急慢性腎衰護(hù)理課件

腎衰竭非透析患者的護(hù)理護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰急性腎功能衰竭的護(hù)理護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰教學(xué)目標(biāo)掌握急性腎衰主要的護(hù)理診斷和護(hù)理措施熟悉急性腎衰臨床表現(xiàn)熟悉急性腎衰診斷要點(diǎn)了解急性腎衰的病因和發(fā)病機(jī)制護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰定義

急性腎功能衰竭(acuterenafailure,ARF)是一個(gè)綜合征,是各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)迅速減退,血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰病因腎前性（腎血灌注量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降）：（1）血容量減少（2）有效動(dòng)脈血流量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變腎性：腎小球和腎血管病變；急性腎小管壞死；急性腎間質(zhì)病變；腎后性：急性尿路梗阻護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰臨床分型

少尿型急性腎衰：以少尿或無(wú)尿?yàn)樘攸c(diǎn)非少尿型急性腎衰：無(wú)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)，但肌酐清除率迅速降低，血尿素氮及血肌酐迅速升高高分解型急性腎衰：發(fā)生于組織分解代謝極度增高情況下，致使每日血尿素氮及血肌酐分別以＞14.3mmol/L及＞178umol/L的速度遞增護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰臨床分期起始期：原發(fā)病的癥狀體征1～2天維持期：7～14天可有少尿（＜400ml/d)無(wú)尿(＜100ml/d)及急性腎衰竭的全身并發(fā)癥（詳見慢性腎衰）及水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(高血鉀、代謝性酸中毒）恢復(fù)期：多尿（＞2500ml/d）1～3周護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)全身出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)，如惡心、嘔吐呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、胸痛、憋氣循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心衰神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙血液系統(tǒng)：出血傾向、貧血護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高血鉀癥：少尿期鉀的排泄減少、感染、酸中毒引起血鉀升高。表現(xiàn)為惡性、嘔吐、四肢麻木、煩躁及心率減慢、心律不齊甚至室顫、心跳驟停。低鈉血癥：水鈉潴留低鈣

護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)高磷低氯血癥代謝性酸中毒：腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，使酸性代謝產(chǎn)物排出減少，同時(shí)合并高分解代謝，使酸性產(chǎn)物明顯增多。表現(xiàn)為惡性、嘔吐、嗜睡和呼吸深長(zhǎng)。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰實(shí)驗(yàn)室檢查血液系統(tǒng)：血肌酐每天增≥44.2umol/L，伴有高鉀，高磷，低鈣，低鈉，及酸中毒的表現(xiàn)。大多無(wú)貧血。尿液檢查：尿蛋白＋～＋＋或無(wú)蛋白尿，尿比重降低且固定，在1.015以下影像學(xué)：CT，B超（腎臟大小可無(wú)改變）必要時(shí)行腎組織活檢護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰診斷要點(diǎn)

患者尿量突然明顯減少，血肌酐每天升高超過(guò)44.2umol/L或24～72h血肌酐相對(duì)增加25～100％在原有的慢性腎臟疾病引起的腎功能不全基礎(chǔ)上，內(nèi)生肌酐清除率較原水平又下降15％。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰治療原則少尿期⑴糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷⑵營(yíng)養(yǎng)療法根據(jù)病情決定患者攝入含必須氨基酸的高生物效價(jià)蛋白質(zhì)量,非透析療法患者的蛋白質(zhì)攝入量為0.5g～1.0/kg/d,腹透患者和高分解型ARF患者蛋白質(zhì)可適當(dāng)增加至1.0g～1.2g/kg/d。熱卡供應(yīng)量＞147kJ/kg/d。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰治療原則⑶維持體液平衡應(yīng)以“量出為入”的原則控制液體入量。每日液體入量應(yīng)≤前一日排尿量＋大便、嘔吐、引流液量及傷口的滲出量＋500ml（為不顯性失水量－內(nèi)生水量）護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰治療原則

⑷防治高血鉀嚴(yán)格限制食物及藥物中鉀的攝入量

高鉀血癥的緊急處理：予以10％葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢推注5％碳酸氫鈉或11.2％乳酸鈉靜脈點(diǎn)滴50％葡萄糖50ml＋胰島素10u靜脈注射口服降鉀樹脂透析治療護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰治療原則

