咳嗽診治指南及進展課件

江漢大學附屬醫(yī)院武漢市六醫(yī)院呼吸內科陳實咳嗽的診斷與治療指南咳嗽診治指南及進展慢性咳嗽（插入視頻）公車上，一個白衣男子不斷地發(fā)出“咳、咳、咳”的聲音，表情痛苦。不遠處的一位婦人見狀，會心一笑，對身旁的兒子說：“慢性咽炎!”白衣男子驚訝：“啊?”婦人的兒子詢問道：“是不是感覺喉嚨老有東西?”白衣男子：“嗯!”婦人兒子：“咳不出來又咽不下去，嗓子又干又癢，早上刷牙還惡心干嘔?”白衣男子：“是啊?！眿D人：“這是病!專業(yè)的藥才管用。”此時，公車上的人都湊了過來，齊聲問道：“啥藥啊?”

咳嗽診治指南及進展慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的禍？上述廣告中的男子前來就診，如何診治？咳嗽診治指南及進展感受器部位傳入神經(jīng)肺內：喉迷走神經(jīng)氣管迷走神經(jīng)支氣管迷走神經(jīng)肺外：鼻三叉精神副鼻竇三叉精神外耳道/鼓膜迷走神經(jīng)/舌咽神經(jīng)胸膜迷走神經(jīng)食管迷走神經(jīng)胃迷走神經(jīng)心包迷走神經(jīng)膈迷走神經(jīng)/膈神經(jīng)大腦膈神經(jīng)高級中樞咳嗽感受器傳入支的定位咳嗽診治指南及進展平滑肌上皮中樞腔RARsC

fibersSARs機械或化學刺激神經(jīng)肽咳嗽感受器分布示意圖迷走神經(jīng)咳嗽診治指南及進展2008年中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織有關專家，歷時大半年時間，與全國呼吸科、耳鼻喉科、消化科等14位專家共同修訂了2009年咳嗽的診斷與治療指南?？人栽\治指南及進展《咳嗽的診斷與治療指南》的意義克服以往的習慣思維局限提出了合理的診治思路對不同類型的咳嗽進行科學的診斷和有效的治療咳嗽診治指南及進展中國指南的基本結構一、咳嗽的分類和原因二、病史與輔助檢查三、急性咳嗽的診斷與治療四、常見慢性咳嗽病因的診治五、其它慢性咳嗽病因的診治六、慢性咳嗽病因診斷程序七、常用止咳藥物附件2005版咳嗽指南基本結構2009年新版咳嗽指南基本結構一、咳嗽的定義、分類和原因二、病史與輔助檢查三、急性咳嗽的診斷與治療四、亞急性咳嗽的診斷與治療五、常見慢性咳嗽病因的診治六、其它慢性咳嗽病因的診治七、慢性咳嗽病因診斷程序八、慢性咳嗽的經(jīng)驗治療九、鎮(zhèn)咳與祛痰治療附件咳嗽診治指南及進展相關診斷術語調整2005年版本2009年版本咳嗽變異型哮喘(CVA)（coughvariantasthma)咳嗽變異性哮喘鼻后滴流綜合征(PNDS)（Postnasaldripsyndrome)上氣道咳嗽綜合征(UACS)(Upperairwaycoughsyndrome)感冒后咳嗽感染后咳嗽支氣管內膜結核支氣管結核咳嗽診治指南及進展咳嗽定義咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。一、咳嗽的定義、分類和原因咳嗽診治指南及進展咳嗽的分類＜3周3-8周≥8周急性咳嗽亞急性咳嗽慢性咳嗽按性質分類：干咳、濕咳按時間分類：咳嗽診治指南及進展咳嗽的原因急性咳嗽：急性氣管-支氣管炎亞急性咳嗽：感染后咳嗽慢性咳嗽：咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）咳嗽診治指南及進展二、病史與輔助檢查詢問病史與體格檢查相關輔助檢查：（1）誘導痰檢查（2）影像學檢查（3）肺功能檢查（4）纖維支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測（6）咳嗽敏感性檢查（7）其它咳嗽診治指南及進展三、急性咳嗽的診斷與治療急性氣管-支氣管炎定義和臨床表現(xiàn)（增加）定義：由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。臨床表現(xiàn)：呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音?？人栽\治指南及進展急性氣管-支氣管炎的診斷與治療（增加）診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。治療：治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。如有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可選擇抗菌藥物。

