尿液分析的臨床應(yīng)用

尿液分析臨床應(yīng)用中的常見問題主要內(nèi)容一、常見的問題二、尿液復檢的相關(guān)事項三、尿常規(guī)結(jié)果的評價1.干化PH、比重無參考區(qū)間2.參考值參考區(qū)間3.有形成分的單位1.干化定性，出現(xiàn)了數(shù)值和單位2.有形成分無HPF界面1.干化的項目順序混亂，門診和病房的報告單不一樣2.報告有形成分的細胞混亂尿液分析尿液干化學分析儀檢查尿液有形成分分析儀檢查尿液有形成分顯微鏡檢查尿常規(guī)分析儀器①干化學發(fā)分析儀全自動尿液有形成分分析儀②流式細胞技術(shù)③全自動機器視覺鏡檢數(shù)碼成像技術(shù)流式影像單個沉渣形態(tài)顯示全視野實景沉渣形態(tài)顯示④人工顯微鏡檢查臨床常見組合：①+④，①+②，①+③存在問題臨床實驗室使用過程中：①各級臨床實驗室之間使用的檢測方法不統(tǒng)一：或單獨使用尿液干化學分析，或使用尿液干化學分析＋流式尿沉渣分析，或使用尿液干化學＋視覺技術(shù)尿液有形成分分析，或加非離心尿液人工鏡檢，或加離心尿液人工鏡檢……檢測方法不一致，導致檢驗結(jié)果不具可比性；②各實驗室檢測結(jié)果的報告方式不統(tǒng)一：有的最低－最高值／HPF＂報告；有的＂細胞數(shù)／微升＂的形式報告；有離心尿液細胞數(shù)除以濃縮倍數(shù)報告細胞數(shù)的；有非離心尿液直接計數(shù)細胞的。因報告方式不同，各實驗室間的結(jié)果難以作比較；③各實驗室尿液常規(guī)分析項目的正常參考范圍不一致：由于實驗室使用的檢測方法不同，有的實驗室使用實驗室自建的正常參考范圍，有的實驗室沿用儀器廠商推薦使用的正常參考范圍。④尿液常規(guī)分析干擾因素眾多，檢測結(jié)果受眾多因素的影響：尿液采集因素尿液儲存條件尿液留取時間臨床藥物干擾要提高尿液常規(guī)分析的準確性，應(yīng)針對各環(huán)節(jié)進行有效控制：⑤人工顯微鏡檢作為尿液常規(guī)分析的金標準，但它易受主觀因素影響，難以標準化；同時各級實驗室檢驗人員素質(zhì)參差不齊，判別尿中有形成分的能為有待提高；⑥尿液干化學分析、人工顯微鏡檢、尿液有形成分分析，各方法的原理不一樣，導致方法聯(lián)用時，出現(xiàn)同一檢測項目結(jié)果陰陽不符或數(shù)量級不符的情況，給臨床大夫帶來困惑。問題1尿液有形成分分析儀人工顯微鏡檢查RBC/μL/HPFWBC/μL

/HPF問題2干化學：白細胞（-）尿液有形成分分析儀：WBC

免疫性腎病、泌尿系結(jié)核、腎移植排斥反應(yīng)U5U6問題3亞硝酸鹽=細菌感染？硝酸鹽硝酸鹽還原酶NIT食物蛋白質(zhì)代謝尿液NIT陽性檢出率取決于3個條件：①尿液中是否存在適量硝酸鹽②尿液中的致病菌是否存在硝酸鹽還原酶③尿液在膀胱內(nèi)是否停留足夠長的時間（4h）

晨尿標本，及時送檢，盡快檢測。NIT主要用于尿路感染的快速篩查。與大腸埃希菌感染的相關(guān)性高，陽性結(jié)果表示有細菌存在，但陽性程度不與細菌數(shù)量成正比。問題4干化學：隱血（+）尿液有形成分分析儀：RBC數(shù)正常靈敏度0.15-0.30mg/L，除與游離血紅蛋白反應(yīng)外，與完整紅細胞反應(yīng)。高比重、高蛋白尿液中，紅細胞不溶解。

