誘導(dǎo)性食物中毒的鑒別與健康事件的評估

誘導(dǎo)性食物中毒的鑒別與健康事件的評估1公共衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)常接到此類舉報，稱因接觸某種暴露因素（如購買食用了某種食物等）后發(fā)生了某種群體性健康相關(guān)事件。對此類舉報事件及時組織調(diào)查，并提出處理意見是公共衛(wèi)生機構(gòu)的職責之一。在許多情況下，公共衛(wèi)生機構(gòu)常難以確定此類事件是否真正屬于群體性疾病爆發(fā)，也無法斷定事件與所謂暴露因素之間的關(guān)聯(lián)性。有時僅憑舉報人主張或在未經(jīng)臨床核實的情況下，將人們對緊急情況或不明事態(tài)產(chǎn)生的某種身心反應(yīng)當作群體性健康事件。22001年5月21日下午1:40左右，臨海市衛(wèi)生監(jiān)督所接報，稱該市東洋鎮(zhèn)方山中心小學(xué)有學(xué)生發(fā)生食物中毒，可能與該校自來水管破裂，食堂改用井水蒸飯有關(guān)，至當晚12時，共有53名學(xué)生到當?shù)匦l(wèi)生院就診。到衛(wèi)生院就診的多數(shù)學(xué)生訴有腹痛或腹部不適，部分學(xué)生稱有惡心，少數(shù)學(xué)生出現(xiàn)嘔吐。25名學(xué)生膽堿酯酶活力檢測，有9名低于正常水平，衛(wèi)生院按有機磷農(nóng)藥中毒進行治療。5月23日，市衛(wèi)生局應(yīng)部分學(xué)生家長要求，將8名學(xué)生安排到市一醫(yī)院觀察治療，隨后陸續(xù)有學(xué)生家長帶學(xué)生到市一醫(yī)院治療，至5月30日有近60名學(xué)生在該院就診。經(jīng)醫(yī)院對學(xué)生膽堿酯酶、肝腎功能、血尿常規(guī)檢驗，各項指標均屬正常。5月24日，臨床專家會診，認為學(xué)生以自覺癥狀為主，無明顯中毒癥狀，不支持有機磷農(nóng)藥中毒。5月30日，經(jīng)公共衛(wèi)生專家論證，認為該起事件與井水無直接因果關(guān)系，沒有共同發(fā)病媒介，不屬于食物中毒，事態(tài)與某種誘導(dǎo)及心理因素有關(guān)。背景資料1.32001年5月31日下午，湖州市衛(wèi)生局接報，稱該市雙林慶同小學(xué)有學(xué)生發(fā)生食物中毒，經(jīng)學(xué)校統(tǒng)計，共有300名學(xué)生到雙林醫(yī)院就診。5月31日晚，對106名就診學(xué)生逐個進行了個案調(diào)查，多數(shù)學(xué)生反映有輕微腹痛和惡心，部分學(xué)生有畏寒、發(fā)熱，少數(shù)出現(xiàn)嘔吐。采集嘔吐物8份、糞便1份，未檢出常見致病菌。5據(jù)了解，該小學(xué)為慶祝兒童節(jié)，于5月31日上午10:30分發(fā)給全校1089名學(xué)生每人1支火腿腸和1瓶可樂，12:30有一位學(xué)生出現(xiàn)惡心、畏寒、嘔吐癥狀，隨后該班又有7名學(xué)生向班主任報告有類似癥狀。13:10學(xué)校通過廣播請學(xué)生停止食用分發(fā)的食品，并由各班負責統(tǒng)計出現(xiàn)異常反應(yīng)的學(xué)生人數(shù)，帶往雙林醫(yī)院就診。經(jīng)省市公共衛(wèi)生專家論證，認為該起事件中絕大多數(shù)學(xué)生僅有自覺癥狀，未見典型臨床癥狀的演變過程，少數(shù)有發(fā)熱癥狀的學(xué)生與食用分發(fā)食品無必然聯(lián)系，其臨床表現(xiàn)不支持食物中毒事件，因此可排除為食物中毒爆發(fā)事件。背景資料2.42001年10月12日下午，溫嶺市衛(wèi)生局接報，稱該市岙環(huán)鎮(zhèn)中心小學(xué)有學(xué)生因飲用桶裝飲用水導(dǎo)致29名學(xué)生出現(xiàn)身體不適癥狀。