⑸糾正代謝性酸中毒。（6）積極控制感染。（7）急性心衰的處理：強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管，透析治療（8）透析療法護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰治療原則多尿期要防止脫水及電解質(zhì)紊亂（低血鉀癥、低血鈉癥、低血鈣癥、低血鎂癥），應(yīng)根據(jù)患者的體重、電解質(zhì)的測(cè)定結(jié)果及液體排出量，補(bǔ)充水及電解質(zhì)。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰治療原則恢復(fù)期一般無(wú)需特殊處理，定期復(fù)查腎功能，避免使用對(duì)腎臟有毒性的藥物。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要恐懼有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要－與患者食欲減退，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰少尿期飲食控制患者的入液量。低鹽飲食食鹽攝入為1～2g/d,忌食腌制品，如醬菜、火腿、咸肉等。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰少尿期飲食少尿期盡量避免食用含鉀較多的食物,如蘑菇、馬鈴薯、榨菜、瓜子、橘子、西瓜等。多尿期和恢復(fù)期可適當(dāng)補(bǔ)充。選擇高效價(jià)蛋白質(zhì)，主要指動(dòng)物蛋白，如雞、鴨、魚、肉等。避免植物蛋白的攝入，如豆制品。攝入量為1.0～1.2g/d護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理多尿期飲食供給足夠的熱量和維生素，蛋白質(zhì)可逐步增加，保證組織的需要?；謴?fù)期飲食高熱量，高蛋白質(zhì)（1.2～1.3g/kg/d）飲食，并逐漸恢復(fù)活動(dòng)，防止出現(xiàn)肌肉無(wú)力現(xiàn)象。對(duì)癥護(hù)理口腔護(hù)理，靜脈及鼻飼護(hù)理監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低及侵入性操作有關(guān)⑴口腔護(hù)理保持口腔清潔，每次飯后及睡前刷牙、漱口。⑵皮膚護(hù)理經(jīng)常洗澡、更衣保持皮膚清潔。如長(zhǎng)期臥床者應(yīng)定時(shí)翻身，保持皮膚干燥，防止褥瘡的發(fā)生。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理⑶泌尿道護(hù)理每天清洗會(huì)陰部并更換內(nèi)褲，保持會(huì)陰部清潔。⑷呼吸道護(hù)理注意保暖，外出檢查時(shí)可適當(dāng)添加衣物。病房每天消毒，并經(jīng)常開窗通風(fēng)。減少家屬探視。（5）嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作的原則，減少醫(yī)源性感染護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理潛在并發(fā)癥：水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（1）休息絕對(duì)臥床休息（2）維持水，電解質(zhì)及酸堿平衡

A水的監(jiān)測(cè)堅(jiān)持“量入為出”的原則，嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量。觀察有無(wú)體液過(guò)多的表現(xiàn)：水腫，體重增加，低鈉，中心靜脈壓偏高，急性肺水腫的表現(xiàn)

護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理B監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)高鉀：脈率不齊，肌無(wú)力，心電圖改變。限制高鉀飲食，積極糾正代謝性酸中毒，禁用庫(kù)血。低鈣：抽搐，手指麻痹，易激惹，腱反射亢進(jìn)。給予高鈣的飲食護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理診斷恐懼與腎功能急劇下降，病情較重有關(guān)患者可有恐懼感，護(hù)理人員應(yīng)告知患者疾病發(fā)展過(guò)程以減輕其不安情緒，并告訴患者及家屬早期透析的重要性，以取得他們的支持與理解。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與體液過(guò)多有關(guān)護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰健康指導(dǎo)避免使用腎毒性藥物恢復(fù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)鍛煉注意個(gè)人衛(wèi)生，注意保暖避免妊娠，手術(shù)，外傷定時(shí)隨訪監(jiān)測(cè)腎功能護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰慢性腎功能衰竭的護(hù)理護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰教學(xué)目標(biāo)掌握慢性腎衰主要的護(hù)理診斷和護(hù)理措施熟悉慢性腎衰臨床表現(xiàn)熟悉慢性腎衰診斷要點(diǎn)了解慢性腎衰的病因和發(fā)病機(jī)制護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰定義

慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是各種慢性腎臟疾?。òㄔl(fā)性和繼發(fā)性）的基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰病因常見病因：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎小球高壓力、高灌注、高濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小管高代謝學(xué)說(shuō)其它：脂代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常、細(xì)胞因子護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰分期腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期GFR50－80％25－50％10－25％10％以下內(nèi)生肌酐清除率ml/min80－5050－2525－10＜10血肌酐umol/L正常＜450450－707＞707臨床癥狀無(wú)癥狀可有輕度貧血，多尿和夜尿貧血明顯，夜尿增多，伴水、電解質(zhì)紊亂。有輕度消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰全身各系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰慢性腎臟?。–KD）的定義

K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）

3個(gè)月，可以有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m23個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰CKD分期及臨床行動(dòng)計(jì)劃分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2)采取措施

