影響麻醉的那些事

影響中國麻醉的第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院葛衡江1第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院卓越的拓荒人2第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院中國麻醉學終身成就獎2007，武漢（1）謝榮吳玨

2008，重慶（2）李德馨孫大金2009，北京（3）羅愛倫曾因明2010，大連（4）金清塵金士翱3第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院中國麻醉學終身成就獎2011，武漢（5）劉俊杰莊心良2012，廣州（6）徐啟明盛卓人2013，哈爾濱（7）鄭斯聚李樹人4第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院學科風向標（書.雜志.年會）5第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院學科定位1978.12.2中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布《綜合醫(yī)院組織編制原則》（試行草案），300-500床位1956年第一版后首次修訂按照展開床位配備工作人員★業(yè)務技術人員占比：＞70%人員增加5-7%適應科研教學發(fā)展需求院校附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院另增加12-15%增加10%適應院外診療任務編制人員統(tǒng)計：其他衛(wèi)生技術人員（麻醉、理療、病理、營養(yǎng)醫(yī)師）醫(yī)院科室分類診療科室（門診、病房）輔助診療科室護理行政后勤院長、副院長院辦公室治療室換藥室注射室急診室計劃生育指導室收費室掛號室門診臨床各科診室統(tǒng)計室病案室圖書室醫(yī)務科人事科總務科門診部護理部內(nèi)科外科婦產(chǎn)科病理科預防保健科供應室營養(yǎng)室藥械科檢驗科放射科理療科同位素科小兒科麻醉科中醫(yī)科傳染科結核科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科血庫手術室★★★★★★★6第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院衛(wèi)生部八九文件

學科發(fā)展的助推劑關于將麻醉科改為臨床科室的通知各省、自治區(qū)、直轄市、計劃單列市衛(wèi)生廳（局）、部直屬單位：

近年來，我國醫(yī)院臨床麻醉學科有了很大的發(fā)展，其工作性質、職責范圍已超出了原“麻醉”詞義的范疇，這主要表現(xiàn)在：

1、麻醉科工作領域，由原來的手術室逐步擴大到了門診與病房。

2、業(yè)務范圍，由臨床麻醉逐步擴大到急救、心肺腦復蘇、疼痛的研究與治療等。

3、臨床麻醉的工作重點將逐步轉向轉向人體生理機能的監(jiān)測、調節(jié)、控制及麻醉并發(fā)癥的治療等。為進一步推動麻醉學科的發(fā)展并借鑒國內(nèi)外發(fā)展經(jīng)驗，在中華醫(yī)學會的倡議下，同意醫(yī)院麻醉科由醫(yī)技科室改為臨床科室。望各級衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療單位根據(jù)本通知精神，結合各地醫(yī)院具體情況，按二級學科的要求與標準，切實加強麻醉科的科學管理工作，重視人員培訓，注重儀器裝備，努力提高技術水平，使其不斷適應醫(yī)學發(fā)展的需要。

衛(wèi)生部

一九八九年五月三日衛(wèi)醫(yī)字（89）第12號7第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院醫(yī)學學科分類與代碼310基礎醫(yī)學320臨床醫(yī)學330預防醫(yī)學與衛(wèi)生學340軍事醫(yī)學與特種醫(yī)學350藥學360中醫(yī)學與中藥學8第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院320.11臨床診斷學7320.14保健醫(yī)學：

4320.17理療學：320.21麻醉學：

4320.24內(nèi)科學：

11320.27外科學：

14320.31婦產(chǎn)科學：

7320.34兒科學：320.37眼科學：320.41耳鼻咽喉科學：320.44口腔醫(yī)學：

10320.47皮膚病學：320.51性醫(yī)學：320.54神經(jīng)病學：320.57精神病學：包括精神衛(wèi)生及行為醫(yī)學等320.61急診醫(yī)學：320.64核醫(yī)學：320.67腫瘤學：

