75歲以上老年胃癌患者89例圍手術(shù)期處理體會(huì)

1/175歲以上老年胃癌患者89例圍手術(shù)期處理體會(huì)75歲以上老年胃癌患者89例圍手術(shù)期處理體會(huì)作者：

張勇葛成華楊力唐文賢【關(guān)鍵詞】胃癌患隨著人民生活水平的不斷提高和平均壽命的延長(zhǎng)，現(xiàn)代外科所涉及的老年患者亦愈來(lái)愈多。

由于老年人有其獨(dú)特的生理特點(diǎn)，若術(shù)前準(zhǔn)備或處理不當(dāng)，?？砂l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，增加手術(shù)病死率。

近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展使老年胃癌的外科治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，這與合理而周密的圍手術(shù)期處理密切相關(guān)。

我院自1980年1月～2003年12月共收治89例75歲以上老年胃癌，現(xiàn)將圍手術(shù)期處理的臨床體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料1.1一般資料本組89例，男62例，女27例，男女比例2.3∶1，年齡75～91歲，平均79.2歲，住院5～102天，平均40天。

1.2診斷依據(jù)電子胃鏡檢查及病理活檢76例（85.4%），X線鋇餐檢查53例（59.6%），剖腹探查6例（6.7%）。

術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)，診斷為胃癌。

1.3術(shù)前合并癥本組有高血壓，冠心病21例，糖尿病13例，肺氣腫，肺心病及肺部感染23例，貧血30例，低蛋白血癥22例，腦梗塞后遺癥3例，心電圖改變53例，其中S-T段改變8例，心肌缺血6例，心律不齊10例，左前束支傳導(dǎo)阻滯6例，房顫7例，室早10例，竇緩4例。

1.4術(shù)前并發(fā)癥黑便隱血陽(yáng)性25例（28.1%），幽門梗阻20例（22.5%），胃癌穿孔伴腹膜炎6例（6.7%）。

1.5病例分期根據(jù)UICC胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例分期［1］，Ⅰ期3例（3.4%），Ⅱ期16例（17.9%），Ⅲ期31例（34.8%），Ⅳ期39例（43.8%），Ⅲ，Ⅳ期共占78.7%。

1.6手術(shù)方式本組行根治性手術(shù)59例（66.3%），其中D145例，D214例，其中全胃切除術(shù)2例次;非根治性手術(shù)30例，其中姑息性切除術(shù)18例，胃空腸吻合術(shù)7例，胃癌穿孔修補(bǔ)術(shù)5例。

1.7術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸本組15例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為16.9%，分別為切口崩裂2例，肺部感染并發(fā)呼吸衰竭3例，十二指腸殘端瘺1例，心肌梗死2例，膈下積液1例，腦梗塞3例，胃排空延遲癥2例，下肢深靜脈血栓形成1例;發(fā)生前5種并發(fā)癥患者術(shù)后均死亡，病死率為10.1%，發(fā)生后3種并發(fā)癥患者經(jīng)保守治療治愈。

2討論本組資料表示，75歲以上老年胃癌患者術(shù)前合并癥多，以心肺疾病，營(yíng)養(yǎng)不良為主，病例中晚期接近80%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，接近20%，一旦發(fā)生并發(fā)癥，則病死率高達(dá)60%，因此圍手術(shù)期處理中要針對(duì)上述問(wèn)題采取相應(yīng)的措施。

只有術(shù)前細(xì)致準(zhǔn)備，詳細(xì)了解重要器官功能，合理選擇麻醉與手術(shù)方式，預(yù)防并及時(shí)處理合并癥和并發(fā)癥，才能降低病死率。

2.1病情評(píng)估目前基本采用美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）1963年重新修正的5級(jí)分級(jí)法［2］。

Ⅰ級(jí):正常健康（除外科疾病本身，全身重要臟器功能無(wú)明顯變化）;Ⅱ級(jí):有輕度系統(tǒng)性疾病但不影響日常輕體力勞動(dòng);Ⅲ級(jí):有明顯系統(tǒng)性疾病，日常生活不受限，但失去工作能力;Ⅳ級(jí):有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常生活受限且有面臨隨時(shí)有生命受到威脅;Ⅴ級(jí):不論手術(shù)與否，生命僅維持24h。