咳嗽診治指南及進展四、亞急性咳嗽的診斷與治療感冒后咳嗽感染后咳嗽亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽。咳嗽診治指南及進展感染后咳嗽臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3-8周時間，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解診斷1）從感冒癥狀消失后起持續(xù)性咳嗽。2）胸部X線照片無明顯異常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。咳嗽診治指南及進展感染后咳嗽的治療首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解。通常沒有必要使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內酯類抗生素治療有效。對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。異丙托溴銨可能對部分患者有效?？人栽\治指南及進展五、常見慢性咳嗽病因的診治（一）咳嗽變異型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流綜合征（PNDs）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）2005年中國咳嗽指南（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）2009年中國咳嗽指南咳嗽診治指南及進展國外占咳嗽的14-23%，呼吸科門診量的10-38%；影響患者的日常工作和生活質量；治療上無針對性，藥物不良反應；增加身心負擔和醫(yī)療費用。大部分(86-98%)治療后咳嗽可緩解或消失。慢性咳嗽的特點咳嗽診治指南及進展

CVA由Corrao等于1979年首先描述，是一種特殊類型的哮喘。其臨床特點為慢性咳嗽，尤其是慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息癥狀，是慢性咳嗽的重要病因?？人宰儺愋拖谂R床上很常見，在國外為慢性干咳病因的第二位，國內為第一位?？人缘陌l(fā)生可能與氣道炎癥或支氣管收縮刺激咳嗽感受器有關?，F(xiàn)在認為咳嗽變異型哮喘是一種輕微的哮喘或是哮喘的前期階段，可能向典型哮喘轉變。（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽診治指南及進展定義：

CVA是一種特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重咳嗽（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽診治指南及進展CVA診斷標準慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率≥20％支氣管擴張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質激素加

2激動劑（支氣管擴張劑）即可，很少需要口服糖皮質激素治療。治療時間不少于6～8周。（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽診治指南及進展（二）鼻后滴流綜合征&上氣道咳嗽綜合征鼻后滴流綜合征：

PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。上氣道咳嗽綜合征由于目前無法明確上呼吸道相關的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS?？人栽\治指南及進展UACS是引起慢性咳嗽的常見癥因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征（UACS）還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS）咳嗽診治指南及進展臨床表現(xiàn)：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。變應性鼻炎表現(xiàn)：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)：黏液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征非變應性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。

（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS）咳嗽診治指南及進展體征：變應性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。

（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS）咳嗽診治指南及進展（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS）診斷標準以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感鼻部、咽喉基礎疾病史針對鼻部、咽喉疾病治療咳嗽緩解咳嗽診治指南及進展（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS）治療非變應性鼻炎：普通感冒藥第一代抗組胺藥及減充血劑變應性鼻炎鼻腔吸入糖皮質激素口服或吸入第二代抗組藥可選用酮替芬等其它抗過敏藥短期口服激素咳嗽診治指南及進展（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)由Gibson于1989年首先描述，最早稱為非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilicbronchitiswithoutasthma)。是隨著誘導痰細胞分析等無創(chuàng)性氣道炎癥檢查技術在臨床上的應用而發(fā)現(xiàn)的新病種。日本學者提出的特應性咳嗽(atopiccough)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查都和嗜酸細胞性支氣管炎非常相似，不同之處在于前者在誘導痰和支氣管肺泡灌洗液均能發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細胞，而后者僅在誘導痰中能找到嗜酸粒細胞，支氣管肺泡灌洗液中則缺如，而且抗組胺藥對部分特應性咳嗽患者有效?？人栽\治指南及進展（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)定義：一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。

