胸部損傷胸部外傷

關(guān)于胸部損傷胸部外傷當代胸傷傷因特點特點1：時代性1949-1966，經(jīng)濟欠發(fā)達，和平1960-1969，越戰(zhàn)/文革胸傷特點，火器/鈍器傷1970-1983，和平/經(jīng)濟落后/社會安定、胸傷較少1983-1990，經(jīng)濟發(fā)展/社會活躍，創(chuàng)傷增加1990-now，車禍、建筑業(yè)和鄉(xiāng)村工業(yè)、治安環(huán)境特點2：社會性1990~，交通事故、工傷事故、治安事件構(gòu)成胸傷原因的85%特點3：嚴重性三高：發(fā)病率升高,高能量致傷,多發(fā)傷比例高

返回第2頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸傷總論分類病生急救第3頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸傷范疇擴展范疇（多發(fā)傷觀點）橫膈損傷和胸腹聯(lián)合傷頭胸合并傷全身多發(fā)傷除外胸段脊柱傷上肢帶（肩胛與鎖骨）基本范疇頸根-肋緣之間兩肩關(guān)節(jié)之內(nèi)第4頁,共149頁，星期六，2024年，5月問題致傷原因？生命體征是否穩(wěn)定？有無威脅生命的問題需緊急處理？循環(huán)還是呼吸問題？如何急救處理？胸壁、胸膜腔、胸內(nèi)臟、腹部有何損傷？如何梳理思路？組織這些診斷？從而合理、系統(tǒng)地安排治療？涉及到——治療結(jié)果？第5頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸傷的分類按病因分類按傷道分類按部位分類第6頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸傷分類1：按病因分類常見原因銳器stab、鈍器blunt、火器fire-arm/gang-shot、機器machine爆震Explosive/blasting、碾壓Crush、跌倒tumble、高墜falldown交通事故Traffic、其它…………原因分類鈍傷blunt

碾壓、跌倒、高墜、交通事故穿入傷penetrating

銳器、鈍器沖擊（爆震傷）impact致傷物不接觸人體，由媒質(zhì)傳遞，如氣浪/震波等沖擊人體特點：表面無/輕傷，深部組織重傷如廣泛肺出血—ARDS復(fù)合傷compound，例：燒-沖復(fù)合傷胸傷原因（華西研究發(fā)現(xiàn)）

交通事故47%治安事件29%工業(yè)外傷18%能量高、面積大、損害重。多發(fā)傷觀點：胸傷為一成分>90%第7頁,共149頁，星期六，2024年，5月常見傷因示例第8頁,共149頁，星期六，2024年，5月分類2：按傷道分類開放傷vs.閉合傷開放傷：胸膜腔借胸壁與外界交通類比：開放性骨折要點主語：胸膜腔傷道：經(jīng)胸壁與否（壁層胸膜-皮膚）意義：生理學(xué)、細菌學(xué)區(qū)別和聯(lián)系：鈍性和穿入傷：強調(diào)原因第9頁,共149頁，星期六，2024年，5月閉合傷-開放傷的特點和區(qū)別閉合傷Closed—胸腔-外界交通非經(jīng)胸壁損傷機制復(fù)雜、診斷困難多為挫傷、挫裂傷損傷面廣，合并傷多見多有肋骨折危害因素：鈍傷所致水腫傷情恢復(fù)較慢（天）多不需手術(shù)死亡較晚，循環(huán)呼吸衰竭開放傷Open—胸腔借胸壁通向外界損傷機制清楚、診斷較易 多為組織器官裂傷損傷面窄，合并傷較少可無肋骨折危害因素：裂傷所致出血傷情進展快（小時）需手術(shù)者相對多 死亡早，失血性休克第10頁,共149頁，星期六，2024年，5月分類3：按損傷器官分類胸傷每個器官的損傷，其基本病理，進一步細分：骨折Fracture——左右何肋、單根/多根、單處/多處挫傷Contusion—胸壁軟組織、肺、心肌挫傷裂傷rupture——皮膚軟組織挫/裂傷、肺裂傷、支氣管斷裂、心臟破裂或乳頭肌-腱索斷裂、膈破裂穿孔perforation/rupture—室間隔穿孔從而構(gòu)成一套完整的胸傷診斷系統(tǒng)（提綱挈領(lǐng)）不會遺漏、邏輯清楚、身臨其境胸壁損傷胸膜腔損傷胸部臟器損傷返回第11頁,共149頁，星期六，2024年，5月其他器官心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳頭肌斷裂心臟破裂（血心包）心臟損傷支氣管斷裂或破裂肺挫傷、挫裂傷（濕肺）、肺爆震肺臟損傷胸器官傷血胸氣胸胸腔損傷胸骨折肋骨折骨性胸廓傷裂傷挫傷軟組織損傷胸壁損傷部位分類小量中量大量；單純性/進行性閉合性、開放性、張力性按損傷部位對診斷內(nèi)容條理化原因分類傷道分類部位分類主動脈損傷、食管穿孔膈肌損傷等……第12頁,共149頁，星期六，2024年，5月病理學(xué)病理解剖學(xué)：器官病理病理生理學(xué)：四大改變第13頁,共149頁，星期六，2024年，5月器官病理1：胸壁傷胸壁軟組織傷：挫傷挫裂傷骨性胸廓損傷肋骨折：單側(cè):單根單處、多根單處、多根多處(梿枷胸)雙側(cè)和雙測多發(fā)性胸骨折：第14頁,共149頁，星期六，2024年，5月血胸定義：血液進入密閉胸膜腔（胸膜、負壓變化同上）計量：~400cc~1500cc~時間進程：早期(單純/活動性)-后期(凝固性)-晚期(機化)血氣胸：=血胸+氣胸器官病理2：胸膜腔損傷上野肋膈角-膈頂肺門平面壁層胸膜1,胸膜頂2,肋胸膜3,縱隔胸膜4,膈胸膜氣胸定義：氣體漏入密閉胸膜腔臟層-壁層胸膜分離負壓減少/消除/逆轉(zhuǎn)計量：~30%~60%~分類：單純-開放-張力第15頁,共149頁，星期六，2024年，5月器官病理3：胸內(nèi)臟器傷肺損傷肺挫裂傷(肺實質(zhì)）照片圖支氣管裂傷（肺間質(zhì)）示意圖心臟損傷-挫/裂傷（昔稱血心包）心外壁損傷（心臟破裂）分期（時間進程）：亞臨床期subclinical臨床期（分型）瀕死期心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷乳頭肌/腱索斷裂、室間隔穿孔失血休克型心包填塞型第16頁,共149頁，星期六，2024年，5月器官病理4：胸傷合并多發(fā)傷膈肌損傷（挫傷、破裂、膈疝）膈肌損傷常合并胸腹損傷，屬于多發(fā)傷。其中胸腹多發(fā)傷/胸腹聯(lián)合傷—定義問題、出血問題頭胸多發(fā)傷——呼吸困難問題胸傷伴長骨折——早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念糾正：多發(fā)傷與復(fù)合傷多發(fā)傷：一定傷因:多個區(qū)域損傷。胸腹多發(fā)傷復(fù)合傷：不同傷因:多種性質(zhì)損傷。燒沖復(fù)合傷第17頁,共149頁，星期六，2024年，5月FES：長骨折及髓腔內(nèi)固定的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率1%，發(fā)病快無預(yù)兆，病死率20%，急性期過后恢復(fù)佳，常無后遺癥。關(guān)鍵是預(yù)防和早期診治。原因：骨髓腔壓增高，使髓腔內(nèi)脂等成分溢入血循環(huán)造成栓塞，累及肺腦。避免髓腔高壓能預(yù)防。預(yù)防：骨折后早期外固定，當日內(nèi)固定可減少脂滴釋放中空/免擴髓的髓內(nèi)針/開槽的假體柄必須擴髓時，髓腔挫每進3-4cm即拔出，負壓抽吸溢脂創(chuàng)傷后脂肪栓綜合征FES返回第18頁,共149頁，星期六，2024年，5月暴力高溫振動暴力多發(fā)傷復(fù)合傷概念，區(qū)別多發(fā)傷vs復(fù)合傷返回第19頁,共149頁，星期六，2024年，5月病理生理變化基本改變胸壁軟化負壓變化（單/雙側(cè)）原因:胸壁軟化/開放胸腔氣液表現(xiàn):負壓減低(負壓)