本組患者Ⅰ級(jí)有12例，Ⅱ級(jí)有26例，Ⅲ級(jí)有48例，Ⅳ級(jí)有3例。

2.2術(shù)前檢查高齡老人各臟器功能明顯減退，手術(shù)耐受力降低，多合并心腦肺疾病、糖尿病等，所以術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，仔細(xì)全面體格檢查，系統(tǒng)測(cè)定重要臟器功能。

入院后高齡患者除了行血尿糞常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、腫瘤標(biāo)記物、EKG、胸片、B超檢查外，還進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、Holter檢查、肺功能測(cè)定、血粘度、血脂檢查、空腹血糖和餐后2h血糖以及動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

如以往有心梗史，應(yīng)測(cè)心肌酶譜，如以往有腦梗史，需行頭部CT檢查。

本組52病例平均存在2種合并癥，以心肺疾病和營(yíng)養(yǎng)不良為主。

據(jù)檢查結(jié)果作相應(yīng)處理，以制訂穩(wěn)妥的治療計(jì)劃，盡可能地在術(shù)前給予糾正，為麻醉和手術(shù)創(chuàng)造更多的安全條件。

術(shù)前麻醉檢測(cè)評(píng)價(jià)患者心肺功能，最簡(jiǎn)單的方法是屏氣試驗(yàn)，讓病人安靜，深吸氣后停止呼吸，直到不能忍受后再呼吸。

超過(guò)30s心肺功能較好，能耐受手術(shù)，麻醉無(wú)特殊要求;20～30s心肺功能尚能耐受手術(shù)，但需加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè);10～20s心肺功能明顯受損，麻醉危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥較多;小于10s非急診不應(yīng)手術(shù)［2］。

2.3術(shù)前準(zhǔn)備（1）老年高血壓患者只要未合并高血壓腦病，術(shù)前一般不必作大幅度降壓處理。

有報(bào)道術(shù)前血壓維持在21.3/13.3kPa的病例，術(shù)后均未發(fā)生心腦血管意外［3］。

術(shù)前血壓過(guò)高者，應(yīng)通過(guò)藥物治療使血壓降至以上范圍的低值。

而服藥應(yīng)持續(xù)至手術(shù)當(dāng)日清晨。

目前認(rèn)為，術(shù)前1周停藥，如果術(shù)中血壓過(guò)度升高，其危害更大。

（2）無(wú)癥狀的冠心病病人，手術(shù)危險(xiǎn)性較小，不需特殊處理。

心絞痛患者術(shù)前給予足量的鎮(zhèn)靜劑，口服硝酸酯制劑直至手術(shù)日清晨。

有心梗史雖不是手術(shù)禁忌證，但應(yīng)慎重，心梗后3個(gè)月手術(shù)，再梗率37%，3～6個(gè)月為22%，6個(gè)月后降至4%，對(duì)有心肌梗死病史6個(gè)月內(nèi)，心功能Ⅲ級(jí)以上和嚴(yán)重心律失常者應(yīng)作為手術(shù)禁忌［4，5］。

心絞痛及心梗史病人術(shù)前可服用腸溶阿司匹林、潘生丁，兩者不但能擴(kuò)張冠狀血管，而且對(duì)處于血液高凝狀態(tài)的老年患者，能防止和減少深靜脈栓塞和肺梗塞的發(fā)生。

原有心律失常者應(yīng)給予適當(dāng)治療，如房顫、心率快者，可用洋地黃類控制心率在80次/min。

有房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心率過(guò)緩者，給予阿托品或異丙腎上腺素，加強(qiáng)心肌收縮力，必要時(shí)安裝心臟起搏器。

有心力衰竭者，應(yīng)先給予強(qiáng)心藥治療，使心功能處于代償狀態(tài)后再行手術(shù)，必要時(shí)予利尿劑或擴(kuò)血管藥，并用GIK，輔酶A、ATP、維生素C以保護(hù)心肌和肺泡表面活性物質(zhì)。

術(shù)前5天每晚吸氧1h，可改善心功能。

（3）肺功能不全病人，其手術(shù)危險(xiǎn)性與肺功能損害程度相平行。

術(shù)后多數(shù)肺部并發(fā)癥發(fā)生于原有肺疾病患者。

老年患者免疫功能顯著下降，抗感染能力弱，故術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備十分重要。

因長(zhǎng)期吸煙而有慢支病變或氣道分泌及痰量多的患者，術(shù)前盡早戒煙2～4周。

使用超聲霧化吸入治療5～7天，練習(xí)咳嗽，利于擴(kuò)張肺組織，排除殘余分泌物。

必要時(shí)作痰培養(yǎng)及藥敏，選用敏感抗生素，作全身治療。

有氣喘者可用支氣管擴(kuò)張劑或腎上腺皮質(zhì)激素。

（4）我國(guó)自然人群中約1/3糖尿病手術(shù)病人是在術(shù)前初次被發(fā)現(xiàn)，而其手術(shù)病死率比無(wú)糖尿病者高出1倍多［4］。