1腎損害

90診斷和治療

GFR正常或升高合并癥的治療，延緩腎病進(jìn)展，控制CVD

發(fā)生危險(xiǎn)因素

2腎損害，GFR輕度↓60～89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢

3腎損害，GFR中度↓30～59評(píng)估和治療并發(fā)癥

4GFR嚴(yán)重下降15～29為腎臟替代治療作準(zhǔn)備

5

腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，則進(jìn)行腎臟替代治療AmJKidneyDis39(suppl1):s1-s266,2002護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰腎小球?yàn)V過(guò)率CG公式：（140-年齡）×體重kg×88.4男肌酐×72女：以上公式*0.85護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰舉例男性25歲,體重90kg，血肌酐150mmol/L.CG=84.87男性65歲，體重50Kg，血肌酐150mmol/LCG=30.75護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)最早癥狀為食欲不振、厭食，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐，口中有尿味。心血管系統(tǒng)主要表現(xiàn)為心包炎、充血性心力衰竭、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。呼吸系統(tǒng)肺活量減低或肺過(guò)度換氣。胸片示肺門兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱型蝴蝶狀陰影，即尿毒癥肺。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血、血小板功能異常而致出血、白細(xì)胞減少。中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、記憶力減退、注意力不能集中，甚至嗜睡、意識(shí)喪失。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)皮膚癥狀由于尿毒癥毒素、血鈣磷乘積增高，導(dǎo)致鈣沉積在皮膚，引起皮膚瘙癢。骨骼系統(tǒng)可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥，表現(xiàn)為骨酸痛，自發(fā)性骨折。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)為脫水或水腫、高血鉀或低血鉀、高血鈉或低血鈉、低血鈣、高血磷、代謝性酸中毒。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙由于腎臟產(chǎn)生的激素分泌不足，如促紅細(xì)胞生成素減少導(dǎo)致貧血。1,25(OH)2D3缺乏導(dǎo)致腎性骨病。還有些患者有甲狀腺功能減退癥感染機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常代謝失調(diào)高尿酸血癥、脂代謝異常護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降尿液檢查：夜尿增多，尿滲透壓下降腎功能檢查：肌酐、尿素氮升高、內(nèi)生肌酐清除率下降血生化檢查：鉀、鈉、氯、鈣、磷、代謝性酸中毒B超X片：雙腎縮小護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰診斷要點(diǎn)

基礎(chǔ)疾病的診斷主要根據(jù)病史及特殊檢查加以確定。實(shí)驗(yàn)室檢查主要根據(jù)肌酐、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率的指標(biāo)進(jìn)行臨床分期。B超示雙腎縮小護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰治療原則治療基礎(chǔ)疾病，防止腎功能進(jìn)一步惡化。延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（1）飲食治療詳見飲食護(hù)理。（2）必需氨基酸療法由于長(zhǎng)期低蛋白質(zhì)飲食，則會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，故必須給予必需氨基酸療法，使尿毒癥患者長(zhǎng)期維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（3）控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓（ACEIARB)護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰治療原則對(duì)癥治療降壓、降血脂、控制感染、抗貧血，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。透析療法可代替失去功能的腎臟排泄體內(nèi)毒物，減輕癥狀，維持生命。腎移植護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理評(píng)估病史患病及治療經(jīng)過(guò)目前病情與一般情況心理－社會(huì)狀況身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其它檢查護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)

護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要－與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入，消化吸收紊亂有關(guān)目標(biāo)：患者能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理護(hù)理措施：（1）飲食護(hù)理：低蛋白每天攝入0.6g/kg/d,控制蛋白質(zhì)的攝入量有利于降低血磷和減輕酸中毒。優(yōu)質(zhì)蛋白必須富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、瘦肉和牛奶。盡可能少食富含植物蛋白的物質(zhì)，如花生、黃豆等。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理高熱量攝入足量碳水化合物和脂肪，可減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，從而減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。熱量125.5kJ/kg/d。低鹽除有水腫、高血壓和少尿患者要低鹽飲食＜3/d,一般不宜過(guò)嚴(yán)限制。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理低鉀限制鉀離子的攝入,如桔子、香蕉、蘑菇、土豆、等。如每日尿量超過(guò)1000ml，一般無(wú)需限制飲食中的含鉀量。低磷每日磷不可超過(guò)600mg。護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理（2）改善患者的食欲：加強(qiáng)口腔護(hù)理、少量多餐（3）必需氨基酸療法的護(hù)理：靜脈滴注是要緩慢（4）監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)目標(biāo)：保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡措施：飲水有少尿、水腫、心衰患者應(yīng)根據(jù)尿量嚴(yán)格控制入水量。（詳見急性腎衰的護(hù)理）護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理皮膚完整性受損的危險(xiǎn)－與體液過(guò)多，皮膚瘙癢，凝血機(jī)制異常，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)：水腫減退，皮膚完整護(hù)理學(xué)_急慢性腎衰護(hù)理措施：評(píng)估皮膚情況：顏色、彈性、溫濕度、水腫、瘙癢、感染用溫和的沐浴露清潔，洗后涂潤(rùn)膚霜，經(jīng)常剪指