咳嗽診治指南及進展（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)診斷：慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR氣道高反應性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；痰細胞學檢查嗜酸細胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸細胞增多性疾??；口服或吸入糖皮質激素有效。

咳嗽診治指南及進展

廣義嗜酸粒細胞性支氣管炎表現(xiàn)形式

1.典型哮喘

2.咳嗽變異型哮喘

3.非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎

4.合并COPD

（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)咳嗽診治指南及進展嗜酸粒細胞性支氣管炎的地位

1.特殊的哮喘

2.哮喘的前期表現(xiàn)

3.一種獨立疾?。ㄈ┦人崃＜毎灾夤苎?EB)咳嗽診治指南及進展與哮喘的關系（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸粒細胞性支氣管炎咳嗽變異型哮喘典型哮喘？？咳嗽診治指南及進展

嗜酸粒細胞性支氣管炎不出現(xiàn)氣道高反應性或咳嗽變異型哮喘不出現(xiàn)典型哮喘的喘息癥狀的可能原因：1.炎癥的強度不同。2.炎癥累及支氣管樹的不同部位。3.嗜酸細胞性支氣管炎的基礎氣道反應性水平較低，炎癥雖然使氣道反應性增加，但未超過正常的高限。4.咳嗽變異型哮喘患者有較高的喘息閾值或咳嗽敏感性。5.肥大細胞的浸潤部位：支氣管平滑肌。6.微血管滲漏程度小。

（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)咳嗽診治指南及進展（三）嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)治療：通常采用吸入糖皮質激素治療，二丙酸倍氯米松(每次250～500

g)或等效劑量的其它糖皮質激素，每天2次，持續(xù)應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服每天10～20mg，持續(xù)3～5d。

咳嗽診治指南及進展

GERD是胃酸反流入食管所導致的臨床綜合征。遠端食管粘膜過度暴露于反流的胃內容物常常引起燒心、食管或胸骨后不適以及胸痛。長期暴露引起食管炎，食管潰瘍，及其它并發(fā)癥，如出血、狹窄形成。慢性咳嗽也是常見癥狀，可發(fā)生在20-25%的患者。部分患者可無胃腸道癥狀或不典型，僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。（四）胃-食管反流性疾?。℅ERD）咳嗽診治指南及進展定義：因胃酸和其它胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，GERC是慢性咳嗽的常見原因。（四）胃-食管反流性疾?。℅ERD）咳嗽診治指南及進展GERC的最新專家共識食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征已證實相關可能相關典型反流癥狀（燒心、反流）反流性胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄BE食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復發(fā)性中耳炎（四）胃-食管反流性疾?。℅ERD）咳嗽診治指南及進展（四）胃-食管反流性疾?。℅ERD）發(fā)病機制：涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經(jīng)功能失調與氣道神經(jīng)源性炎癥等。目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰?？人栽\治指南及進展（四）胃-食管反流性疾病（GERD）診斷標準：慢性咳嗽時間8周以上食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%通過病史和相關檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治療有效少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測結果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷?？人栽\治指南及進展（四）胃-食管反流性疾?。℅ERD）GERC臨床診斷線索：患者有明顯的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等?；颊甙橛蠫ER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、變應性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。咳嗽診治指南及進展（四）胃-食管反流性疾?。℅ERD）診斷性治療：質子泵抑制劑診斷性治療(PPI試驗)服用標準劑量PPI,一日兩次,療程2周。服藥后如癥狀明顯改善,則支持酸相關GERD的診斷。如癥狀改善不明顯,則可能有酸以外的因素參與或不支持診斷。服用標準劑量質子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時間不少于8周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC?？人栽\治指南及進展（四）胃-食管反流性疾?。℅ERD）治療：調整生活方式。制酸藥：常選用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。以質子泵抑制劑效果為佳.促胃動力藥：如多潘立酮等。如有胃十二指腸基礎疾病（慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療?。內科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術治療。咳嗽診治指南及進展GERC治療手術指征治療前食道pH監(jiān)測表明患者存在明顯的反流，并且反流與咳嗽相關。至少經(jīng)過3個月的治療，咳嗽癥狀沒有改善；治療后食道pH監(jiān)測等檢查，反流未能獲得控制咳嗽嚴重影響患者的生活質量。（四）胃-食管反流性疾?。℅ERD）咳嗽診治指南及進展六、其它慢性咳嗽病因的診治慢性支氣管炎支氣管擴張變應性咳嗽感染后咳嗽支氣管內膜結核ACEI性咳嗽心理性咳嗽變應性咳嗽慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管結核ACEI性咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽2005版咳嗽指南2009版咳嗽指南咳嗽診治指南及進展（一）變應性咳嗽（AC）定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB），將此類咳嗽定義為變應性咳嗽（AC）。其與變應性咽喉炎、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）的關系、發(fā)病機制等有待進一步明確。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸性粒細胞比例不高?？人栽\治指南及進展（一）變應性咳嗽（AC）診斷標準慢性咳嗽，多為刺激性干咳。肺通氣功能正常，氣道高反應性陰性。具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質接觸史。變應原皮試陽性。血清總IgE或特異性IgE增高?？人悦舾行栽龈摺Ｖ委煂菇M胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質激素。咳嗽診治指南及進展（二）慢性支氣管炎定義：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因?？人浴⒖忍狄话愠块g明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽?？人栽\治指南及進展（二）慢性支氣管炎在社區(qū)流行病學調查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標準，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。