負壓消失(零壓)

負壓逆轉(zhuǎn)(正壓)肺部變化心臟變化病生要點胸壁浮動肺部壓縮縱隔撲動殘氣對流靜脈回流心包填塞（阻流）創(chuàng)傷性窒息（逆流）創(chuàng)傷濕肺心包填塞第20頁,共149頁，星期六，2024年，5月診斷方法1癥狀體征：胸痛（100%）多無特殊診斷價值，但為緊急處理的導(dǎo)向呼吸困難，咯血壓痛。擠壓征、骨擦感傷口和吸吮音。探測傷道、內(nèi)臟投影區(qū)皮下氣腫。早期部位胸壁浮動。氣管偏移。奇脈、Becks’三聯(lián)征外傷史癥狀體征診斷性胸穿(+輔檢?)第21頁,共149頁，星期六，2024年，5月診斷方法2輔助檢查CXR目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影局限性：體位和盲區(qū)、off-supervisionUltrasound用于心包-心臟傷、胸液早期價值不大、off-supervisionDiagnosticPuncture（重點）迅速準確、經(jīng)濟可反復(fù)不搬動、under-supervision第22頁,共149頁，星期六，2024年，5月診斷方法3特殊的針對性檢查超聲TTE/TEE：血胸、心血管損傷肌鈣蛋白cTnI/T：心肌挫傷血管影像DSA/CTA/MRA：損傷性主動脈瘤支氣管碘油/內(nèi)鏡：支氣管斷裂檢查禁忌早期傷員，盡量不要外送檢查不穩(wěn)定者，絕對避免外送檢查第23頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸傷急救有無威脅生命的問題存在？如有——搶救程序ABC心肺復(fù)蘇CPR&急診室剖胸術(shù)有無病情不穩(wěn)定，診察思路（流程圖）救治初定、后續(xù)處理（穿刺引流手術(shù)）ERT第24頁,共149頁，星期六，2024年，5月急救程序(A-B-C-)A-airway,開通呼吸道清理氣道氣管插管B-breath,恢復(fù)胸壁完整性和/呼吸動作關(guān)閉傷口，將開放傷變?yōu)殚]合傷緊急減壓、內(nèi)外固定人工呼吸C-circulation,維持循環(huán)心臟復(fù)蘇（必要時ERT）補充容量，抗休克NeedleThoracotomy返回第25頁,共149頁，星期六，2024年，5月心肺復(fù)蘇技術(shù)要點胸外復(fù)蘇頭部過伸，開口捏鼻口對口人工呼吸胸外心臟按摩（圖）開胸復(fù)蘇/ERT胸內(nèi)心臟按摩氣管插管內(nèi)通氣療效判定返回第26頁,共149頁，星期六，2024年，5月急診室剖胸術(shù)ERT,EmergencyRoomThoracotomy指征胸心刀傷瀕死/胸傷失血休克(sBP<80mmHg)要點氣管插管和消毒切開同時進行切口選擇左四肋隙，前外側(cè)切口主要任務(wù)解除填塞、心肺復(fù)蘇控制出血、回收補充返回第27頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸部損傷的急診室處理五年制書P.334胸傷急診室處理思路急救思路-總圖第28頁,共149頁，星期六，2024年，5月急救思路：