據(jù)調(diào)查，首例病人于15:30出現(xiàn)腹部疼痛癥狀，即向班主任報告，后有學(xué)生反映飲水有異味，遂懷疑與此有關(guān)。隨后陸續(xù)有學(xué)生報告感覺腹部不適或有惡心，后經(jīng)班主任清點，將舉手報告有不適癥狀的學(xué)生送當?shù)匦l(wèi)生院診治，以后陸續(xù)轉(zhuǎn)入市人民醫(yī)院。至10月17日，該校共有67名學(xué)生出現(xiàn)類似不適癥狀，其中訴腹痛的有63人，頭痛16人，惡心10人，低熱6人，腹瀉1人，嘔吐1人。住院學(xué)生血常規(guī)檢驗無異常發(fā)現(xiàn)，糞便培養(yǎng)陰性。從桶裝飲用水中檢出睪丸酮叢毛單胞菌。經(jīng)省市公共衛(wèi)生專家論證，認為該起事件中發(fā)病學(xué)生比較集中的班級學(xué)生癥狀出現(xiàn)的時間存在兩個流行高峰，不符合食物中毒爆發(fā)流行的規(guī)律；學(xué)生飲用異味飲用水和未飲用異味飲用水均有發(fā)病，不符合食物中毒診斷標準規(guī)定的中毒病人有共同食用同一食品史；學(xué)生出現(xiàn)癥狀的第一高峰為班主任要求舉手報告是否有不適癥狀后，存在暗示的可能；飲水中細菌培養(yǎng)檢出的單胞菌為條件致病菌，廣泛存在與環(huán)境中。綜上所述，考慮本次事件為多種因素誘導(dǎo)的學(xué)生身體不適事件，異味飲用水是誘導(dǎo)因素之一。背景資料3.5癥狀事件1事件2事件3合計頻次%頻次%頻次%頻次%腹痛或不適1976.09366.96394.017575.8畏寒5539.65523.8發(fā)熱感3726.669.04318.6惡心624.02417.31014.94017.3頭痛1623.9166.9嘔吐28.064.311.593.9咽喉不適75.073.0腹瀉11.510.4合計人數(shù)2513967231健康不適事件臨床綜合征分析病例定義或臨床綜合征特征：以腹痛或腹部不適為突出癥狀，可伴有或不伴有其他自覺癥狀（畏寒、發(fā)熱感、惡心、頭痛、咽喉不適等）者。6臨床綜合征臨床特征上消化道綜合征起病較急，以惡心、嘔吐為突出癥狀，通常伴有頭痛、頭暈、全身乏力等一般癥狀或其它特殊癥狀，也可伴有腹痛、腹瀉等下消化道癥狀。多見于重金屬和某些細菌毒素引起的中毒性疾病。下消化道綜合征以腹痛、腹瀉為突出癥狀，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛、頭暈、全身不適、乏力、口干等一般癥狀和畏寒、發(fā)熱、肌肉酸痛等感染性癥狀。發(fā)病較急，多見于某些細菌、病毒或寄生蟲引起的腸道感染或毒素介導(dǎo)的腸道感染。全身感染性綜合征突發(fā)或漸進性發(fā)病，發(fā)病癥狀主要為發(fā)熱、畏寒、全身不適和肌肉酸痛等，常伴有乏力、頭痛、頭暈、食欲不振等癥狀和某些胃腸道癥狀。多為某些細菌、病毒或寄生蟲引起的感染性疾病。神經(jīng)性綜合征突發(fā)或漸進性發(fā)病，主要癥狀為視力模糊、肢體麻刺感或麻痹感，可伴有胃腸道癥狀、全身癥狀或其它神經(jīng)性癥狀。多為某些真菌、農(nóng)藥、有毒動植物和少數(shù)細菌毒素引起的中毒性疾病。過敏綜合征發(fā)病急速，主要癥狀為臉頰潮紅和皮膚瘙癢，可伴有胃腸道癥狀，有時可見面部浮腫等癥狀。咽喉與上呼吸道綜合征突發(fā)或漸進性發(fā)病，突出癥狀為嘴唇、口腔與咽喉部燒灼感和咽喉部疼痛等，可伴有胃腸道癥狀和發(fā)熱、皮疹等癥狀，常見于某些化學(xué)性中毒或細菌感染。各類食物中毒臨床綜合征的鑒別診斷789健康不適事件與暴露因素的關(guān)聯(lián)性分析事件暴露因素食用未食用X2PRR不適無不適不適無不適1井水536603121.21﹤0.012可樂飲料2583593627085.00﹤0.013.55火腿腸2453744925551.64﹤0.012.463桶裝飲水3684810.67﹤0.012.45三起健康不適事件與暴露因素存在統(tǒng)計學(xué)的關(guān)聯(lián)性。