結(jié)核病（病理學(xué)課件）

感染性疾病

——結(jié)核病之肺外結(jié)核病1三、肺外結(jié)核病腸結(jié)核病結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腦膜炎泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病淋巴結(jié)結(jié)核?。?）原發(fā)性腸結(jié)核病

常發(fā)生于小兒，多由飲用帶有結(jié)核桿菌的牛奶或乳制品而感染，病變?yōu)槟c原發(fā)綜合征（腸原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核）。（2）繼發(fā)性腸結(jié)核病

繼發(fā)于活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病，因反復(fù)咽下含結(jié)核桿菌的痰液所引起。（一）腸結(jié)核病

①潰瘍型

多見(jiàn)于回盲部潰瘍多呈環(huán)形，其長(zhǎng)軸與腸腔長(zhǎng)軸垂直；潰瘍邊緣參差不齊，底部有干酪樣壞死物，其下為結(jié)核性肉芽組織潰瘍愈合后易致腸腔狹窄

②

增生型

以結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織增生為其病變特征，腸壁高度肥厚、腸腔狹窄。臨床表現(xiàn)為慢性不完全低位腸梗阻，右下腹可觸及腫塊，故需與腸癌相鑒別。

青少年多見(jiàn)，以腹腔內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延為主；根據(jù)病理特征可分干性和濕性兩型，以混合型多見(jiàn)；濕性結(jié)核性腹膜炎以大量結(jié)核性滲出為特征；干性結(jié)核性腹膜炎因大量纖維素性滲出物機(jī)化而引起腹腔臟器的粘連。（二）結(jié)核性腹膜炎兒童多見(jiàn)，主要經(jīng)血道播散所致；

大體：腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，有大量灰黃色混濁的膠凍樣滲出物；鏡下：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見(jiàn)不典型的結(jié)核干酪樣壞死；累及腦皮質(zhì)→腦膜腦炎；病程長(zhǎng)→閉塞性血管內(nèi)膜炎→多發(fā)性腦軟化→偏癱；滲出物機(jī)化→蛛網(wǎng)膜粘連→第四腦室正中孔和外側(cè)孔堵塞→腦積水→顱內(nèi)壓升高。（三）結(jié)核性腦膜炎感染性疾病

——結(jié)核病之肺外結(jié)核病2三、肺外結(jié)核病腸結(jié)核病結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腦膜炎泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病淋巴結(jié)結(jié)核病

①腎結(jié)核

常見(jiàn)于20~40歲男性，多為單側(cè)性。病變多起始于腎皮、髓質(zhì)交界處或腎錐體乳頭，最初為局灶性結(jié)核病變，繼而發(fā)生干酪樣壞死，可形成結(jié)核性空洞。干酪樣壞死物隨尿下行，常累及輸尿管和膀胱。（四）泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核腎結(jié)核

②

生殖系統(tǒng)結(jié)核男性多由泌尿系統(tǒng)結(jié)核病感染所致，前列腺和精囊感染，并可蔓延至輸精管、附睪等處，附睪結(jié)核是男性不育的重要原因之一。女性多由血道或淋巴道播散而來(lái)，以輸卵管結(jié)核最多見(jiàn)，為女性不孕的原因之一，其次是子宮內(nèi)膜和卵巢結(jié)核。附睪結(jié)核

①

骨結(jié)核

多侵犯脊椎骨、指骨及長(zhǎng)骨骨骺（股骨下端和脛骨上端）。干酪樣壞死型可見(jiàn)明顯干酪樣壞死和死骨形成，壞死物液化后在骨旁形成結(jié)核性“膿腫”，稱“冷膿腫”，穿破皮膚形成竇道。（五）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病脊柱后凸畸形

②關(guān)節(jié)結(jié)核

以髖、膝、踝、肘等關(guān)節(jié)結(jié)核多見(jiàn)，多繼發(fā)于骨結(jié)核。病變通常開(kāi)始于骨骺或干骺端，發(fā)生干酪樣壞死，關(guān)節(jié)結(jié)核痊愈時(shí)，常造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，失去運(yùn)動(dòng)功能。多見(jiàn)于兒童及青年。部位：頸部、支氣管和腸系膜淋巴結(jié)多見(jiàn)。病變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死→淋巴結(jié)腫大→融合→粘連→包塊干酪樣壞死液化→穿破皮膚→竇道（六）淋巴結(jié)結(jié)核感染性疾病

