持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,迎接等級醫(yī)院評審教學課件

是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準在開展自我評價的基礎(chǔ)上，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評審和評價，以確定醫(yī)院等級的全過程。2020/12/101醫(yī)院評審的目的（院長訪談必問）1、貫徹落實新一輪醫(yī)療體制改革文件精神2、履行衛(wèi)生行政行業(yè)監(jiān)管職責，依法對醫(yī)院實施監(jiān)管3、探索建立符合我國國情并與國際接軌的醫(yī)療質(zhì)量評價體系4、推進醫(yī)院加強自身管理和內(nèi)涵建設(shè)，引導醫(yī)院健康發(fā)展2020/12/102醫(yī)院評審的意義1、是衛(wèi)生行政部門履行監(jiān)管職責的重要手段2、是對醫(yī)療機構(gòu)管理的長效機制3、以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績效”全面提升醫(yī)院管理水平和理念2020/12/103醫(yī)院評審歷程1、第一輪醫(yī)院評審：1989.8-1998.82、第二輪醫(yī)院評審：2009.1衛(wèi)生部啟動評審標準起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點使用，2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準2011年版》的通知】，2012年1月13日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標準2012年版》的通知】2020/12/104第二輪醫(yī)院評審的原則和方針1、評審原則：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正2、評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”體現(xiàn)以病人為中心2020/12/105醫(yī)院評審組織有哪些1、衛(wèi)生行政部門：成立醫(yī)院評審委員會、評審工作領(lǐng)導小組，負責此項工作。2、上級衛(wèi)生行政部門：上級衛(wèi)生行政部門對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。3、評審評價的組織結(jié)構(gòu)：在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導下，具體負責醫(yī)院評審評價的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)?？捎尚l(wèi)生行政部門組建，受衛(wèi)生行政部門委托的第三方機構(gòu)組成。2020/12/106怎么申請醫(yī)院評審醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月，需向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：1、醫(yī)院的評審申請書2、醫(yī)院的自評報告3、在本評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門/其他有關(guān)部門檢查指導結(jié)果及整改情況4、本評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息/其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息5、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料注意：提交以上資料前應(yīng)該提供6個月的自評工作2020/12/107醫(yī)院評審結(jié)論有哪些1、甲等2、乙等3、不合格甲等和乙等醫(yī)院由省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識等級證書的有效期和評審周期相同，等級證書有效期滿后醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書不合格的醫(yī)院由衛(wèi)生行政部門下發(fā)整改通知書，給與3-6個月整改期，醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門再次申請評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。2020/12/108醫(yī)院評審的標準有哪些1、由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂的各級各類醫(yī)院評審標準2、省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點、醫(yī)院的實際情況，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案2020/12/109醫(yī)院評審周期評審周期為4年1、學習標準與文件（2個月）2、基線調(diào)查與摸底（2個月）3、全員動員與建立健全組織機構(gòu)（1個月）4、修訂、優(yōu)化制度與標準（4個月）5、組織實施與落實（16個月）6、制訂與優(yōu)化各種應(yīng)急預案（4個月）7、自我評價（6個月）8、模擬檢查（10個月）9、申請評審（2個月），提交申請和自評報告等資料10、正式評審（1個月）2020/12/1010醫(yī)院評審周期分為周期性評審和不定期重點檢查1、周期性評審：衛(wèi)生行政部門在評審期滿時，對醫(yī)院進行的綜合評審2、不定期重點檢查：衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)，適時對醫(yī)院進行檢查和抽查評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平、患者的安全等進行不定期重點評價。不定期重點檢查的比重應(yīng)≥下一輪周期性評審總成績的30%2020/12/1011新評審標準與要求二級醫(yī)院：按照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》進行評審三級醫(yī)院：以衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審細則（2011年版）》和衛(wèi)生廳《三級綜合醫(yī)院評審現(xiàn)場手冊》進行評審注意：普通指標要求達到C級標準，核心指標（★）要求務(wù)必達到C級2020/12/1012新評審標準結(jié)果的表述有A、B、C、D、E五檔表述方式：A：優(yōu)秀B：良好C：合格D：不合格E：不適用（是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院的功能、定位和任務(wù)，未批準的項目/同意不設(shè)置的項目）2020/12/1013新標準的方法創(chuàng)新：設(shè)計思路第二輪等級醫(yī)院評審設(shè)計主線：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題第二輪等級醫(yī)院評審標準的設(shè)計方向：引導醫(yī)院以內(nèi)涵建設(shè)為主，確定內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展方向2020/12/1014新標準的服務(wù)理念確定醫(yī)院的服務(wù)理念和醫(yī)療安全質(zhì)量價值觀是“以人為本，以病人為中心”的解讀：1、學習、修訂、設(shè)計、建立和健全與此理念相關(guān)的各種服務(wù)制度、流程和操作規(guī)范，組織實施、監(jiān)督檢查、持續(xù)改進。