咳嗽診治指南及進展（三）支氣管內膜結核與慢性咳嗽中國咳嗽診斷與治療指南首次列入美國咳嗽指南1998、歐洲咳嗽指南均未涉及美國咳嗽指南2006已將支氣管結核列入支氣管內膜結核？支氣管結核咳嗽診治指南及進展（三）支氣管結核首先進行痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結核桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。咳嗽診治指南及進展其他慢性咳嗽病因ACEI誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見副反應，發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物。心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又有文獻稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀?？人栽\治指南及進展初診患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、發(fā)熱等癥狀求醫(yī)臨床評估咳嗽已持續(xù)多長時間？咳嗽時間<3周咳嗽時間3－8周咳嗽時間≥8周急性咳嗽感冒急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎支氣管哮喘亞急性咳嗽感冒后咳嗽(感染后咳嗽)細菌性鼻竇炎支氣管哮喘X線胸片檢查有明確病變肺炎肺結核肺癌慢性阻塞性肺疾病其它無明確病變咳嗽變異型哮喘鼻后滴流綜合征嗜酸粒細胞性支氣管炎胃食管返流性咳嗽支氣管擴張支氣管內膜結核變應性咳嗽心理性咳嗽咳嗽病因診斷流程咳嗽診治指南及進展七、慢性咳嗽病因診斷程序診斷原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史根據(jù)病史選擇有關檢查，由簡單到復雜。先檢查常見病，后少見病。如條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。

咳嗽診治指南及進展2009咳嗽指南2005咳嗽指南57咳嗽診治指南及進展

咳嗽病因構成比

PNDS41%CVA24%GERD21%

慢支5%

支擴4%

其它5%

慢性咳嗽的病因(IrwinRS,1990)咳嗽診治指南及進展

病因頻率一個病因73%

二個病因23%

三個病因21%

病因不明5%

慢性咳嗽的病因分布(IrwinRS,1990)咳嗽診治指南及進展

咳嗽病因構成比

PNDS20（24%）

CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)

嗜酸細胞性支氣管炎12(13.2%)GERD7(7.7%）原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)

支擴5(5.5%)ACEI相關咳嗽4(4.4%)

肺癌2(2.2%)

肺間質纖維化1(1.1%)慢性咳嗽的病因(BrightlingCE,1999)

咳嗽診治指南及進展病因例數(shù)咳嗽變異型哮喘后鼻漏綜合征嗜酸細胞性支氣管炎胃食管反流病病因不明

24(27.9%)