10分析與結(jié)論三起健康不適事件均以腹部不適為主要臨床特征，與急性胃腸炎為主要臨床特征的各類食物中毒綜合征明顯不符。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生自覺癥狀出現(xiàn)的時間與其獲知或被告知其接觸的暴露因素會導(dǎo)致身體不適有關(guān)。自覺癥狀可隨注意力的分散而自行消解，再被關(guān)注時，又可引發(fā)不適感。少數(shù)具有典型胃腸道感染或中毒癥狀（嘔吐、腹瀉或發(fā)熱等）的學(xué)生可能與該群體的某些病癥的本底發(fā)生頻率有關(guān)，如與同比人群此類癥狀的發(fā)生頻率無殊，則可認為不具有特殊的公共衛(wèi)生意義。由于三起健康不適事件不具有群體性疾病爆發(fā)的顯著的生物醫(yī)學(xué)（或為臨床醫(yī)學(xué)）特征，其與有關(guān)暴露因素之間的關(guān)聯(lián)僅反映與事件存在關(guān)聯(lián)性，而不是真正意義上的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的因果關(guān)系。綜上所述，可以認為以上三起健康不適事件是由偶發(fā)因素（如停水、異味桶裝水和兒童節(jié)食品分發(fā)事件等）誘導(dǎo)引起的不具有特殊病理學(xué)效應(yīng)的誘導(dǎo)性健康相關(guān)事件。因偶發(fā)因素被認為與某種食物有關(guān)，因此可將這類健康相關(guān)事件稱為誘導(dǎo)性食物中毒，實際上是一種心理應(yīng)激事件。11應(yīng)激的過程

應(yīng)激源中介因素應(yīng)激反應(yīng)變化挫折沖突壓力厭煩創(chuàng)傷可預(yù)見性可控制性認知性解釋社會支持應(yīng)對技巧軀體的心理的行為的12三起誘導(dǎo)性食物中毒雖經(jīng)臨床及公共衛(wèi)生專家論證，最終均以不符合食物中毒的臨床與流行病學(xué)特征而被排除為食物中毒事件，但在三起事件的調(diào)查處理過程中，仍有許多值得汲取和思考的問題。事件處理過程中，對事件所涉及的病人是否確實存在有臨床意義的疾病缺乏科學(xué)的鑒別與客觀的評價；在未對健康相關(guān)事件的性質(zhì)作出基本的評估判斷前，就開展深度調(diào)查（病因?qū)W調(diào)查），客觀上對該事件予以了認定；在對事件的調(diào)查過程中，未對病人出現(xiàn)的某些癥狀與體征進行動態(tài)觀察或選擇參比人群比較有關(guān)臨床癥狀與檢驗指標的差別等。問題思考13公共衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)常接到來自方方面面的有關(guān)健康相關(guān)事件的報告，有的報告可以明顯感覺到在某個地區(qū)和某個人群中確實發(fā)生了某種危及公眾健康的嚴重事態(tài)，有的報告所述情況并不明顯，需要接報單位對報告情況作出分析判斷，并按一定程序進行核實評估，以證實報告情況是否異常，如確系異常情況，則要權(quán)衡利弊，開展進一步的調(diào)查，以確定其與有關(guān)暴露因素的關(guān)系。對健康相關(guān)事件的調(diào)查處理程序一般分成以下四個階段：最初聯(lián)系與反應(yīng)；事件評估；可行性分析；病因調(diào)查。健康相關(guān)事件調(diào)查與評估方法1415第一階段：最初聯(lián)系與反應(yīng)目的：●向了解健康相關(guān)事件的報告人收集了解有關(guān)情況步驟：●除匿名者外，需收集報告人的確切情況：包括姓名、住址、聯(lián)系電話、工作單位等；●收集了解事件的初步情況：事件情況、可疑的暴露因素、病例數(shù)、涉及地區(qū)和發(fā)生時間等；●了解事件所涉及的人員的情況：姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診日期、死亡日期、住址、聯(lián)系電話、接觸人員與接觸方式、接診醫(yī)生等；●與報告人分析討論報告事件的最初印象；●請其進一步提供有關(guān)病人的情況，以獲得更為完整的情況；●向報告人承諾寄發(fā)書面的報告受理回執(zhí)；●向本單位或有關(guān)部門通報有關(guān)情況。