——結(jié)核病之繼發(fā)性肺結(jié)核病1二、肺結(jié)核病

肺結(jié)核可因初次感染和再次感染結(jié)核菌時(shí)機(jī)體反應(yīng)性的不同，而致肺部病變的發(fā)生發(fā)展各有不同的特點(diǎn)，從而可分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病兩大類。

繼發(fā)性肺結(jié)核病的病理變化和臨床表現(xiàn)都比較復(fù)雜，根據(jù)其病變特點(diǎn)和臨床經(jīng)過(guò)可分以下幾種類型：1．局灶型肺結(jié)核2．浸潤(rùn)型肺結(jié)核3．慢性纖維空洞型肺結(jié)核4．干酪性肺炎5．結(jié)核球6．結(jié)核性胸膜炎（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病1．局灶型肺結(jié)核

（1）繼發(fā)性肺結(jié)核的早期病變（2）位于肺尖下2~4cm（3）單個(gè)或結(jié)節(jié)狀，直徑0.5~1cm，境界清楚，有纖維包裹（4）以增生為主，中央為干酪樣壞死（5）患者常無(wú)自覺(jué)癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，屬非活動(dòng)性肺結(jié)核局灶型肺結(jié)核

2．浸潤(rùn)型肺結(jié)核（1）是臨床上最常見(jiàn)的活動(dòng)性、繼發(fā)性肺結(jié)核（2）部位：肺尖或鎖骨下，又稱鎖骨下浸潤(rùn)，X線示鎖骨下邊緣模糊的云絮狀陰影（3）病變：以滲出為主，中央有干酪樣壞死，病灶周圍有炎癥包繞（4）臨床：患者常有低熱、疲乏、盜汗、咳嗽等癥狀，如及早發(fā)現(xiàn)，合理治療（5）痰含有大量結(jié)核桿菌，具有高度傳染性浸潤(rùn)型肺結(jié)核

3．慢性纖維空洞型肺結(jié)核

（1）一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多位于肺上葉，大小不一，不規(guī)則，鏡下洞壁分三層：內(nèi)層為干酪樣壞死物，其中有大量結(jié)核桿菌；中層為結(jié)核性肉芽組織；外層為纖維結(jié)締組織?？斩吹奶攸c(diǎn):越在上部的空洞越陳舊越大（2）同側(cè)或?qū)?cè)肺組織，特別是肺小葉可見(jiàn)由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等、病變類型不同的病灶，愈向下愈新鮮。（3）后期肺組織嚴(yán)重破壞，廣泛纖維化。感染性疾病

——結(jié)核病之繼發(fā)型肺結(jié)核2二、肺結(jié)核病

肺結(jié)核可因初次感染和再次感染結(jié)核菌時(shí)機(jī)體反應(yīng)性的不同，而致肺部病變的發(fā)生發(fā)展各有不同的特點(diǎn)，從而可分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病兩大類。

繼發(fā)性肺結(jié)核病的病理變化和臨床表現(xiàn)都比較復(fù)雜，根據(jù)其病變特點(diǎn)和臨床經(jīng)過(guò)可分以下幾種類型：1．局灶型肺結(jié)核2．浸潤(rùn)型肺結(jié)核3．慢性纖維空洞型肺結(jié)核4．干酪性肺炎5．結(jié)核球6．結(jié)核性胸膜炎（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病4．干酪性肺炎