鏡檢結(jié)果：RBC0-2個/HPFWBC0-1個/HPF可能原因：尿液陳舊低滲尿或堿性尿血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿常見血管內(nèi)溶血的因素與疾病因素疾病紅細胞破壞心臟瓣膜修復術(shù)、大面積燒傷、劇烈運動、急行軍、嚴重肌肉外傷和血管組織損傷生物因素瘧疾、梭狀芽胞桿菌中毒動植物所致溶血蛇毒、蜂毒、毒蕈微血管性溶血性貧血DIC藥物作用伯氨喹啉、乙酰水楊酸、磺胺、非那西丁免疫因素血栓性血小板減少性紫癜、陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥、血型不合的輸血維生素C22.8%的常規(guī)尿液標本可以檢測出維生素C，濃度為71-3395mg/L.與外源性攝入量關(guān)系極大。檢測項目干擾檢測所需維生素C濃度（mg/L）隱血/血紅蛋白≥90膽紅素≥250亞硝酸鹽≥250葡萄糖≥500問題5尿蛋白（-）管型（+）管型的形成條件：蛋白濃縮和酸化交替使用的腎單位問題6尿素氮尿常規(guī)正常尿素氮不僅僅腎臟異常，腎前性因素尿素氮腎性腎前性：有效血容量減少腎后性：尿路梗阻蛋白分解代謝亢進問題7尿常規(guī)：細菌尿細菌培養(yǎng)：無1.留標本前已用抗生素2.感染灶間歇性排菌3.患者大量喝水沖刷尿道4.尿液在膀胱停留時間小于4小時5.消毒液混入尿標本6.L型細菌、厭氧菌或結(jié)核分枝桿菌感染尿沉渣人工顯微鏡檢查1.非離心尿定量鏡檢計數(shù)尿沉渣定量分析板，有厚度（0.1mm）計算池，每個計算池有固定體積（１微升）的計數(shù)區(qū)，細胞數(shù)/微升2.離心尿半定量鏡檢尿液離心后，置于顯微鏡下，觀察并報告每高倍視野有形成分大致的數(shù)量。美國CLIS和中華檢驗學會制定的尿液有形成分濕微鏡檢查操作規(guī)程（推薦法），均是屬于該類半定量分析方法。離心尿鏡檢又分為染色法和非染色法。檢驗結(jié)果差異很大，離心尿沉渣檢查后換算為原尿液中的細胞數(shù)值普遍低于未離心尿定量分析。①標本經(jīng)離心，大部分有形成分離心到管底但不是全部，上清液還存有部分細胞，特別是腎病性尿中陳舊紅細胞血紅蛋白溢出（成為影細胞）比重減低，上清存在白細胞更多。②部分細胞在離心時被破壞③在離心后的沉渣混懸過程中，有部分細胞破碎、溶解；④由于離心后傾倒上清液時會有部分尿液回流，使沉渣濃縮不足50倍，而計數(shù)結(jié)果時還50倍計算，致使結(jié)果偏低

⑤當尿中有形成分數(shù)量較多時，離心后細胞容易堆積、重疊，造成無法計數(shù)或遺漏；⑥當尿中混入大量上皮細胞、非晶形鹽類或雜質(zhì)，這些成分的濃縮，使鏡下視野背景模糊不清，遮掩了部分細胞成分，使計數(shù)值偏低⑦還可能存在未發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)生誤差的因素尿液復檢Why?由于尿液標本的特殊性，尿液中的有形成分復雜多變，全自動尿液有形成分檢測還不能取代人工顯微鏡檢查。為了保證檢驗結(jié)果的準確性，最大限度避免誤檢和漏檢發(fā)生，同時具有臨床可操作性，建立尿液常規(guī)分析相應(yīng)的復檢規(guī)則，確保為臨床提供及時、高效、準確可靠的檢測數(shù)據(jù)。尿液復檢現(xiàn)狀

