療

(掌握風(fēng)險(xiǎn)與效益)

糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid)免疫抑制劑(Immuno-suppressivedrugs)其他對(duì)癥藥物

2024/8/554?輕型SLE治療

(皮疹、光過(guò)敏、關(guān)節(jié)炎或輕度胸膜炎、無(wú)明顯內(nèi)臟損害)非甾體抗炎藥（NSAIDs）羥氯喹200mg每日１－２次小劑量糖皮質(zhì)激素必要時(shí)免疫抑制劑

(權(quán)衡利弊)2024/8/555

原則

對(duì)癥治療，不能阻止腎損害的進(jìn)展

減量不宜過(guò)快每1-2周減10%（0.5mg/kg更慢）

不宜長(zhǎng)期大量使用方法

口服：強(qiáng)的松每日1~2mg/kg，6～8周減量

沖擊治療：甲基強(qiáng)的松龍1.0g連續(xù)3天。適應(yīng)癥

狼瘡腦病

白細(xì)胞和血小板減少、溶貧

近期出現(xiàn)大量蛋白尿

高熱、血管炎較重的副作用

感染、高血壓、高血糖、應(yīng)密切觀察?重型SLE治療(誘導(dǎo)緩解和鞏固治療)

●糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid）2024/8/556●免疫抑制劑－環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide,CTX）治療重癥SLE的最有效藥物之一有效誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其對(duì)腎損害用法：0.5~1.0/m2

，3~4周一次，可聯(lián)合其他免疫抑制劑治療（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿等），定期檢測(cè)血常規(guī)多數(shù)病人6-12個(gè)月緩解進(jìn)入鞏固治療階段2024/8/557●其他主要免疫抑制劑甲氨蝶呤硫唑嘌呤長(zhǎng)春新堿來(lái)氟米特驍悉環(huán)胞