2014年7月ICU護(hù)理查房

1/12014年7月ICU護(hù)理查房2014年7月ICU護(hù)理查房顱腦外傷的護(hù)理時(shí)間：

2014-7-16地點(diǎn)：

醫(yī)生辦公室責(zé)任護(hù)士：

李青顱腦外傷顱腦損傷占全身創(chuàng)傷的第二位，但其死殘率則居第一位。

交通事故傷、工程事故傷、暴力打擊傷和火器傷是導(dǎo)致顱腦損傷的四大原因。

顱腦損傷按臨床應(yīng)用分為頭皮損傷，顱骨損傷和腦損傷。

一、原發(fā)性腦損傷1、腦震蕩：

腦震蕩是由輕度腦損傷引起的臨床癥狀群，其特點(diǎn)是頭部外傷后短暫的意識(shí)喪失（一般不超過半小時(shí)），迅即清醒，除有逆行性遺忘外，無任何神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。

腦震蕩無須特殊治療，一般只需臥床休息，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物即可。

預(yù)后良好。

2、腦挫裂傷：

腦挫裂傷為腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱。

腦表面的挫裂傷可發(fā)生于外力打擊的部位，亦可發(fā)生于外力作用的對(duì)應(yīng)部位，尤以后者多見。

病理表現(xiàn)為受損部位血管破裂出血，甚至形成血腫；局部腦組織糜爛壞死，周圍腦組織水腫。

臨床表現(xiàn)|除顱內(nèi)壓增高外還有與傷灶相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

診斷主要依靠CT檢查。

治療包括藥物治療和手術(shù)治療。

二、繼發(fā)性腦損傷1、創(chuàng)傷性腦水腫：

創(chuàng)傷性腦水腫通常繼發(fā)于腦挫裂傷，是顱腦外傷后顱內(nèi)壓增高的主要原因之一。

其發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)為：

受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，傷后逐日加重，3-5天發(fā)展到高峰，1周后開始減輕，完全消退需2周左右。

2、外傷性顱內(nèi)血腫：

包括硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。

格拉斯哥評(píng)分損傷分類根據(jù)格拉斯哥評(píng)分的傷情分類法：

輕型：

13～15分，傷后昏迷時(shí)間20分鐘;中型：

9～12分，傷后昏迷20分鐘～6小時(shí);睜眼反應(yīng)評(píng)分語言反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢屈3不能言語1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1重型：

3～8分，傷后昏迷6小時(shí)，或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷6小時(shí)顱腦損傷的一般表現(xiàn)意識(shí)障礙、頭痛嘔吐、眼部征像、錐體束征、生命體征變化、腦疝特殊表現(xiàn)水鹽代謝紊亂、高滲高血糖非酮性昏迷、腦性肺水腫、腦死亡病人資料：

患者孫忠良，男，51歲，因頭部摔傷后昏迷1個(gè)半小時(shí)于2014-07-09，19:00急診擬重度顱腦損傷收住入院。

入院時(shí)患者已腦疝，急診全麻下行雙側(cè)開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)畢07-10-00:05轉(zhuǎn)入ICU治療。

07-10-13：

00瞳孔較前散大，復(fù)查頭顱CT見左側(cè)額顳部再次出血，量多，遂于今日14時(shí)30分在急診全麻下行二次手術(shù)。

術(shù)后于17:05轉(zhuǎn)入ICU。

入科時(shí)昏迷，氣管插管，T38.5℃，P112次/分，BP104/62mmHg，R20次/分，SO2100%。

頭部切口敷料固定，雙側(cè)硬膜下引流管接引流袋，雙瞳孔直徑不等大，左/右=5.0/4.0mm，光反射消失，雙肺未聞及明顯干濕羅音，四肢刺激無活動(dòng)，雙巴氏征未引出；予呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV模式：

f15次/分、VT500ml、PS6cmH2O、PEEP4cmH2O，F(xiàn)iO240%。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

頭顱CT：

左額顳部及頂板血腫、顱腦減壓術(shù)后表現(xiàn)、淡縱裂池內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝。