生命體征，穩(wěn)定與否？第29頁,共149頁，星期六，2024年，5月思路：不穩(wěn)定(血壓)第30頁,共149頁，星期六，2024年，5月思路：不穩(wěn)定(呼吸)第31頁,共149頁，星期六，2024年，5月治療措施（進一步?？浦委煟┣笆龅募本葹闀簳r保存生命贏得時間下一步，關(guān)鍵治療包括：胸穿（展開、跳過）引流（展開、跳過）手術(shù)（展開、跳過）第32頁,共149頁，星期六，2024年，5月1.胸穿：thoracicaccupuncture（1）指征診穿（疑有氣液）治療（較多氣液、急性膿胸<1000ml/d）（2）部位：鎖中線II肋隙、腋中線VII肋隙（3）步驟：常規(guī)消毒鋪巾，局麻，肋隙中間穿刺（4）注意事項：①胸膜反應(yīng)、②肺損傷、③術(shù)后觀察 返回第33頁,共149頁，星期六，2024年，5月2.胸腔引流

thoracicwater-sealeddrainage（1）指征：氣液量多、胸穿無效、需持續(xù)排除膿胸(>1000ml/d)、支氣管胸膜瘺、食道吻合瘺剖胸術(shù)后（2）部位：鎖中線II肋隙、腋中線VII肋隙（3）步驟：消毒鋪巾局麻、肋隙中間分離、插管固定連接（4）裝置：單瓶、雙瓶、三瓶（落差、動度、調(diào)壓）返回第34頁,共149頁，星期六，2024年，5月閉式引流操作第35頁,共149頁，星期六，2024年，5月

水封瓶波動度cm3~5/8~10落差>60cm深度3cm普通的胸腔閉式引流第36頁,共149頁，星期六，2024年，5月水封瓶調(diào)壓瓶持續(xù)漏氣：增加---調(diào)壓瓶進行負壓吸引負壓裝置或吸引機漏氣多——閉式引流+負壓吸引第37頁,共149頁，星期六，2024年，5月液多——加容量瓶——雙瓶引流水封瓶容量瓶第38頁,共149頁，星期六，2024年，5月三瓶負壓吸引水封瓶容量瓶調(diào)壓瓶負壓裝置或吸引機<20cmH2O第39頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸腔引流管：護理&撥管指征護理原則：觀察：1是否通暢，2標記液面，3記錄液量、性狀護理：1理順管路，2疏通管口換瓶：1無菌操作，2防止漏氣撥管指征：引流完成（24~48Hr后氣液流盡或液體<50ml/d，術(shù)后48Hr）肺擴張良好（X光、查體、夾管試驗）撥管方法第40頁,共149頁，星期六，2024年，5月3.剖胸探查：指征和步驟

ThoracicExploration(Lapartory)指征進行性胸腔出血胸內(nèi)異物：形態(tài)、位置大量持續(xù)漏氣—肺裂傷大，支氣管斷裂心前區(qū)外傷—疑傷心臟嚴重胸壁骨折須內(nèi)固定胸腹聯(lián)合傷目的-方法-步驟(針對指征)止血異物清除修補/切除內(nèi)臟心壁修補—心內(nèi)損傷常II期CPB修補引流（心包、胸腔）肋內(nèi)固定，皮I-II期縫合返回第41頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸傷各論胸壁損傷——肋骨折&連枷胸胸腔損傷——氣胸&胸腔出血胸臟器傷——心臟穿入傷胸多發(fā)傷——膈損傷和胸腹聯(lián)合傷返回第42頁,共149頁，星期六，2024年，5月肋骨折、胸骨折、連枷胸返回第43頁,共149頁，星期六，2024年，5月肋骨折好發(fā)部位-結(jié)構(gòu)力學(xué)12條肋骨分為真、假、浮肋1~3肋粗短深藏。暴力骨折常累及鎖、肩胛、頸、腋血管神經(jīng)、胸內(nèi)臟器4~7肋細長固定無緩沖易折。累及肋間血管、肺8~12肋前端可以緩沖不易折。折則常伴胸臟器傷、膈傷胸骨不易折。折則常伴心挫傷肋骨骨折（ribfracture）第44頁,共149頁，星期六，2024年，5月肋骨骨折（ribfracture）材料力學(xué)tissue&injury膠質(zhì)鈣質(zhì)—年齡—綠枝骨折病變損害—腫瘤、結(jié)核侵蝕應(yīng)力-應(yīng)變strength&injury