2、學習、修訂、設(shè)計、建立和健全與此理念相關(guān)的各種制度、措施，組織實施、監(jiān)督檢查、效果評價、持續(xù)改進。2020/12/1015新標準設(shè)計思路1、三個轉(zhuǎn)變：發(fā)展方向由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型；管理模式由粗放經(jīng)驗管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣?、科學化、信息化管理模式；建設(shè)方向由醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)閷W科建設(shè)、人才培養(yǎng)和醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進等內(nèi)涵建設(shè)2、三個提高：提高效率（通過醫(yī)療資源橫、縱向流動，提高醫(yī)療體系整體服務(wù)效率）；提高質(zhì)量（通過建設(shè)系統(tǒng)、科學醫(yī)療質(zhì)量管理體系，全面提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平）；提高待遇（通過改善醫(yī)務(wù)人員學習、工作和生活待遇，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性）2020/12/1016應(yīng)用PDCA循環(huán)管理的理念P：plan計劃（分析現(xiàn)狀、提出問題、診斷原因）D：do執(zhí)行（成立組織、明確分工、運行程序、記錄）C：check檢查（收集資料、滿意程度、檢查評價、糾正措施）A：act處理（積累經(jīng)驗、全面推廣、持續(xù)改進）2020/12/1017運用新的檢查方法：追蹤檢查法追蹤檢查法就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得的診療、護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。該方法可讓評價者從患者的視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進行分析，提出工作中存在的問題和改進方法。追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。追蹤檢查法分類：系統(tǒng)追蹤、個案追蹤。2020/12/1018個案追蹤：1、選擇一個特定病人評價從住院到出院整個服務(wù)過程所涉及的內(nèi)涵質(zhì)量。2、對所涉及的標準條款進行追蹤檢查評價，尤其是診療規(guī)范、臨床路徑、抗生素。系統(tǒng)追蹤：1、選擇在醫(yī)院運行中高風險的流程與功能項目2、圍繞一個共同的標準，對所涉及的標準條款與數(shù)據(jù)進行全方位的檢查和評價。2020/12/1019以院感為例的重點追蹤1、手衛(wèi)生（依從性和正確率）2、醫(yī)院院感委員會計劃和決定的執(zhí)行情況3、感染監(jiān)測指標體系4、環(huán)境（包括無菌、清潔、污染、普通區(qū)域5、消毒與隔離程序6、應(yīng)急程序7、抗菌藥物與耐藥警示管理8、人員培訓情況2020/12/1020創(chuàng)新點：持續(xù)改進持續(xù)改進涵蓋了本輪評審評價的全部條款持續(xù)改進的簡化公式=規(guī)章制度+按照核心制度工作+進行檢查與自查+發(fā)現(xiàn)問題與缺陷+解決問題與不足→持續(xù)改進2020/12/1021醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進體系照片2020/12/1022評審結(jié)果的表達方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格能解決能持續(xù)能改進效果好有檢查有分析有問題未解決有制度有規(guī)章有流程能執(zhí)行有制度有規(guī)章有流程未執(zhí)行PDCAPDCPDP2020/12/1023注意事項有沒有規(guī)（P）：醫(yī)院和科室是否有相應(yīng)的規(guī)章和制度檢查重點是無→以評促建有→是否合適，合適→OK不合適→以評促改2020/12/1024注意事項有沒有做（D）：是指是否按照規(guī)章和制度進行工作，工作了是否有記錄檢查重點：各種記錄和“痕跡”是否完整、全面、系統(tǒng)和規(guī)范2020/12/1025注意事項有沒有查（C）：是指是否進行了全面、客觀、系統(tǒng)自查、檢查和評估檢查重點：自查、檢查和評估的記錄和“痕跡”是否完整、全面、系統(tǒng)和規(guī)范檢查重點：自查、檢查和評估中的問題是否進行分析、歸納和總結(jié)2020/12/1026注意事項有沒有改（A）：是指是否有持續(xù)改進檢查重點：是否解決了自查、檢查和評估中的問題檢查重點：是否有相應(yīng)的整改措施檢查重點：是否持續(xù)有效進行評估和分析2020/12/1027二級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）本標準共計7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標第1-6章共計63節(jié)321條583款標準，其中“核心條款”共33條，以“★”表述第7章共計6節(jié)36條監(jiān)測指標2020/12/1028二級綜合醫(yī)院評審標準條款設(shè)置（1-6章）章節(jié)條款核心第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計63321583332020/12/1029迎評方案全員參與現(xiàn)場評審階段組織自查迎接評審階段查缺補漏宣傳人人參與階段組織培訓對照標準工作階段建立機構(gòu)梳理建章和優(yōu)化階段統(tǒng)一動員解讀與拆分標準階段2020/12/1030評審工作程序全院動員，解讀標準成立組織機構(gòu)培訓與學習領(lǐng)導重視，分解任務(wù)廣泛宣傳，提高意識查漏補缺，監(jiān)管落實撰寫資料，迎接評審現(xiàn)場評審階段接受評審，持續(xù)改進2020/12/1031幾點建議1、穩(wěn)住陣腳，沉著應(yīng)對，控制進度。2、統(tǒng)一思想，嚴肅紀律，消除隱患。3、各級領(lǐng)導必須十分高度重視、加強領(lǐng)導、加強溝通。4、成立專門評審機構(gòu)，培植好內(nèi)審