結(jié)果：●如果最初聯(lián)系結(jié)果表明應(yīng)對報告事件作進一步的評價，就應(yīng)轉(zhuǎn)入第二階段的評價?！袢绻畛趿私獾那闆r可以得到令人滿意的結(jié)果，就應(yīng)準備有關(guān)報告。16第二階段：事件評估決定對報告事件進行評估后，考慮兩方面的問題十分重要：即是否真正發(fā)生了異常發(fā)病情況，所報告的異常發(fā)病情況在病因?qū)W方面是否與有關(guān)暴露因素有關(guān)聯(lián)。一般首先應(yīng)考慮第一個問題，然后再考慮第二個問題。評估是否真正發(fā)生了異常發(fā)病情況應(yīng)從三方面入手進行評價：●初步評價：對現(xiàn)有資料進行評估，以評價是否發(fā)生了異常發(fā)病事件；●病例評價：確認存在客觀的生物學(xué)依據(jù)，以便進一步開展工作；●發(fā)生頻率調(diào)查：旨在通過查找和發(fā)現(xiàn)病例，社區(qū)人群關(guān)系和描述流行病學(xué)調(diào)查，獲得更為詳盡的有關(guān)疾病聚集情況的資料。17一、初步評價通過將最初聯(lián)系時已獲得的資料，結(jié)合從其他來源可能得到的信息，分析計算疾病的觀察發(fā)生率和預(yù)期發(fā)生率。目的：對發(fā)生有意義的聚集病例的可能性迅速地大致作出估計步驟：﹡確定所要分析的聚集病例的地理分布和時間范圍；﹡確定哪些病例應(yīng)當納入分析范圍：以排除無關(guān)病例；﹡確定適當?shù)膮⒈热巳海╮eferencepopulation),以便對研究組和參比組人群的聚集病例發(fā)病率進行比較；﹡如果病例數(shù)足夠，而且已有一定人群的分母數(shù)，可計算發(fā)病率、標化發(fā)病率/死亡率等，并與參比人群進行比較；﹡如果病例數(shù)不足以計算有意義的發(fā)病率，或得不到分母數(shù)，可應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法評估空間、時間或時空聚集狀態(tài)。結(jié)果：﹡如果初步評價結(jié)果顯示有較多病人發(fā)生，進行病例評價；﹡如果初步評價結(jié)果顯示未有病人異常增多情況，向報告人反饋，指出評價結(jié)果并告知對報告的情況不需要作進一步調(diào)查；﹡如果初步評價結(jié)果顯示未有病人異常增多情況，但提示有生物學(xué)和公共衛(wèi)生意義的情況發(fā)生，應(yīng)決定是否值得作進一步的評估。18二、病例評價目的：核實診斷一些衛(wèi)生機構(gòu)可能在計算初步的發(fā)病率之前，先進行核實診斷。然而，由于核實診斷所需成本可能更大，因此衛(wèi)生機構(gòu)一般先選擇發(fā)病率的計算。步驟：﹡通過與主治醫(yī)生聯(lián)系或查閱有關(guān)健康事件的登記資料。核實過程通常包括與病人、病人家屬或朋友的初步聯(lián)系，然后應(yīng)征得主治醫(yī)生同意查閱有關(guān)記錄；﹡如果可能，應(yīng)獲得有關(guān)病理學(xué)或醫(yī)學(xué)檢查報告的復(fù)印件；﹡如果有必要，應(yīng)取得組織學(xué)的確診資料。結(jié)果：﹡如果病例得到核實，而且確有病例增多的情況發(fā)生，進行下一步發(fā)病率評價；﹡如果部分或全部病人不能核實，并且報告病例增多的情況無實質(zhì)性的證明，把評價結(jié)果向報告人反饋，并告知其沒有必要作進一步的評價；﹡雖然有些病例未得到核實，但存在生物學(xué)的可能性，且資料有所顯示，可以考慮進行發(fā)病率評價。