8320.71護理學：

7320.99臨床醫(yī)學其他學科：320

臨床醫(yī)學

二級學科

三級學科

劃分情況9第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院仍需艱難努力尚未實現(xiàn)二級學科應有的人員配備二級學科業(yè)務范疇面臨解離走出手術室自我意識不強或削弱人員構成與實力自比飛躍橫比薄弱位置≠地位≠水平10第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院等級醫(yī)院評定1989.11國家衛(wèi)生部《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）》明確規(guī)定：三級醫(yī)院必須設置麻醉科每手術間必須具備麻醉機（呼吸機）11第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院SpO2開啟圍術期監(jiān)測完善之路呼吸抑制通氣不足缺氧麻醉回路意外脈搏異常12第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院無創(chuàng)血壓測定儀呼氣末二氧化碳濃度測定奠定中國臨床麻醉監(jiān)測基本標準與共識BIS，APE漂浮導管尚未向國內(nèi)二級醫(yī)院普及CCO/PiCCO/Vigeleo經(jīng)食道超聲心功能監(jiān)測微量注射泵與TCI注射泵輸液管理系統(tǒng)（工作站）掌式血氣分析儀掌式血紅蛋白測定儀與床旁無創(chuàng)監(jiān)測儀設備13第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測14第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院得普利麻（丙泊酚）1994淘汰：硫賁妥鈉替代：普魯卡因-杜冷丁-司克林全麻復合液靜脈麻醉質量的調控與理想的蘇醒短效、速效、可控性強，使全身麻醉普及率提高靶濃度控制輸注技術（TCI）無痛診療技術胃鏡/腸鏡/纖支鏡/人流無痛分娩/可行走式鎮(zhèn)痛（耐樂品：羅哌卡因）ICU病人鎮(zhèn)靜嚴重睡眠障礙平衡治療法15第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院給藥前給藥后給藥前給藥后即刻平衡狀態(tài)排泄血清濃度分布容量給藥排泄血清濃度分布容量1給藥分布容量2中央室外周室藥物代謝動力學（pharmacokinetics）16第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院TCI技術：關注效應室V1消除中央室1第三室3第二室2K1eK10K13K31K12K21Ke0靜脈輸注三室模型17第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院手術應激反應示意圖（臨摹于：米勒麻醉學）焦慮小丘睡眠河↑腹膜牽拉↑腸血管鉗夾閉↑ICU高原插管→準備湖切皮→手術峰↓恢復平原↓充分麻醉所需藥物血漿濃度理論值應激反應強度與藥物濃度手術主要步驟與過程手術刺激并非持續(xù)存在或恒定麻醉藥物的血漿濃度需求也并非一成不變應根據(jù)實際強度和需求應變和調控18第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院麻醉深度監(jiān)測19第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院防范

麻醉知曉20第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院藥物乙醚淘汰經(jīng)典的麻醉深度分期易燃易爆特性與野戰(zhàn)全麻受限全麻后分泌物與肺部感染惡名笑氣冷落吸入麻醉藥加速更新氟烷、安氟烷、異氟烷、地氟烷、七氟烷吸入麻醉“可控性強”優(yōu)勢被置疑全憑靜脈麻醉（TIVA）依托咪酯（水劑→乳劑）瑞芬太尼等“短效系列組合”“快通道”佳樂斯、賀斯引領容量治療愛可松拮抗劑重整河山21第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院藥物革新麻醉持續(xù)改進與發(fā)展的助推劑肌松藥拮抗劑：環(huán)糊精22第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院麻醉操作技術可視化23第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院挑戰(zhàn)一線法

困難氣道處理

更安全更順利24第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院中心靜脈導管置管深度定位儀抗感染涂層壓力傳感器神經(jīng)刺激定位儀神經(jīng)刺激穿刺針超聲波可見穿刺針喉罩食管氣管聯(lián)合導管環(huán)甲膜切開置管套件可視插管式喉鏡纖維支氣管鏡腰硬聯(lián)合穿刺針器械25第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）

Patientcontrolledanalgesia疼痛，可以更好更科學地緩解和消除鎮(zhèn)痛，應當盡可能讓病人參與治療評估，VAS（視覺模擬評分尺）器材，機械或電子鎮(zhèn)痛泵，無線信息化目標，無痛醫(yī)院，舒適化醫(yī)療使疼痛“可視化”26第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院腰硬聯(lián)合穿刺技術（CSE）combinedspinalepiduralanaesthesia器械革新（針內(nèi)針工藝）使蛛網(wǎng)膜下腔穿刺定位更精確使神經(jīng)損傷風險下降使腰麻后頭痛發(fā)生率顯著下降使椎管內(nèi)麻醉起效更快阻滯更完善使硬膜外麻醉技術得到新的詮釋我們沒有原創(chuàng)，而且還久久旁觀27第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院神經(jīng)刺激定位技術SKINTISSUENERVEelectrical(common.insulated)

electrical(noninsulated)

electrical

(pointlikeinsulated).無絕緣的針針斜面不絕緣針尖點狀不絕緣[e.g.

StimuplexRA]

StimuplexRD定位更確切神經(jīng)損傷風險更低阻滯效果更滿意下肢阻滯更便利藥物應用更安全全身影響更局限態(tài)度與行動28第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)院新技術開展與應用買“米”選“種子”，構成先行組定“試驗田”，確定適宜病人年輕醫(yī)師：定期輪轉相關?？剖中g間例如：本周不值班醫(yī)師固定學習和培訓制定培訓目標與培訓記錄和考核記錄鎮(zhèn)痛小組：服務跟進，指導到位周邊同行：輪替培訓，逐漸推廣構建區(qū)域性培訓基地29第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所暨大坪醫(yī)