此類患者術(shù)前血糖的理想水平是6.1～1.1mmol/L，尿糖-～+。

隱性糖尿病或能飲食控制者，可根據(jù)4次/日尿糖測(cè)定，每6h皮下注射普通胰島素一次。

原先正在口服降糖藥或采用中長(zhǎng)效胰島素控制血糖者，術(shù)前數(shù)日應(yīng)停用這些藥物，改用根據(jù)尿糖測(cè)定皮下注射普通胰島素控制血糖。

（5）老年人消化道粘膜和肌層逐漸萎縮，胃腸蠕動(dòng)功能減退，消化液分泌減少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收功能降低，肝細(xì)胞萎縮，造血功能衰退，加之腫瘤消耗，故可能存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥和貧血，手術(shù)耐受力下降，免疫與組織修補(bǔ)能力降低。

因此，此類病人應(yīng)在診斷明確后短時(shí)間內(nèi)行成分輸血，靜滴人體白蛋白或TPN治療。

盡快提高患者手術(shù)耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

（6）麻醉的選擇:高齡患者上腹部手術(shù)應(yīng)以全身麻醉為主，肺功能重度減退者，特別是存在肺氣腫，肺心病患者，應(yīng)選用硬膜外麻醉［6］。

本組手術(shù)選用硬膜外麻醉22例次，復(fù)合麻醉67例次。

目前所用全麻藥物對(duì)心血管系統(tǒng)影響很小，肌肉松弛和鎮(zhèn)痛效果較好，安全性也較高［7］。

復(fù)合麻醉具有保護(hù)氣道并保證足夠通氣，麻醉誘導(dǎo)快并易于控制深度及持續(xù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。

近年來(lái)，聯(lián)合麻醉運(yùn)用廣泛，即硬膜外加淺全身麻醉，硬膜外可減少全麻用藥量，減少心肌抑制，縮短蘇醒時(shí)間和減輕惡心。

另外在減輕術(shù)后呼吸抑制和改善術(shù)后早期肺功能方面尤其有用。

2.4術(shù)中及術(shù)后的處理（1）心血管疾病及高血壓病老人，在一般情況下除了必要的心電監(jiān)測(cè)外，還需做動(dòng)脈插管，中心靜脈插管以監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和靜脈壓。

為減少心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免出血，避免短時(shí)間內(nèi)快速輸血和補(bǔ)液，避免血壓大幅度波動(dòng)［8］（低血壓是否有失血性休克或補(bǔ)液不足，高血壓是否有麻醉過(guò)淺、鎮(zhèn)痛不全、CO2蓄積）。

如出現(xiàn)心律失常，應(yīng)查明有無(wú)低血壓、缺氧、心力衰竭、酸中毒和神經(jīng)反射等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。

全麻時(shí)麻醉氣體及機(jī)械通氣抑制了支氣管的纖毛運(yùn)動(dòng)，增加了支氣管的分泌，降低了肺順應(yīng)性，故對(duì)于肺功能不全患者，氣管導(dǎo)管的放置和呼吸道的管理極為重要，注意氣道壓力、潮氣量、吸呼比例、勤查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，了解內(nèi)環(huán)境變化。

糖尿病人手術(shù)中可根據(jù)當(dāng)天清晨的空腹血糖值，將相應(yīng)劑量的RI加入5%葡萄糖500ml中靜滴，每2h測(cè)血糖一次，并根據(jù)血糖調(diào)整RI+5%葡萄糖液滴速或RI的劑量，使血糖控制在（112.8）mmol/L［4］。

（2）術(shù)后進(jìn)入麻醉蘇醒室，待病人完全清醒，各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定后送入SICU監(jiān)護(hù)室（本組病人全部入SICU）。

因老年患者術(shù)后心血管并發(fā)癥多發(fā)生在3天內(nèi)，而術(shù)后良好的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與醫(yī)學(xué)護(hù)理可大大降低術(shù)后并發(fā)癥與病死率。

應(yīng)作24h心電監(jiān)護(hù)，控制補(bǔ)液速度及容量，控制鈉鹽攝入，定時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，勤查EKG，心肌酶譜，血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)對(duì)癥處理。