（受力方式）間接受力—遠處外突骨折直接受力—局部內(nèi)陷骨折肋間血管、肺刺傷。血、氣胸第45頁,共149頁，星期六，2024年，5月肋骨骨折類型單肋骨折單肋單處（單純/簡單肋骨折）如無并發(fā)癥，無須處理單肋多處（少見）多肋骨折多肋單處（多發(fā)性肋骨折）多肋多處（連枷胸）第46頁,共149頁，星期六，2024年，5月連枷胸壁、連枷胸骨連枷胸壁多肋多處骨折所致側(cè)胸壁浮動反常呼吸、縱隔撲動、殘氣對流肺部挫傷（ARDS、創(chuàng)傷性濕肺）連枷胸骨胸骨折伴多發(fā)肋軟骨-胸骨脫位所致胸骨內(nèi)陷，前胸壁浮動反常呼吸心臟挫傷、大血管損傷可能連枷胸意義：不但胸壁傷重，而且影響心肺第47頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸壁浮動縱隔擺動殘氣對流FlailChest浮動胸壁ParadoxResp.反常呼吸Pendelluft?殘氣對流?Mediastin.Flutter縱隔撲動闡述有關(guān)爭議？第48頁,共149頁，星期六，2024年，5月CIBACollection1980：Pendulluft：圖文Maloney：浮動胸壁的低氧血癥由實質(zhì)挫傷所致。蔣耀光：1980s,實驗證明不存在擺動氣流何鵬《重癥胸部創(chuàng)傷救治》2002年P(guān)90”低氧血癥”文字“擺動氣”2002七年制教材：P.443,Fig.38-2第38章2節(jié)肋骨折—胸壁軟化反常呼吸圖2003五年制教材：P.335,Fig.27-2第27章2節(jié)肋骨折—胸壁軟化反常呼吸圖更多殘氣對流爭議和現(xiàn)行教材第49頁,共149頁，星期六，2024年，5月肋骨折—癥狀和并發(fā)癥肋骨折刺激肋間神經(jīng)—疼痛壓痛骨擦感呼吸淺、分泌物多，肺不張肺組織、刺裂或挫傷、咯血氣胸血胸、通氣↓、肺受壓胸壁浮動—反常呼吸、通氣↓、縱膈擺動肋間血管失血血胸、通氣↓、肺受壓腹內(nèi)臟器(肝脾)、失血性休克則須相關(guān)處理如有并發(fā)癥第50頁,共149頁，星期六，2024年，5月診斷（Diagnosis）確切的胸痛確切的壓痛固定痛點、胸廓擠壓試驗、骨擦音胸X-ray（CXR）價值：陽性即有確診價值例外：陰性可無排除價值肋軟骨、肋弓、心后第51頁,共149頁，星期六，2024年，5月治療（Treatment）基本處理止痛、固定（方法2類6種）如無并發(fā)癥，肋骨折無需固定特殊處理肋骨折并發(fā)癥：對癥處理（略）第52頁,共149頁，星期六，2024年，5月肋骨外固定：壓迫法和牽引法壓迫固定法平臥固定疊瓦狀膠布固定多頭帶全胸壁加壓局部加壓包扎牽引固定法滑輪支架（臥床）胸壁支架（可活動）第53頁,共149頁，星期六，2024年，5月肋骨內(nèi)固定法1手術(shù)內(nèi)固定法剖胸止血后進行肋骨鉆孔穿鋼絲鋼板或克氏針經(jīng)皮克氏針固定第54頁,共149頁，星期六，2024年，5月肋骨內(nèi)固定法2呼吸機內(nèi)固定指征大塊胸壁軟化雙側(cè)反常呼吸嚴重肺挫傷呼吸衰竭第55頁,共149頁，星期六，2024年，5月固定前是否需要復(fù)位無需復(fù)位的直接固定一般，肋骨折固定不必復(fù)位，可畸形愈合某些情況，骨折需要復(fù)位固定手術(shù)時，內(nèi)固定可先行復(fù)位非手術(shù)，外固定某些需要復(fù)位鎖骨折（方法如圖）胸骨折（方法如圖）心前區(qū)內(nèi)陷性肋骨折第56頁,共149頁，星期六，2024年，5月鎖骨復(fù)位固定術(shù)返回第57頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸骨折復(fù)位方法返回第58頁,共149頁，星期六，2024年，5月連枷胸—肺挫傷—呼吸窘迫征連枷胸、肺挫傷、急性呼吸窘迫綜合征ARDS密切相關(guān)前二者是發(fā)生ARDS的重要原因骨性胸廓受損程度與肺挫傷程度正相關(guān)因此，有無骨性胸廓受損？是判斷是否發(fā)生ARDS的重要標志治療存在爭論，需臨床/研究中更深探討第59頁,共149頁，星期六，2024年，5月連枷胸鈍性胸傷中，多肋多段/胸骨折，連枷胸，死亡率>10%特征——胸壁浮動+反常呼吸：呼吸困難的重要原因早期不明顯。疼痛肌痙攣，易延診1~10天，延誤率20%病生和治療存在爭議第60頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸壁浮動生理和治療上的爭議多數(shù)學(xué)者：連枷胸不存在“擺動氣”，呼吸窘迫與缺氧的原因不是擺動氣流而是肺挫傷≠開放性氣胸“擺動氣”不存在爭議雙方：呼吸困難由肺挫傷引起，是呼吸窘迫與低氧血癥的原因臨床部分呼吸窘迫-低氧血癥，與肺挫傷程度不一致，而與反常呼吸程度一致因此不否認大范圍胸壁軟化時，反常呼吸可減少肺通氣量，成為呼吸窘迫與低氧血癥的重要原因第61頁,共149頁，星期六，2024年，5月因此，連枷胸治療爭議固定胸壁。連枷胸重要手段：牽引固定與內(nèi)固定。實驗/臨床證明，胸壁穩(wěn)定可明顯改善通氣糾正缺氧，內(nèi)固定患者早期下床，減少并發(fā)癥縮短住院時間。非固定法。這類作者以連枷胸不存在“擺動氣”，認為反常呼吸的強弱決定于肺挫傷程度，而呼吸窘迫-低氧血癥是肺挫傷所致。機械通氣。目的是糾正缺氧而非內(nèi)固定。當呼吸困難加重，吸氧后PaO2<6.67KPa考慮ARDS,單純連枷胸不必呼吸機內(nèi)固定，效果不明顯。第62頁,共149頁，星期六，2024年，5月創(chuàng)傷性窒息traumaticasphyxia第63頁,共149頁，星期六，2024年，5月創(chuàng)傷性窒息traumaticasphyxia傷因：鈍性暴力：胸閉合傷（高墜/塌方/倒塌/擠壓）其他原因：靜脈高壓-偶見機理：強力擠壓-胸壓驟增聲門突閉-胸壓驟增-心脈壓迫-靜脈無瓣-血液逆流-毛管破裂表現(xiàn)：表現(xiàn)在外、危害在內(nèi)外：上腔區(qū)皮膚粘膜內(nèi)：顱內(nèi)靜脈、肺內(nèi)靜脈下腔靜脈系靜脈有瓣膜第64頁,共149頁，星期六，2024年，5月創(chuàng)傷性窒息機理驅(qū)逐第65頁,共149頁，星期六，2024年，5月創(chuàng)傷性窒息體征第66頁,共149頁，星期六，2024年，5月創(chuàng)傷性窒息合并癥觀察處理表現(xiàn)/意義。上半身:皮膚瘀斑/粘膜血點神經(jīng)系：眼底、失聰、煩躁腦水腫肌痙攣呼吸系：肺挫傷缺氧發(fā)紺ARDS單純創(chuàng)傷窒息：觀察,對癥=半臥+吸氧+限液皮膚粘膜淤斑：無須處理,2~3周消退合并傷抗休克+血氣胸+開顱剖腹肺挫傷=無需治療/呼衰維護呼吸循環(huán)偶有壓力移除后心跳驟停，搶救第67頁,共149頁，星期六，2024年，5月氣胸和血胸返回第68頁,共149頁，星期六，2024年，5月氣胸（Pneumothorax）概述氣體來源肺破裂、氣管支氣管破裂胸壁破裂食管破裂氣胸分類按積氣位置分：游離氣胸、包裹氣胸（胸膜粘連）案胸內(nèi)壓力分：閉合性、開放性、張力性第69頁,共149頁，星期六，2024年，5月氣胸分型和各型要點閉合性開放性張力性氣體來源經(jīng)肺漏氣經(jīng)胸壁/肺經(jīng)支氣管/肺破口狀態(tài)肺塌瘺閉漏氣停止瘺口持續(xù)開放氣體自由交通破口形成活瓣漏氣只進不出胸內(nèi)壓力負壓減弱負壓消失負壓逆轉(zhuǎn)為正壓肺部塌陷部分塌陷完全萎縮完全壓閉繼發(fā)病生氣管偏移縱隔擺動,殘氣對流心肺受壓,心跳驟停癥狀特點輕度或無呼吸困難,吸吮音憋氣胸脹,皮下氣腫處理要點胸穿抽氣堵抽引流,清創(chuàng)修補緊急減壓,引流/手術(shù)第70頁,共149頁，星期六，2024年，5月閉合性氣胸CXR返回第71頁,共149頁，星期六，2024年，5月閉合性氣胸CXR第72頁,共149頁，星期六，2024年，5月開放性氣胸CXR返回第73頁,共149頁，星期六，2024年，5月Multipleribsfractureswith