（1）由浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展而來(lái)，也可由急、慢性空洞內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)支氣管播散所致（2）鏡下主要為大片干酪樣壞死灶，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白性滲出物，根據(jù)病灶范圍的大小分小葉性和大葉性干酪樣壞死灶（3）此型結(jié)核病病情危重，進(jìn)展迅速，不及時(shí)搶救迅速死亡，舊稱“百日癆”或“奔馬癆”大葉性干酪性肺炎小葉性干酪性肺炎5．結(jié)核球（1）又叫結(jié)核瘤，孤立的有纖維包裹的境界分明的干酪樣壞死灶（2）直徑2~5cm，單個(gè)或多個(gè)，常位于肺上葉（3）X線：易誤診為腫瘤（4）治療：是一個(gè)相對(duì)靜止病灶，由于其纖維包膜的存在，抗結(jié)核藥不易發(fā)揮作用，臨床上手術(shù)切除結(jié)核球6．結(jié)核性胸膜炎

（1）滲出性或濕性結(jié)核性胸膜炎：漿液性纖維素性炎結(jié)局：少量→吸收；滲出纖維素較多時(shí)→機(jī)化→胸膜增厚粘連（2）增生性或干性結(jié)核性胸膜炎：以增生性改變?yōu)橹髟l(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染初次再次發(fā)病人群兒童成人對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力或過(guò)敏性無(wú)有病理特征原發(fā)綜合征病變復(fù)雜多樣，新舊病灶并存，較局限，常見(jiàn)空洞形成起始病灶上葉下部，下葉上部，近胸膜處肺尖部主要病變特點(diǎn)以滲出、壞死為主以肉芽腫形成和壞死為主主要播散途徑淋巴道或血道支氣管

病程短，大多自愈長(zhǎng)，需治療感染性疾病

——結(jié)核病之肺結(jié)核血源播散所致病變（四）肺結(jié)核血源播散所致病變

肺內(nèi)原發(fā)病灶再感染灶肺門干酪樣壞死灶肺外結(jié)核病灶結(jié)核桿菌侵入血流或經(jīng)淋巴管由胸導(dǎo)管入血血源播散性結(jié)核病（肺、肝、脾、腎、腦膜等）1.急性全身粟粒性結(jié)核病2.慢性全身粟粒性結(jié)核病3.急性肺粟粒性結(jié)核病4.慢性肺粟粒性結(jié)核病5.肺外結(jié)核病

1.急性全身粟粒性結(jié)核病

（1）多見(jiàn)于原發(fā)性肺結(jié)核病惡化進(jìn)展（2）結(jié)核桿菌→肺靜脈→左心→大循環(huán)→全身各器官（3）大體：大小一致，均勻分布，灰白色，圓形，境界清楚小結(jié)節(jié)（4）鏡下：主要為增生性病變（5）X線：兩肺有散在分布、密度均勻、粟粒大小細(xì)點(diǎn)狀陰影（6）臨床上病情兇險(xiǎn)，有高熱、衰竭、煩躁不安等中毒癥狀（7）結(jié)局：及時(shí)治療→預(yù)后良好；少數(shù)→結(jié)核性腦膜炎→死亡

2.慢性全身粟粒性結(jié)核病

（1）急性期病程遷延3周以上；或結(jié)核桿菌反復(fù)多次少量入血（2）病變的性質(zhì)和大小均不一致，同時(shí)可見(jiàn)增生、壞死及滲出性病變，病程長(zhǎng)，成人多見(jiàn)

3.急性肺粟粒性結(jié)核病

（1）由于肺門、縱隔、支氣管旁的淋巴結(jié)干酪樣壞死破入鄰近大靜脈，或因含有結(jié)核桿菌的淋巴液由胸導(dǎo)管回流，經(jīng)靜脈入右心，沿肺動(dòng)脈播散于兩肺所致，也可是急性全身粟粒性結(jié)核病的一部分（2）肉眼觀，肺表面和切面可見(jiàn)灰黃或灰白色粟粒大小結(jié)節(jié)

4.慢性肺粟粒性結(jié)核病

（1）由肺外某器官的結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌間歇入血而致?。?）病程較長(zhǎng)，病變新舊、大小不一，病變以增生性改變?yōu)橹?.肺外結(jié)核病肺外結(jié)核病除淋巴結(jié)結(jié)核由淋巴道播散所致，消化道或痰液直接感染引起，皮膚結(jié)核可通過(guò)損傷的皮膚感染外，其他各器官的結(jié)核病多為原發(fā)性結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展所致。感染性疾病

