DB3301-T 0451-2024 醫(yī)學(xué)美容機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范

33012024-04-30發(fā)布I 1 1 1 2 3 5 5 6 7 8 9本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定1醫(yī)學(xué)美容機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范GB/T2261（所有部分）個人基本信息分類GB/T22080信息技術(shù)安全技術(shù)信息安全管GB/T22081信息技術(shù)安全技術(shù)信息安全控制實踐指南GB/T35273信息安全技術(shù)個人信息安全GB/T35285信息安全技術(shù)公鑰基礎(chǔ)設(shè)施基于數(shù)字證書的可靠電子簽名生成及驗證技術(shù)要求GB/T38631信息技術(shù)安全技術(shù)GB/T22080具體行GB/T39725信息安全技術(shù)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)安DB33/T854.1衛(wèi)生數(shù)據(jù)共享訪問接口技術(shù)規(guī)范第1部分：電子病歷數(shù)據(jù)傳輸3.13.23.32等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄3.43.5數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別電子簽名人身份并表明電子簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)4.1.1醫(yī)學(xué)美容機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)包括基礎(chǔ)功能、模板管理、病歷查詢、負(fù)載均衡服務(wù)、服務(wù)組件。4.1.2醫(yī)學(xué)美容機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)服務(wù)流程見附4.1.3電子病歷基本數(shù)據(jù)集應(yīng)從WS445（所有部分）中選擇并符合其規(guī)定。4.1.5系統(tǒng)應(yīng)提供內(nèi)部接口與醫(yī)學(xué)美容機構(gòu)內(nèi)部的其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。4.1.6系統(tǒng)應(yīng)支持外部監(jiān)管部門的信息系統(tǒng)接入，與各信息系統(tǒng)之間的電子病歷文本數(shù)據(jù)傳輸應(yīng)符合4.2.1患者信息錄入4.2.1.2應(yīng)具備在完成基本信息錄入后，選擇醫(yī)生進(jìn)行就診的功能?！С只镜奈谋揪庉嫻δ?，包括但不限于字體、字號、顏色、對齊方式——具備常用編輯工具，包括但不限于復(fù)制4.2.3參數(shù)調(diào)用3應(yīng)具備參數(shù)調(diào)用功能，編輯時能自動調(diào)用相關(guān)參數(shù)，并填入對應(yīng)字段，能調(diào)用的參數(shù)應(yīng)包括：——患者信息：唯一身份標(biāo)識、就診科室、姓名、性別、——體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、身高、體重、血壓；4.2.4模板引用4.2.4.1應(yīng)支持系統(tǒng)模板、機構(gòu)模板、個人模板的引用。4.2.5.1應(yīng)支持將醫(yī)學(xué)美容手術(shù)術(shù)前、術(shù)后圖片上傳到電子病歷中保存。4.2.5.2宜支持將醫(yī)學(xué)美容手術(shù)中使用的高值耗材的標(biāo)簽二維碼或條形碼，以圖片形式上傳到電子病——具備常用編輯工具，包括但不限于撤銷4.2.6其它功能4.2.6.1應(yīng)支持將系統(tǒng)中的各類4.2.6.3應(yīng)支持保存草稿的功能，能暫時保存未完成的病歷記錄，并授權(quán)用戶查看、修改、完成該病4.2.6.5應(yīng)支持外部監(jiān)管部門的信息系統(tǒng)調(diào)用醫(yī)學(xué)美容機構(gòu)的所有就診5.1.2實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審5.1.3上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷時，系統(tǒng)應(yīng)進(jìn)行身份識別，并保存包括但不限于歷次4——同時開展多項治療的，應(yīng)分別填寫相應(yīng)知情同意書。5.2美容外科u)知情同意書，包括但不限于：2)麻醉知情同意書，或局部麻醉知情同意5.3.1.1注射類項目病歷文書應(yīng)至少包括門診病歷記錄5注1：可根據(jù)開展項目，選擇對應(yīng)的個性化注射類門診病歷記錄，如注射用玻尿酸治注2：可根據(jù)開展項目，選擇對應(yīng)的個性化注射類治療記錄單，如注射用透明質(zhì)酸填注3：可根據(jù)開展項目，選擇對應(yīng)的個性化知情同意書，如透明質(zhì)酸填充注射治療知情同意書、A型肉毒素注2)麻醉知情同意書，或局部麻醉知情同意5.3.1.2光電類項目病歷文書應(yīng)包括門診病歷記錄、光電儀器治療記錄單和光電治療知情同意書。5.4美容牙科a)美容牙科治療知情同意書；c)麻醉知情同意書，或局部麻醉知情同意b)麻醉知情同意書，或局部麻醉知情同意書。6.1系統(tǒng)應(yīng)具備電子病歷歸檔功能，醫(yī)學(xué)美容機構(gòu)應(yīng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在門診就診結(jié)束或出院6.2電子病歷歸檔后，應(yīng)僅支持被授權(quán)人員修改，并保留修改痕跡。6.3門診電子病歷應(yīng)自患者最后一次就診之日起保存不少于15年；住院電子病歷應(yīng)自患者最后一次7.1.1系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員、患者和7.2病歷信息查詢6——醫(yī)務(wù)人員、患者和其他被授權(quán)人員可通過輸入身份證號、姓名、住院號、門診號查詢特定病——醫(yī)務(wù)人員和其他被授權(quán)人員可通過輸入疾病診斷名稱及代碼、手術(shù)名稱及代碼查詢、統(tǒng)計分7.3修改記錄查詢8.1.1開通權(quán)限時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向系統(tǒng)管理員提交8.1.2提交的資料應(yīng)包括但不限于身份證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。8.2電子簽名——