Chestopenbyalargewound第74頁,共149頁，星期六，2024年，5月張力性氣胸

C

X

R返回第75頁,共149頁，星期六，2024年，5月血胸Hemothorax血胸來自三系、預(yù)后相關(guān)肺血管出血血壓低可自止—引流法治愈率50%體循環(huán)出血血壓高難自止—常需手術(shù)（ORT）心臟大血管出血壓力高管腔大出血兇猛迅速出現(xiàn)失血性休克循環(huán)衰竭必須立即破胸手術(shù)搶救（ERT）返回第76頁,共149頁，星期六，2024年，5月血胸：病理生理循環(huán)系統(tǒng)——血容量喪失——失血性休克（單純/進行）呼吸系統(tǒng)——肺部受壓，通氣障礙胸腔積血——凝固極化感染血胸分期（下頁）第77頁,共149頁，星期六，2024年，5月血胸分期出血期（急性血胸）早期單純（靜止）性血胸進行（活躍）性血胸凝固機化期凝固期血胸（后期）機化期血胸（晚期）血胸感染—膿胸第78頁,共149頁，星期六，2024年，5月血胸分型類型的概念：單純性血胸，含義，來源進行性血胸，含義，來源，特征量的概念（不精確）少~中~大量肋膈角園鈍-膈頂-肺門-上肺野血胸的計量<400–1500->1500第79頁,共149頁，星期六，2024年，5月血胸表現(xiàn)胸傷史癥狀體征失血體征呼吸體征循環(huán)體征第80頁,共149頁，星期六，2024年，5月血胸CXR急癥情況下，慎用表現(xiàn)肋隔角變化胸腔透光度變化氣液面位置、低位站位-肋膈角、氣液面平臥-脊旁溝、不易顯示單純血胸伴氣胸張力性血胸第81頁,共149頁，星期六，2024年，5月診斷實務(wù)–需要回答的問題急診期。是否血胸——診斷性穿刺早期。是否活躍出血（重點）——

體征：HR、P、BP，進行性/反復(fù)性下降化驗：HbCt進行性降低

X光：陰影/液面，進行性擴大引流：200l×3Hr或3~4ml/（kg·h)

