婦產(chǎn)科：胎盤早剝

胎盤早剝Placentalabruption

Obstetricsis“bloodybusiness〞Eventhoughthematernalmortalityratehasbeenreduceddramaticallybyhospitalizationfordeliveryandtheavailabilityofbloodfortransfusion,deathfromhemorrhageremainsprominentinthemajorityreports.Fromwillamsobstetrics產(chǎn)科出血分類定義發(fā)生率發(fā)生率國內(nèi)0.46％-2.1％，國外1％-2％.

發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加.病因Etiology病理變化

主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處別離。胎盤早剝出血類型混合性剝離隱性剝離時(shí)出血到達(dá)一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流兩種病理現(xiàn)象

嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP

凝血功能障礙消耗大量的凝血因子臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查

B超檢查〔1〕胎盤前方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；〔2〕胎盤增厚；〔3〕假設(shè)胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔?！?〕超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性◆判定胎盤位置和剝離程度◆還能判定胎盤剝離處血液淤積的主要部位輔助檢查化驗(yàn)檢查

①血常規(guī)②有關(guān)DIC化驗(yàn)：篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(yàn)(凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn))。③腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結(jié)合力。試管法

6分鐘凝固示血纖維蛋白原1.5g/L以上＞6分鐘凝固1-1.5g/L＞30分鐘不凝＜1g/L已凝血塊在60分鐘內(nèi)又溶解，示纖維蛋白原含量低或纖溶亢進(jìn)。診斷病癥和體征B超檢查試驗(yàn)室檢查臨床特點(diǎn)

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見常伴發(fā)于妊娠期高血壓疾病或外傷史有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮史腹痛無腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛子宮收縮，煩燥不安陰道出血外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比有內(nèi)、外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)血尿少量陰道出血、可出現(xiàn)血尿子宮子宮軟，與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見病理縮復(fù)環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢查于子宮口內(nèi)可觸及胎盤組織無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及B超檢查胎盤下緣低于胎先露部胎盤位置正常，胎盤后有時(shí)有血腫胎盤位置正常胎盤檢查無凝血塊壓跡；胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi)早剝部分有凝血塊壓跡無特殊變化并發(fā)癥

消耗性凝血障礙〔Consumptivecoagulopathy〕－－－－DIC急性腎功能衰竭產(chǎn)后出血羊水栓塞對母兒的影響

治療

陰道分娩適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者

產(chǎn)后出血凝血功能障礙最終目標(biāo)是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質(zhì)進(jìn)入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血盡量用新鮮全血和新鮮血漿在治療DIC同時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠凝血功能障礙補(bǔ)充凝血因子

√新鮮血

√冰凍血漿

√纖維蛋白原

√血小板懸液與其他凝血因子抗凝治療--肝素纖溶抑制劑腎功能衰竭

每小時(shí)尿量少于30ml，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血量。血容量補(bǔ)足，尿量少于17m1或無尿應(yīng)靜注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析搶救孕婦生命。

病例一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“腹部撞傷后10小時(shí)，腹痛伴陰道流血4小時(shí)〞為