19三、發(fā)病率評價目的：計劃和組織全面調(diào)查，以確定是否發(fā)生了病例增多的情況，并闡明其流行病學(xué)特點。發(fā)病率評價的目的是為了確定聚集病例的特點，為此常常需要進行實地調(diào)查。評價工作應(yīng)從擬訂書面方案入手，提出所需的費用，提供所收集資料的信息，所采用的方法和分析計劃等。步驟：﹡確定空間（社區(qū)）和時間的界線；﹡在確定的時空范圍內(nèi)查找所有可能的病例；﹡明確分子、分母和有效數(shù)據(jù)所依據(jù)的資料；﹡查閱文獻并考慮各種有意義的流行病學(xué)和生物學(xué)的關(guān)聯(lián)性的可能性；﹡對可能存在時間-暴露的相互關(guān)系的可能性進行評估；﹡評價社區(qū)居民的看法、反應(yīng)與要求；﹡完成所擬訂的描述性調(diào)查。結(jié)果：﹡如果病例數(shù)增多的情況得到證實，并且流行病學(xué)和生物學(xué)的可能性得到確定，進行下一階段的可行性分析；﹡如果病例增多情況得到證實，但與暴露的相互關(guān)系不明顯，則結(jié)束調(diào)查并將可能存在風(fēng)險或不存在風(fēng)險的情況告知有關(guān)人員；﹡如果病例增多情況未得到證實，則結(jié)束調(diào)查并向報告人通報調(diào)查情況。20第三階段：可行性分析目的：確定對健康事件與暴露因素關(guān)聯(lián)性組織流行病學(xué)調(diào)查的可行性。步驟：﹡查閱文獻資料，尤其要注意查閱已知和假定的原因；﹡考慮合適的調(diào)查設(shè)計，并預(yù)計可能會出現(xiàn)的幾種結(jié)果（如考慮調(diào)查樣本大小，合理利用原先確定的病例，調(diào)查地區(qū)和時間，對照組的選擇等）；﹡確定應(yīng)向病人和對照收集的有關(guān)資料，包括體格檢查和實驗室檢查結(jié)果；﹡確定環(huán)境測定的性質(zhì)、范圍、頻次和測定方法；﹡對收集的資料進行統(tǒng)計處理；﹡確定合適的分析計劃，包括所要驗證的病因假設(shè)，率的顯著性檢驗，評估流行病學(xué)和政策對不同結(jié)果的影響；﹡評估社會與政治環(huán)境的現(xiàn)狀，考慮其對決策和結(jié)果的影響；﹡評估資源對研究及研究結(jié)果的影響與需求。結(jié)果：﹡如果可行性分析顯示有必要開展病因調(diào)查，就進入第四階段的調(diào)查。由于病因調(diào)查需要更多的資源，因此在決定進行調(diào)查時應(yīng)把資源安排考慮在內(nèi)；﹡如果可行性分析提示病因調(diào)查不會得出結(jié)果，可對目前調(diào)查結(jié)果進行總結(jié)，并向報告人和其他部門通報。21第四階段：病因調(diào)查目的：組織對可能的疾病與暴露因素關(guān)系的病因調(diào)查。研究的主要目的是為了闡明引起聚集事件的流行病學(xué)和公共衛(wèi)生問題，而不必對具體的事件進行調(diào)查。事實上，這一階段的調(diào)查是一種標準的流行病學(xué)調(diào)查，前面所做的各項工作是為這一階段開展調(diào)查所作的準備。步驟：以可行性分析作為指導(dǎo)，制定調(diào)查方案并組織實施。由于大多數(shù)流行病學(xué)調(diào)查都是專一性的，因此應(yīng)按各類疾病與暴露因素的特點組織相應(yīng)的病因調(diào)查。結(jié)果：病因調(diào)查結(jié)果取決于流行病學(xué)和公共衛(wèi)生的專業(yè)知識，調(diào)查需要制作有關(guān)調(diào)查用表，包括要證明暴露與疾病之間存在或不存在相關(guān)關(guān)系，或證實原先的調(diào)查結(jié)果。2223健康相關(guān)事件評估復(fù)習(xí)思考題2003年5月24日，蕭山區(qū)瓜