22(25.6%)13(15.1%)12(14.0%)9(10.5%)其中：單病因為93%，兩病因為7%馬洪明，等，中華結核和呼吸雜志，2003，26：675國內86例慢性咳嗽的病因咳嗽診治指南及進展病因例數(shù)咳嗽變異型哮喘后鼻漏綜合征嗜酸細胞性支氣管炎ACEI相關咳嗽胃食管反流病病毒感染后咳嗽病因不明

62(49.6%)33(24%)13(10.4%)5(4%)5(4%)4(3.2%)3(2.4%)其中：單病因為83.6%，兩病因為16.4%某院125例慢性咳嗽的病因咳嗽診治指南及進展

單病因慢性咳嗽癥狀控制時間咳嗽病因咳嗽變異型哮喘病毒感染后咳嗽后鼻漏綜合征嗜酸細胞性支氣管炎胃-食管反流性疾病

癥狀控制時間(周）

2.6

0.92.40.72.21.13.30.57.01.4咳嗽診治指南及進展診斷手段有用性病史體檢肺功能（舒張或激發(fā)試驗）胃腸鏡或鋇餐胸片或鼻竇X片纖支鏡心導管80%61%24%8%8%（各4%）4%2%病史、體檢和肺功能能診斷出86%的病因慢性咳嗽診斷手段的有用性咳嗽診治指南及進展慢性咳嗽治療模式全面檢查，最后治療選擇檢查，程序治療不作檢查，經(jīng)驗治療咳嗽診治指南及進展八、慢性咳嗽的經(jīng)驗治療基層、社區(qū)醫(yī)院的技術設備有限患者經(jīng)濟條件有限或不愿意檢查——病因導向的診斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎，可減少冶療的盲目性，提高治療成功率。但病因診斷需要一定的設備和務件，對在基層醫(yī)院或經(jīng)濟條件有限不具備的醫(yī)院患者難于實施，另外輔助檢查較多有可能增加醫(yī)療費用。因此，當客觀條件有限，或患者拒絕檢查時，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施。咳嗽診治指南及進展經(jīng)驗治療原則針對慢性咳嗽的常見病因進行治療。國內外研究顯示慢性咳嗽的常見病因為咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）或鼻后滴流綜合征（PNDS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因。懷疑CVA及EB者可先口服3-5天皮質激素后,癥狀緩解后改用吸入ICS/LABA推薦使用要覆蓋范圍較廣、價格適中的復方制劑進行經(jīng)驗治療的一線用藥。如復方甲氧那明（阿斯美）等，這些制劑對上氣道咳嗽綜合征（UCAS）、變應性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治療作用?？人钥饶撎祷蛄髂摫翘榭捎每股?，多數(shù)慢性咳嗽病因與感染無關，經(jīng)驗治療時應避免濫用抗生素?？人栽\治指南及進展經(jīng)驗治療原則UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗性治療常為1～2周，GERC至少2～4周。口服糖皮質激素一般不超過1周。經(jīng)驗治療有效者，繼續(xù)按相應病因進行治療。經(jīng)驗性治療無效者，應及時到有條件的醫(yī)院進行相關檢查明確病因。

咳嗽診治指南及進展

第一步(阿斯美＋西替利嗪)CVA，PNDS無效第二步(皮質激素)EB，CVA第三步(奧美拉唑＋嗎丁啉)GERC上海同濟醫(yī)院慢性咳嗽經(jīng)驗性三步治療方法無效步驟藥物

目標

阿斯美慢性咳嗽經(jīng)驗治療臨床研究余莉等，Respirology，2008咳嗽診治指南及進展九、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物周圍性鎮(zhèn)咳藥

抑制周圍(氣管、支氣管和肺組織等）咳嗽感受器如:那可丁(narcodine)、苯丙哌林(benproperine)等中樞性鎮(zhèn)咳藥

抑制中樞（延腦）咳嗽感受器如:可待因(codeine）、右美沙芬（dextromethorphan）等咳嗽診治指南及進展鎮(zhèn)咳藥分類依賴性鎮(zhèn)咳藥

嗎啡類生物堿及其衍生物，如可待因，福爾可定等，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他療無效時短暫使用。非依賴性鎮(zhèn)咳藥