后期。是否感染——

時間長短體溫有無 血象高低（紅白比例：由500:1升到100:1） 胸穿查常規(guī)及培養(yǎng)第82頁,共149頁，星期六，2024年，5月進行性血胸表現(xiàn)體征：血胸者血壓脈搏不穩(wěn)定，進行性惡化化驗：Hb,RBC,進行性下降檢查：X-Ray胸腔液體/陰影范圍持續(xù)增大治療反應(yīng)：輸血輸液無法維持/或反復(fù)下降引流：200mlX3Hr，3~4ml/(kg.h)第83頁,共149頁，星期六，2024年，5月血胸治療指征胸穿指征：——小量，靜止性引流指征：——中量，靜止性手術(shù)指征：——大量、進行性進行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）膿胸引流——纖維剝除（晚期）方法：剖胸探查、清創(chuàng)引流電視胸腔鏡:凝固性血胸、感染性血胸第84頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸部臟器傷肺部損傷心臟損傷第85頁,共149頁，星期六，2024年，5月肺部損傷的分類肺實質(zhì)損傷肺挫傷（以及ARDS）肺裂傷（以及氣胸）肺間質(zhì)損傷氣管斷裂支氣管斷裂第86頁,共149頁，星期六，2024年，5月肺挫傷第87頁,共149頁，星期六，2024年，5月肺挫傷意義：多為強大暴力，故常伴多發(fā)傷廣泛肺挫傷，死率14%~40%。蔣耀光：成人5%~25%特征：咯血胸片云霧狀斑片影嚴重者ARDS第88頁,共149頁，星期六，2024年，5月肺挫傷——發(fā)病機理與病理生理發(fā)病機理：強大暴力--胸壁下陷胸徑縮小胸壓增高----肺出血水腫減壓瞬間----胸內(nèi)負壓----肺重復(fù)損傷病理生理：ALI&ARDS肺挫傷----血漿與細胞滲出----創(chuàng)傷性濕肺順應(yīng)性↓--彌散距離↑---換氣障礙----低氧血癥。損傷肺泡與正常肺泡混雜分布，氣壓傷保護性肺通氣第89頁,共149頁，星期六，2024年，5月第90頁,共149頁，星期六，2024年，5月肺挫傷：早期診斷胸傷史+表現(xiàn)+胸片浮動胸壁提示肺挫傷三大特征：呼吸困難，咯血，濕啰伴隨癥狀：缺氧紫紺心速、低血壓胸片肺野斑點—浸潤融合，或雙側(cè)大量浸潤第91頁,共149頁，星期六，2024年，5月肺挫傷治療——處理并發(fā)癥呼吸窘迫征ARDS,adultresp.distresssyndrome診斷：呼吸困難＋換氣障礙的血氣異常處理：限晶補膠、利尿、激素、呼吸機深入討論連枷胸肺挫傷ARDS第92頁,共149頁，星期六，2024年，5月肺挫傷:治療肺挫傷治療，現(xiàn)未統(tǒng)一看法肺挫傷非單一病變，治療應(yīng)有所偏重。偏誰？連枷胸？ARDS？肺挫傷的本身？肺本身局限挫傷：無需特殊；合并傷威脅生命應(yīng)早處理廣泛挫傷：消除肺水、處理并發(fā)癥：低氧/ARDS并發(fā)癥處理第93頁,共149頁，星期六，2024年，5月肺挫傷：治療總原則有效止痛—利于咳嗽清除氣道，早作氣切機械通氣：PEEP促復(fù)肺張、改善供氧廣泛連枷胸?zé)o肺挫傷無需呼吸機補血容消肺水：限鈉保膠+強心利尿液量：失血量-尿量-BP-CVP-濕啰，動態(tài)調(diào)整肺泡消炎+激素活化第94頁,共149頁，星期六，2024年，5月呼吸窘迫綜合征ARDSARDS是繼發(fā)性的特殊呼衰發(fā)于休克、重傷、感染、心肺再灌注過程傷后48Hr出現(xiàn)的急性呼衰換氣障礙的呼衰：進行性呼吸困難，頑固低氧血癥，肺順應(yīng)性降低，雙肺浸潤傷死者中ARDS構(gòu)成比1/3伴感染時ARDS發(fā)生率38%~78%第95頁,共149頁，星期六，2024年，5月ARDS:主要病理生理（略）毛血管內(nèi)皮損傷，透性增加，肺表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性降低。肺泡萎縮，彌散降低，換氣障礙。功能分流，肺毛細血管流經(jīng)時間縮短（正常0.7秒），肺泡靜脈血得不到充分氧合，加之支氣管阻力加大，肺解剖分流----靜脈血摻雜，導(dǎo)致肺氧儲減少。肺間質(zhì)與肺泡水腫：細胞積聚釋放氧自由基、蛋白酶、脂代產(chǎn)物—肺泡—毛血管透性增加。肺表面活性物減少或失活，肺順應(yīng)性降低，肺泡萎縮，肺水腫，出血，而產(chǎn)生大片肺不張。第96頁,共149頁，星期六，2024年，5月ARDS治療機械通氣作用：呼吸支持、改善通氣，保證氧供。指征（ARDS出現(xiàn)心肺腦癥狀）：呼吸困難,副呼吸肌肉活躍（肺）微循環(huán)障礙，四肢厥冷和紫紺（心）中樞抑制，煩燥昏迷（腦）第97頁,共149頁，星期六，2024年，5月ARDS:機械通氣方法間隙指令通氣（IMV）+PEEPIMV-鍛練呼吸肌PEEP-保肺擴張保護性通氣：低潮氣+PEEP既預(yù)防肺不張又減少通氣肺泡傷—急性肺損傷ALI概念俯臥通氣。每2小時仰、俯臥交替臨床常見：背部啰音，呼吸音差俯臥：提高背部肺通氣，利于排痰，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，改善缺氧。