而有時(shí)切口疼痛會(huì)誘發(fā)心血管并發(fā)癥發(fā)生，故及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)痛劑十分必要。

近幾年使用鎮(zhèn)痛泵，效果顯著。

原有肺部疾病患者，如果術(shù)后自主呼吸不佳，可帶氣管插管進(jìn)入SICU，行導(dǎo)管內(nèi)吸氧或呼吸機(jī)輔助通氣，必要時(shí)作氣管切開，便于吸痰清理呼吸道，刺激咳嗽反射，待呼吸功能恢復(fù)，氧飽和度正常后拔管。

還有應(yīng)保持經(jīng)常翻身、拍背，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選用合適抗生素。

若排氣恢復(fù)，應(yīng)盡早拔除胃管，恢復(fù)飲食，若進(jìn)食欠佳，適當(dāng)加用人體白蛋白或TPN治療，提高組織愈合力。

糖尿病患者術(shù)后每6h測(cè)定血糖一次，按1∶3或1∶4調(diào)整RI與葡萄糖補(bǔ)液比例，血糖高于13.9mmol/L，則用生理鹽水代替葡萄糖液。

由于毒血癥、發(fā)熱、尿路感染或使用嗎啡、巴比妥類藥物及維生素缺乏、脫水和堿中毒等因素，老年人可發(fā)生急性可逆性癡呆和精神紊亂、抑郁、興奮等腦部癥狀。

本組有3例次發(fā)生上述情況，經(jīng)積極對(duì)癥處理各種病因，停用可疑藥物，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑后治愈。

2.5抗生素的應(yīng)用除了原有肺部疾病術(shù)前使用抗生素長(zhǎng)時(shí)間外，一般提倡在皮膚切開前10～20min經(jīng)靜脈給予足夠劑量第三代抗生素，使手術(shù)過(guò)程中手術(shù)野保持有效抗生素濃度，若手術(shù)超過(guò)6h，需重復(fù)給藥［9］。

對(duì)上腹部手術(shù)，術(shù)后應(yīng)維持應(yīng)用抗生素5～10天，還應(yīng)聯(lián)合用藥，最好以殺菌類為主，通?？僧a(chǎn)生協(xié)同作用。

包括頭孢類，青霉素類和喹諾酮類，近來(lái)萬(wàn)古霉素應(yīng)用呈上升趨勢(shì)，這與耐甲氧西林的金葡菌在醫(yī)院感染中發(fā)病率明顯上升有關(guān)［10］。

2.6手術(shù)方式的選擇目前對(duì)老年胃癌的治療以手術(shù)治療為最主要手段，也是唯一有可能治愈胃癌的手段。

針對(duì)老年患者全身狀況差，多伴有心肺肝腎腦疾病，就診時(shí)多為進(jìn)展期，原則上只要病人一般狀況許可則應(yīng)根據(jù)病情的輕重采用不同的手術(shù)方式。

早期胃癌手術(shù)范圍趨于縮小，進(jìn)展期胃癌仍宜擴(kuò)大切除，目前將D2作為胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

有效治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方式。

系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃觀點(diǎn)已逐漸為許多胃癌高發(fā)國(guó)家的同行所接受［9］。

對(duì)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，也應(yīng)力爭(zhēng)行姑息性手術(shù)以切除原發(fā)灶。

另外對(duì)姑息性手術(shù)和短路術(shù)患者，應(yīng)盡量作選擇性供應(yīng)腫瘤動(dòng)脈靶血管的介入治療。

而對(duì)于儲(chǔ)備力差，難以耐受大手術(shù)的患者，應(yīng)理智地縮小手術(shù)范圍，減少手術(shù)創(chuàng)傷，否則只會(huì)事與愿違，得不償失，容易并發(fā)各種并發(fā)癥乃至患者死亡。

綜上所述，75歲以上老年胃癌患者雖然合并癥較多，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，但如能重視防范風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，選擇合理麻醉及手術(shù)方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，處理得當(dāng)，是完全可以順利接受手術(shù)并獲得滿意的臨床治療效果。

參考文獻(xiàn)1王強(qiáng).胃腸外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2001，197-200.2張秋月，李戈平，謝紹華.腹部外科復(fù)雜問(wèn)題的處理.2002，17-18，38-40.3王中易，石俊方，劉秉義，李慶濤.老年外科學(xué).北京:學(xué)苑出版社，2001，346-348.4高穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué).武漢:湖北