中樞性：右美沙芬，噴托維林，右啡烷等周圍性：那可丁、苯丙派林，莫吉司坦，咳嗽診治指南及進展1.愈創(chuàng)木酚甘油醚（Gguaifenesin）2.氨溴索（Ambroxol）與溴已新3.稀化粘素（Myrtolmyrtol）4.乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）5.羧甲司坦（Carbocistein）6.其它

祛痰藥物咳嗽診治指南及進展咳嗽的程度與療效評估1、視覺模擬評分

2、咳嗽程度評分3、咳嗽生活質量問卷4、咳嗽頻率監(jiān)測咳嗽診治指南及進展分值日間咳嗽癥狀積分夜間咳嗽癥狀積分0無咳嗽無咳嗽1偶有短暫咳嗽入睡時短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽2頻繁咳嗽，輕度影響日?；顒右蚩人暂p度影響夜間睡眠3頻繁咳嗽，嚴重影響日?；顒右蚩人試乐赜绊懸归g睡眠咳嗽癥狀積分表

咳嗽診治指南及進展病例一病史“公交車男子”的父親，≥8周咳嗽原發(fā)性高血壓病史10年，平素用藥為拜新同30mgpoqd，2009年12月自測血壓波動于140/85mmHg～160/100mmHg，1月初至地段醫(yī)院就診，予加用洛汀新10mgpoqd1月下旬開始咳嗽，地段醫(yī)院攝胸片未見明顯異常，予枇杷止咳露口服，無改善今日至本“慢性咳嗽診療中心”就診咳嗽診治指南及進展病例一診治停用洛汀新（貝那普利）一周，咳嗽消失診斷：ACEI相關性咳嗽治療：禁用ACEI類，更換高血壓治療用藥咳嗽診治指南及進展病例二病史“公交車男子”本人，≥8周咳嗽多年的慢性咳嗽，白天為主感冒受涼后加重、偶有聲音嘶啞既往慢性鼻竇炎病史，常自覺咽喉部粘液附著，偶有粘液滴落感地段醫(yī)院攝胸片未見明顯異常今日至本“慢性咳嗽診療中心”就診需要做哪些進一步檢查？咳嗽診治指南及進展病例二診治門診查體見其咽部淡黃色粘稠分泌物附著血常規(guī)、肺功能檢查無異常喉鏡示鼻粘膜腫脹、充血、粘液分泌增多，咽后壁呈“鵝卵石”樣病變診斷？咳嗽診治指南及進展病例二診治診斷：上氣道咳嗽綜合征（UpperAirwayCoughSyndrome,UACS）原稱：鼻后滴流綜合征（Post-nasaldripsyndrome,PNDS）治療：減充血劑（麻黃素）、抗組胺藥（撲爾敏、息斯敏、開瑞坦）、中藥（霍膽丸、鼻竇炎口服液）、必要時抗感染預防：避免受涼、過敏物吸入咳嗽診治指南及進展UACS診斷標準1.發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽2.鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附著感3.鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀5.經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解咳嗽診治指南及進展病例三病史“公交車男子”的妻子，≥8周咳嗽多年的慢性咳嗽、夏秋季節(jié)癥狀明顯感冒后、冷空氣、油煙刺激后加重，夜間明顯2010年1月下旬感冒后出現(xiàn)頭痛、肌酸、咳嗽，自服泰諾感冒片后頭痛、肌酸癥狀消失，但咳嗽持續(xù)至今，外院查X線胸片未見異常，予?？虅诳诜恢芎蟀Y狀無緩解今日至本“慢性咳嗽診療中心”就診需要做哪些進一步檢查？咳嗽診治指南及進展病例三診治追問病史，患者無明顯胸悶、氣急癥狀追問家族史，其母親有“哮喘”、“過敏性皮炎”病史行肺功能檢查，在吸入支氣管擴張劑（沙丁胺醇）后，其FEV1改善18％（290ml）診斷？咳嗽診治指南及進展病例三診治診斷：咳嗽變異型哮喘（