尿液分析的標準化歐洲檢驗醫(yī)學協(xié)會（ECLM）和美國臨床實驗室標準委員會（CLSI）在有關(guān)文件中均有指引，通常在下列情況下應(yīng)進行顯微鏡檢查；①臨床醫(yī)生提出要求時；②本化驗室SOP規(guī)定要做的（如使用了免疫抑制劑的病人、腎臟－泌尿系統(tǒng)疾病的患者；搪尿病及孕婦等）；③尿液物理化學檢測任一異常者理學檢查（顏色、透明度、ＰＨ、比重、電導率、尿滲透量）、化學檢査（尿糖、尿酮體、尿蛋白、膽紅素、尿膽原等）日本臨床實驗室標準化委員會（JCCLS）規(guī)范了尿沉渣檢查方法，國內(nèi)臨床檢驗界專家已就尿液標準化的一些問題達成共識，國內(nèi)專家主要關(guān)注尿液紅細胞、白細胞、亞硝酸鹽、尿蛋白幾項。標準化的人工顯微鏡檢查仍是“尿沉渣”檢測的金標準。采取自動化尿常規(guī)初篩結(jié)合顯微鏡鏡檢復核方案，成為實用可行的方法。拿來主義×復檢方案是否合理直接關(guān)系到尿液常規(guī)報告的準確性、可靠性和報告的及時性。某一復檢方案的制定是有＂系統(tǒng)＂屬性的，儀器、試劑、方法構(gòu)成的檢測系統(tǒng)是復檢方案制定的基礎(chǔ)，其應(yīng)用具有系統(tǒng)專一性。鑒于試紙條敏感性、儀器檢測原理、儀器性能的差異，不同類型的儀器應(yīng)該有適用于本檢測系統(tǒng)的一套復檢方案。即便引用的同一型號檢測系統(tǒng)的方案，在本實驗室使用之前也要經(jīng)過驗證，確認引用的方案適合本實驗室質(zhì)量要求后方可使用。尿液復檢方案的評估原則以離心尿有形成份顯微鏡檢查作為參考方法，分別對干化學結(jié)果及聯(lián)合干化學和尿有形成份分析的數(shù)據(jù)進行分析，根據(jù)國內(nèi)外通用的復檢規(guī)則評估指標，評估復檢規(guī)則篩選的真陽性率、假陽性率、真陰性率、假陰性率（即漏診率）和復檢率，進而選擇最優(yōu)化的復檢方案。真陽性指觸發(fā)了復檢規(guī)則，同時涂片鏡檢結(jié)果也為陽性；假陽性指觸發(fā)了復檢規(guī)則，但涂片鏡檢結(jié)果為陰性；真陰性指未觸發(fā)復檢規(guī)則，同時涂片鏡檢結(jié)果也為陰性；假陰性指未觸發(fā)復檢規(guī)則，但涂片鏡檢結(jié)果為陽性總體符合率＝（真陽＋真陰）的標本數(shù)／用于規(guī)則建立的總標本數(shù)×100%復檢率＝根據(jù)規(guī)則需要鏡檢的標本數(shù)／用于規(guī)則建立的總標本數(shù)×100%。根據(jù)2012年CNAS頒布的＂醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則在體液學檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明（CL41）＂，要求自動化尿常規(guī)復檢的假陰性率＜５％。理想的復檢方案需要滿足３個條件：①假陰性率至少要滿足臨床可接受水平，并盡可能越低越好，參考血常規(guī)漏診標準及CNAS-CL41醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則在體液學檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明，臨床可接受水平控制在5%以下；②無嚴重或活動性腎臟疾病患者漏診；③在滿足上述兩個條件的前提下，復檢率應(yīng)盡可能化，確保臨床實驗室的可操作性。要盡可能考慮到儀器的性能持點，設(shè)計個性化的方案復檢小總結(jié)不同醫(yī)院的標本來源不同，所使用檢測尿常規(guī)的儀器原理和方法不同，每個實驗室需要建立個性化的復檢規(guī)則不斷地進行驗證和調(diào)整，才能真正提高自動化尿常規(guī)檢測結(jié)果的可靠性。例子Atlas型干化學分析儀，采用反射光測定法。IQ200，AVE766，US2026圖像識別式尿沉渣分析（亦稱機器視覺技術(shù)）是根據(jù)數(shù)字成像原理，采用各種技術(shù)和單一鏡頭的光學系統(tǒng)隨機采圖，計算機對圖像進行圖形比對分析的技術(shù)。UF-1000i全自動尿流式分析儀綜合了熒光染色技術(shù)、半導體激光流式細胞術(shù)和電阻抗法對尿液有形成份進行分析首先參考CLSI要求，當單獨使用干化學時，免疫科、泌尿外科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科標本（五科室）或任一理化結(jié)果異常的標本需復檢。在此基礎(chǔ)上進行規(guī)則調(diào)整，主要關(guān)注BLD/WBC/PRO這3個參數(shù)超出參考范圍的一個等級和／或二個等級，并考慮患者所來源的臨床科室。干化學任一理化結(jié)果陽性＋五科室全檢時假陰性率最低，僅占0.68%，但離心鏡檢率最高，占71.41%。單獨使用干化學分析儀時，（PRO2+）+（RBC2+）+（WBC2+）+腎內(nèi)科來源的標本進行復檢的方案最佳，假陰性率小于臨床可接受水平（５％），為4.65%，鏡檢率為40.41%。