其他：反比通氣，液體通氣等第98頁,共149頁，星期六，2024年，5月ARDS:其他治療控制液量，排出肺水液體略欠，總量<1500ml，早期利尿。大量激素，早用早撤抗生素感染=ARDS高危首因，病死率高。早防早抗：排痰、肺部體療、早撤各種插管、預(yù)防褥瘡菌種藥敏、聯(lián)合用藥：靜滴10~14日至體溫癥狀消除其他治療第99頁,共149頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)支持：腸道補充，靜脈補充維持心功：肺楔壓監(jiān)測——適當補液維持心排電解質(zhì)監(jiān)測與糾正多巴胺、強心劑改善微循環(huán)，防止DIC。血管擴張劑早用有效:PG-E1、山莨菪堿做好監(jiān)測。因為理論上降低肺阻力，改善肺灌流；實際上減輕外周阻力，加大肺分流和外因分流有效抗凝，觀察出血ARDS:其他治療（續(xù)）第100頁,共149頁，星期六，2024年，5月胸部氣管、支氣管損傷胸傷氣管支氣管損傷較少，國外發(fā)生率3%~6%，國內(nèi)報道為1%~2%。由于對本病認識不足或合并危重病情而延緩診斷，導(dǎo)致傷后早期死亡文獻報道僅30%的氣管支氣管傷在傷后24小時內(nèi)確診并救治存活，所以提高認識，及時診斷，正確救治，對挽救生命，減少肺功能損失有重要影響返回第101頁,共149頁，星期六，2024年，5月傷因及機制傷因：胸貫通傷、閉合傷、醫(yī)源性損傷解剖：支氣管傷，80%距隆凸2.5cm多為完全斷裂，不伴肺及臟器傷機制：未明剪力。環(huán)狀軟骨—氣管隆凸固定，肺懸垂兩側(cè)。胸廓遇壓或肺回彈，隆突氣管剪切折斷壓力。受傷時反射性聲門緊閉-氣道壓高；膈收縮-胸內(nèi)壓高；膈上升動力致支氣管斷裂第102頁,共149頁，星期六，2024年，5月病理生理1氣管損傷部位？縱隔胸膜破口？隆突以上，常為小裂傷，氣入縱隔氣管外：氣入縱隔—縱隔/皮下氣腫—靜脈回流—心排下降氣管內(nèi)：血塊/組織覆蓋破口—保持通氣—后期肉芽瘢痕痰液—肺炎肺不張肺纖維化隆突以下：常伴縱隔胸膜破裂—氣入胸腔氣入胸腔——張力性氣胸——心肺障礙第103頁,共149頁，星期六，2024年，5月病理生理2完全斷裂兩端錯位，遠端堵塞——肺不張形成假道——保持通氣——后期肉芽瘢痕——肺不張肺纖維化部分斷裂保持通氣——后期肉芽瘢痕第104頁,共149頁，星期六，2024年，5月病理生理3因此，形成病程分期急性期：受傷至一月，治外傷，漏本傷慢性期：病程>1月為慢性氣管支氣管斷裂氣管、支氣管損傷病人在渡過急性期、進入慢性期，逐漸發(fā)病部分病人傷后數(shù)年才診為氣管支氣管斷裂第105頁,共149頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)外傷史車禍，擠壓、墜落傷，醫(yī)源傷史癥狀急性氣道梗阻，呼吸困難咳痰帶血?；驘o咯血但咳嗽無力管-肺不連：失氣槍咳嗽無力，失連續(xù)血痰難排張力性氣胸，縱隔/皮下氣腫完全性支氣管斷裂者尤為明顯第106頁,共149頁，星期六，2024年，5月氣管損傷（trachealinjury）鈍傷頸暴力→喉分離/氣管斷裂/軟骨環(huán)破壞胸骨折斷端后移→胸內(nèi)氣管撕裂穿透傷刎頸→氣管部分/完全斷裂合并頸椎、甲狀腺、食管、大血管損傷第107頁,共149頁，星期六，2024年，5月氣管損傷的臨床表現(xiàn)鈍性氣管損傷原發(fā)傷：胸骨骨折/頸部挫傷漏氣：咳喘、窒息、嘶啞、氣腫(頸/縱隔)出血：咯血穿透性氣管損傷原發(fā)傷道：頸胸傷道/彈道漏氣：吸吮氣體、氣腫(頸/縱隔)出血：咯血第108頁,共149頁，星期六，2024年，5月氣管損傷的治療緊急氣管插管,阻止墜積，恢復(fù)氣道斷端回縮，頸部低位橫切，鉗住遠端插入插管困難，纖鏡引導(dǎo)血痰未盡，忌用肌松修補吻合管壁挫傷，切除2~4氣管環(huán)，再作吻合第109頁,共149頁，星期六，2024年，5月支氣管斷裂（單側(cè)）分型Ⅰ型：主支氣管，裂口通胸腔，立即氣胸Ⅱ型：主支氣管，裂口在縱隔，無氣胸難以早診。約占1/3無氣胸Ⅲ型：支氣管斷裂支氣管胸膜瘺、膿氣胸狗尾續(xù)貂第110頁,共149頁，星期六，2024年，5月支氣管斷裂診斷1X線檢查縱隔氣腫頸胸椎側(cè)位，椎前透光帶，最早最可靠張力氣胸肺下垂征失去支氣管懸吊，肺萎垂于心膈角/胸低位一般氣胸，肺萎于肺門區(qū)氣影折斷CT支氣管角扭曲、氣柱中斷，管周積氣第111頁,共149頁，星期六，2024年，5月支氣管斷裂診斷2漏氣不止胸引持續(xù)大量溢氣；負壓吸引呼吸困難加重纖鏡定位確診和定位價值，治療主要依據(jù)，盡快鏡檢慢性斷裂病史回顧支氣管狹窄-肺炎-肺不張CXR-CT-纖鏡-碘油第112頁,共149頁，星期六，2024年，5月支氣管斷裂的救治急救處置保持呼吸道通暢胸膜腔和縱膈減壓經(jīng)上述處理較小裂口<1厘米，可漸停止漏氣而自愈否則手術(shù)治療首先需保持呼吸道通暢、糾正休克和緩解張力性氣胸。第113頁,共149頁，星期六，2024年，5月支氣管斷裂的急診手術(shù)指征張力性氣胸，引流-吸引，缺氧加重插管通氣，張力性氣胸、皮下/縱膈氣腫加重胸腔引流持續(xù)大量溢氣。時機：及時開胸，尋找修復(fù)支氣管斷裂早期手術(shù)可迅速恢復(fù)生理功能，遠期效好可免晚期瘢痕狹窄-感染-斷端回縮粘連第114頁,共149頁，星期六，2024年，5月支氣管斷裂的手術(shù)步驟麻醉麻醉前行胸腔閉式引流。