胸部CT：

兩肺輕度間質(zhì)性改變、兩肺下葉后部肺挫裂傷、兩側(cè)后下部胸膜增厚、粘連。

上腹部CT：

膽囊炎，膽囊結(jié)石、雙側(cè)腎臟挫裂傷待排。

血常規(guī)：

WBC12.66109/L，N90%，RBC2.931012/L，HB90g/L，PLT131109/L。

肝腎功能：

ALT201U/L，AST34U/L，LDH207U/L，ALB22.8g/L，BUN3.5mmol/L，Cr69.8mon/L，血糖電解質(zhì)：

GLU17.5mmol/L，K+4.8mmol/L，NA+141mmol/L，CL,110mmol/L，CA2,1.5mmol/L。

心肌損傷標(biāo)志物：

CTNI0.08ng/ml，CK-MB81.2ng/ml，MYO91ng/ml。

凝血功能：

PT19.8S，PTINR1.7，TT13.4S，APTT35S，F(xiàn)IB1.12g/L。

血?dú)夥治觯?/p>

PH7.05，PCO220mmHg，PO2206mmHg，NA+147mmol/L，K+4.1mmol/L，診斷：

1.休克2.重度顱腦外傷，腦疝，左額顳頂部血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血3.肺挫裂傷4.電解質(zhì)紊亂低鉀血癥低鈣血癥5.代謝性酸中毒6.凝血功能紊亂治療：

1、呼吸道管理：

開放氣道，保持氣道通暢，保證氧合2、據(jù)患者的生命體征，中心靜脈壓進(jìn)行快速輸液擴(kuò)容。

予以復(fù)方甘露醇降顱壓、泮托拉唑抑酸、醒腦靜及納洛酮促醒、氨溴索化痰、頭孢西丁抗炎、神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，特殊物理降溫腦保護(hù)，人血白蛋白10g提高膠體滲透壓，輸血糾正貧血，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，補(bǔ)液抗休克，垂體后葉素泵入控制尿量3、嚴(yán)密觀察病情變化及重要臟器功能監(jiān)測(cè)：

應(yīng)密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化及腹部體征，引流管的色及量，準(zhǔn)確記錄病情及出入量。

4、留置尿管：

嚴(yán)重顱腦外傷患者常規(guī)留置尿管，觀察尿量、顏色。

現(xiàn)針對(duì)患者的病情，提出以下護(hù)理問題：

P1組織灌注量改變：

與出血微循環(huán)障礙導(dǎo)致血容量減少有關(guān)I1協(xié)助醫(yī)生建立中心靜脈通道補(bǔ)充血容量及應(yīng)用血管活性藥物。

2持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP,根據(jù)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)液4嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，記錄出入量。

5密切觀察病情的變化：

監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。

P2清理呼吸道無效：

與意識(shí)障礙不能自行排痰及臥床使痰液蓄積有關(guān)I1保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。

2隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

3翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

4吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。

5氣管插管，注意無菌操作，做好氣管插管護(hù)理。

6給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。

P2：

潛在并發(fā)癥：

腦疝I1體位：

抬高床頭30，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；2密切觀察及記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征。

若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；3觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果；4遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；5避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：

躁動(dòng)，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。

P3：

潛在并發(fā)癥:感染與放置侵入性導(dǎo)管及機(jī)體抵抗力下降I1定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；2保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理；3加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；4體溫居高不降時(shí)，予物理降溫，嚴(yán)格掌握冰袋使用指征，防止凍傷5遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；6做好深靜脈置管護(hù)理，每周更換貼膜2次，滲血滲液或出汗多翹邊及時(shí)更換，及時(shí)沖管，正壓封管。

7保持室溫18-22℃濕度50-60%，每天空氣消毒機(jī)消毒3次。

8嚴(yán)格控制家屬探視。

P4：

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：

低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)I1定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況：

如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的供給量和配方；患者血紅蛋白低，均予輸血；鉀偏低，予補(bǔ)液，補(bǔ)相關(guān)電解質(zhì)；2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：

待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（患者18號(hào)予鼻飼流質(zhì)），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。

當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。

P5：

有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)I1壓瘡的預(yù)防：

保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；2患者肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。

每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。

P6：

自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)I1做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。

2大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。

3協(xié)助病人翻身、