——結(jié)核病之病因、發(fā)病機(jī)制一、概述

結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌(tuberclebacillus)引起的一種慢性肉芽腫性炎癥?？梢?jiàn)于全身各器官，但以肺結(jié)核最常見(jiàn)。典型病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)形成伴有不同程度的干酪樣壞死。

結(jié)核病曾經(jīng)威脅整個(gè)世界，由于有效抗結(jié)核藥物的發(fā)明和應(yīng)用，由結(jié)核病引起的死亡一直呈下降趨勢(shì)。20世紀(jì)80年代以來(lái)由于艾滋病的流行和耐藥菌株的出現(xiàn)，結(jié)核病的發(fā)病率又趨上升。因此WHO已將結(jié)核病作為重點(diǎn)控制的傳染病之一，并提出2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，其中一個(gè)具體目標(biāo)是終結(jié)全球結(jié)核病的流行。1.病原體

結(jié)核分枝桿菌，細(xì)長(zhǎng)彎曲、革蘭陽(yáng)性需氧菌，細(xì)菌細(xì)胞壁中含分枝菌酸，抗酸染色呈紅色。

2.傳播途徑

主要經(jīng)呼吸道傳染，也可經(jīng)消化道感染（食入帶菌的食物，如含菌牛奶），少數(shù)經(jīng)皮膚傷口感染。（一）病因和發(fā)病機(jī)制3.致病機(jī)制

結(jié)核桿菌是細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)的細(xì)菌，不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病性與菌體細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)成分密切相關(guān)，結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制即由結(jié)核桿菌引起的細(xì)胞免疫和Ⅳ型超敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)），一方面吞噬和殺傷細(xì)菌，一方面導(dǎo)致組織破壞。結(jié)核桿菌進(jìn)入體內(nèi)（細(xì)胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4~8周）釋放細(xì)胞因子激活巨噬細(xì)胞免疫反應(yīng)超敏反應(yīng)結(jié)核桿菌引起的免疫反應(yīng)和超敏反應(yīng)結(jié)核病基本病變與機(jī)體免疫狀態(tài)的關(guān)系病變機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強(qiáng)多強(qiáng)漿液性或漿液纖維素性增生為主較強(qiáng)較弱少較低結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主低強(qiáng)多強(qiáng)干酪樣壞死感染性疾病

——結(jié)核病之基本病理變化1.以滲出為主的病變見(jiàn)于結(jié)核性炎癥的早期或機(jī)體抵抗力低下，菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)好發(fā)于肺、漿膜、滑膜、腦膜等病變特征：漿液性或漿液纖維素性炎肺結(jié)核以滲出為主的病變（二）基本病理變化2.以增生為主的病變

見(jiàn)于細(xì)菌量少，毒力較低或人體免疫反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)。形成具有診斷價(jià)值的結(jié)核結(jié)節(jié)，又稱結(jié)核性肉芽腫。肺結(jié)核以增生為主的病變結(jié)核結(jié)節(jié)的組成：

（1）典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死（2）周圍見(jiàn)上皮樣細(xì)胞和朗漢斯巨細(xì)胞（3）最外圍為淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞（1）（2）（3）結(jié)核結(jié)節(jié)上皮樣細(xì)胞：細(xì)胞呈梭形或多角形，胞質(zhì)豐富，境界不清，核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)甚少，甚至可呈空泡狀，核內(nèi)有1~2個(gè)核仁朗漢斯巨細(xì)胞：多核巨細(xì)胞，直徑可達(dá)300μm，胞質(zhì)豐富，其胞質(zhì)突起常和上皮樣細(xì)胞的胞質(zhì)突起相連接；核與上皮樣細(xì)胞核相似，核的數(shù)目由十幾個(gè)到幾十個(gè)不等，核排列在胞質(zhì)周圍呈花環(huán)狀、馬蹄形或密集于胞體的一端3.以壞死為主的病變（1）結(jié)核壞死灶由于含脂質(zhì)較多呈淡黃色、均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死，鏡下為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物（2）干酪樣壞死對(duì)結(jié)核病病理診斷具有一定的意義（3）干酪樣壞死物中大都會(huì)有一定量的結(jié)核桿菌，可成為結(jié)核病惡化進(jìn)展的原因。感染性疾病