聯(lián)合干化學與有形成份時，對于干化學聯(lián)合IQ200，AVE766，US2026的最佳復檢方案為：干化學BLD≥2+（女性＞2+）或RBC超出參考范圍2倍或WBC陰陽不符或數(shù)量級不符或干化學PRO≥2+或沉CAST超出參考范圍；此時假陰性率分別為1.94%、2.03%、1.74%，鏡檢率分別為41.09%、40.12%、44.86%。干化學聯(lián)合SysmexUF-1000i的最佳復檢方案為：干化學BLD≥2+（女性＞2+）或RBC超出參考范圍2倍或WBC陰陽不符或數(shù)量級不符或干化學PRO≥2+或沉渣CAST超出參考范圍，當干化學BLD與有形RBC陰陽不符時，先非離心計數(shù)RBC/uｌ，根據(jù)鏡檢結(jié)果適當修正干化學或有形RBC后再進入規(guī)則.其假陰性率為1.65%、總鏡檢率為50.39%。個性化的復檢規(guī)則：能控制自動化尿常規(guī)的漏診率達到臨床可接受水平并具有臨床可操作性質(zhì)量保證----前提一、性能評估二、比對三、質(zhì)控四、能力驗證／室間質(zhì)評五、儀器維護六、人員培訓要求

試紙法對首次檢查病人進行篩選。研究表明，試條能對71%-92%受試人群的腎臟和泌尿道疾病提供精確結(jié)果。尿常規(guī)結(jié)果的評價尿常規(guī)結(jié)果的評價

鑒別良性蛋白尿身體和心理上的應(yīng)激、高溫，腰脊柱前凸和直立不能可能引起持續(xù)或間斷性的不造成后果的蛋白尿；兒童；Balkan腎炎（一種慢性非細菌性間質(zhì)性腎炎）早期階段的特點就是無癥狀性蛋白尿，在出現(xiàn)其他癥狀前這種狀態(tài)持續(xù)許多年。Pro+～++尿常規(guī)結(jié)果的評價

尿蛋白的診斷解釋：腎臟的濾過和處理尿蛋白的能力與年齡有關(guān)，這一能力在人生命中的最早四年里逐步成熟的，在30歲以后，即使沒有腎臟疾病，也會慢慢下降。這些生理因素導致正常的尿蛋白排泄在同一個體內(nèi)和不同個體之間有差異。因此，診斷腎臟疾病不能以一次偶然的尿蛋白結(jié)果作為依據(jù)，非同一天檢測2次或更多次尿是必要的。門診病人-身體和心理上的應(yīng)激-類似于嚴重腎臟疾病的應(yīng)激性蛋白尿-重做。血尿的發(fā)病率

兒童：一項研究表明，12000名學生在一次檢查中發(fā)現(xiàn)6％有每個視野大于5個紅細胞的血尿，而且女孩比男孩多見，但在1周內(nèi)的第二次檢查，血尿的發(fā)病率只有先前的一半。

6～12歲兒童的血