雙腔氣管插管開左胸可選細長單腔管直至右主支氣管術(shù)中保持呼吸通暢和供氧，觀察呼吸循環(huán)體位和切口側(cè)臥斷裂側(cè)或氣胸側(cè)后外切口第5-6肋床進胸第115頁,共149頁，星期六，2024年，5月支氣管斷裂的修補吻合探查發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫，破口冒氣、鼓肺增多、捫及斷端縱切胸膜、顯露破口、斷端斷端修剪、修復(fù)吻合裂口斷端，間斷縫合/對端吻合，粘膜對齊吻合口處理避免扭曲、張力；帶蒂胸膜片包埋伴廣泛肺挫裂，肺葉/全肺切除第116頁,共149頁，星期六，2024年，5月支氣管斷裂術(shù)后治療保持呼吸道通暢及時排痰，氣管內(nèi)濕化和用藥肺不張，可行纖支鏡檢吸痰保持引流通暢，促進肺復(fù)張抗生素防治感染第117頁,共149頁，星期六，2024年，5月慢性支氣管斷裂的治療適時手術(shù)切除狹窄、重建氣道、使肺復(fù)張成功關(guān)鍵殘端顯露與游離肺能否復(fù)張吻合技術(shù)第118頁,共149頁，星期六，2024年，5月心臟損傷心肌挫傷和挫裂傷心臟破裂或心臟刀傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷第119頁,共149頁，星期六，2024年，5月心肌挫傷原因車禍、高墜等發(fā)生率車禍致胸閉合傷中，心肌挫傷達16%~76%返回第120頁,共149頁，星期六，2024年，5月心肌挫傷的臨床表現(xiàn)臨床癥狀和并發(fā)癥無癥狀、或心悸胸痛心絞痛近期并發(fā)癥：隱匿/致命性心律失常，潛伏2~3天心力衰竭遠期并發(fā)癥：數(shù)天~數(shù)年后出現(xiàn)心悸萎縮、壞死、瘢痕化、室壁瘤心肌-心包粘連第121頁,共149頁，星期六，2024年，5月心肌挫傷：診斷和監(jiān)護診斷方法心電圖 血清酶學(xué) 心肌核素顯像TTE/TEE 單光子發(fā)射計算機斷層監(jiān)測ICU內(nèi)監(jiān)測ECG、血流動力學(xué)、酶學(xué)共24hr。如為（--）24小時后停監(jiān)測（+）作UCG或心肌核素，至確診或穩(wěn)定（?）冠心病史者持續(xù)監(jiān)測，至酶學(xué)除外心梗第122頁,共149頁，星期六，2024年，5月心肌挫傷：治療處理心肌挫傷本身，并無特殊治療按照癥狀，對癥處理糾正缺氧、低血壓及低血容量心臟壓塞者，作心包穿刺或劍突下開窗引流活躍出血者，剖胸探查止血度過40～72小時后，應(yīng)長期隨訪第123頁,共149頁，星期六，2024年，5月心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)發(fā)生率心臟破裂/車禍傷=10%～15%破裂部位最常見右房，依次為左房-右室-左室少數(shù)多心腔破裂。心耳破裂最常見（壁?。┐婊盥视倚钠屏?8%，左心25%伴心包破裂者，存活率更低返回第124頁,共149頁，星期六，2024年，5月心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)警惕：嚴重低血壓與損傷不符；擴容效果不顯著；胸管提示活動性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影擴大縱隔增寬者。均應(yīng)警惕。預(yù)后：鈍傷心破裂常現(xiàn)場死亡，但存活30分鐘以上者，快速診治可能存活。休克10分鐘內(nèi)救活者可完全康復(fù)，30分鐘以上者常遺留腦損害。第125頁,共149頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)心臟填塞/大出血（視心包完整與否）多發(fā)傷可掩蓋心臟傷剖胸手術(shù)（ERT/ORT）出血引流量大者，立即剖胸止血、修補心臟心臟填塞者，先作心包開窗約10%的心臟破裂需體外循環(huán)修補心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)第126頁,共149頁，星期六，2024年，5月心臟刀刺傷heartstab

銳器傷心臟破裂penetratingrupture穿透性心臟損傷penetratingcardiacinjury返回第127頁,共149頁，星期六，2024年，5月致傷原因火器（貫通傷）、銳器（盲管傷）醫(yī)源性損傷好發(fā)的穿透部位右室、左室、右房、左房、間隔、瓣膜第128頁,共149頁，星期六，2024年，5月影響因素臨床表現(xiàn)取決于：裂口大小、時間長短。心包裂口大小引流情況∝出血速度心包填塞型失血休克型傷后時間長短∝出血量亞臨床期(型)→臨床期→瀕死期(型)臨床型=傳統(tǒng)分型第129頁,共149頁，星期六，2024年，5月臨床期表現(xiàn)心包填塞型：致傷物和致傷動能較小，心包裂口較小Beck三聯(lián)征。靜脈壓升高、心音遙遠心搏微弱、動脈壓降低脈壓差小解除心臟壓塞，控制心臟出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致傷物和致傷動能較大，心包