——結(jié)核病之轉(zhuǎn)歸和結(jié)局

滲出

壞死

增生纖維化吸收消散機(jī)化溶解吸收包裹鈣化溶解播散支氣管淋巴道血道空洞新病變轉(zhuǎn)向愈合轉(zhuǎn)向惡化浸潤(rùn)進(jìn)展結(jié)核病基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律（三）轉(zhuǎn)歸和結(jié)局1.轉(zhuǎn)向愈合（1）吸收好轉(zhuǎn)期：吸收、消散：臨床上稱為吸收好轉(zhuǎn)期（2）硬結(jié)鈣化期：纖維化、纖維包裹及鈣化：增生性病變和小的干酪樣壞死灶，可逐漸纖維化，最后形成瘢痕而愈合，較大的死灶形成纖維包裹、鈣化，

臨床稱硬結(jié)鈣化期

2.轉(zhuǎn)向惡化（1）浸潤(rùn)進(jìn)展：出現(xiàn)病灶周圍炎，臨床上稱浸潤(rùn)進(jìn)展期（2）溶解播散：壞死物液化，經(jīng)自然管道排出，局部形成空洞，播散到其他部位，形成新的結(jié)核病灶，臨床稱為溶解播散期；還可經(jīng)血道、淋巴道播散感染性疾病

——流行性出血熱

流行性出血熱(epidemiehemorrhagicfever，EHF)是漢坦病毒引起的一種由鼠類傳播給人的自然疫源性急性傳染病，又稱腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS)。病變以出血性血管炎為特征，本病廣泛流行于歐亞國(guó)家，我國(guó)是本病的高發(fā)區(qū)，除青海和新疆外，均有病例報(bào)道。（一）概述

EHF由漢坦病毒感染引起，漢坦病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒。

鼠類是最主要的宿主和傳染源。本病可經(jīng)呼吸道、消化道、破損皮膚直接接觸、胎盤垂直傳播和蟲媒傳播。各季節(jié)均可發(fā)生，尤以冬季多（二）病因和發(fā)病機(jī)制

EHF的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。多數(shù)研究提示，漢坦病毒感染引起細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損害，同時(shí)病毒感染誘發(fā)的免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子的釋放，既有清除病毒保護(hù)機(jī)體的作用，又有引起組織損傷的不利作用。由于漢坦病毒對(duì)機(jī)體組織呈泛嗜性感染，因而常引起多器官損害。1.病理變化

基本病變?yōu)槿硇⊙艿某鲅匝装Y，主要表現(xiàn)為小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹、脫落和管壁的纖維素樣壞死，尸檢時(shí)可查見(jiàn)全身皮膚和各臟器廣泛出血。

（三）病理變化和臨床病理聯(lián)系2.臨床表現(xiàn)

潛伏期：4～46天，多在2周左右三類主癥：發(fā)熱及中毒癥狀、出血及血漿外滲和腎臟損害五期經(jīng)過(guò)：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期

⑴發(fā)熱期①發(fā)熱：多急性起病稽留熱和馳張熱多見(jiàn)持續(xù)4～6天體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重重癥熱退后癥狀加重，為本病特征②全身中毒癥狀：三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛)，胃腸中毒癥狀（惡心，嘔吐、腹瀉等），精神、神經(jīng)癥狀。③毛細(xì)血管損害表現(xiàn)充血：三紅(顏面、頸、胸潮紅)，酒醉貌水腫：三腫(球結(jié)膜、眼瞼、面部水腫)出血：皮膚黏膜出血，腔道出血。④腎損害

（2)低血壓休克期病程第4～6天多在發(fā)熱末期或熱退時(shí)出現(xiàn)心率增快-預(yù)示休克的發(fā)生持續(xù)數(shù)小時(shí)至3天持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重、治療有關(guān)表現(xiàn)：短暫低血壓或明顯低血容量性休克