胸外傷幻燈片

第一節(jié)概論

Generaldiscussion胸外傷講稿損傷嚴(yán)重威脅人類健康全球每年約600萬人因車禍致傷，20萬人死亡，多為34歲以下的成年人；外傷是我國人口第三死亡原因，縣級醫(yī)院外科中50%為外傷病人。胸外傷講稿胸部損傷發(fā)生率僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位；易出現(xiàn)呼吸和循環(huán)功能衰竭；損傷致死原因中居第1位。

胸外傷講稿胸部損傷平時，占各種創(chuàng)傷的10％～25％，大多為車禍傷和墜落傷；戰(zhàn)時，占戰(zhàn)傷總數(shù)的6％～8％，但在陣亡者中約25％～27％死于胸部傷。

胸外傷講稿一、胸部解剖和生理特征胸廓構(gòu)成：胸椎、胸骨、肋骨以及有關(guān)肌肉；胸廓功能：

—

保護(hù)內(nèi)臟

—

維持正常呼吸功能胸膜腔為負(fù)壓：-3_-10cmH2O

胸外傷講稿骨骼

Bones

肋骨Ribs胸骨Breastbone胸椎Thoracicspine胸外傷講稿胸腔血管解剖圖右側(cè)觀左側(cè)觀胸外傷講稿胸膜腔

Pleuralcavity胸外傷講稿胸膜腔

Pleuralcavity

是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙.左,右各一個,縱隔介于其間,互不相通,呈負(fù)壓.胸外傷講稿胸膜腔的組成

Conformation

壁層胸膜：緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜：覆蓋于肺的表面。胸外傷講稿胸膜腔負(fù)壓

Intrapleuralpressure靜息狀態(tài)：

-4——-6cmH2O吸氣時：

-8——-10cmH2O呼氣時：

-3——-5cmH2O胸外傷講稿胸膜腔負(fù)壓作用

1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能

2.促使靜脈血回流心臟胸外傷講稿膈?。ㄈ齻€裂孔）胸外傷講稿二、胸部損傷分類（一）根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:1.鈍性傷

2.穿透傷（二）根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為:1.閉合性損傷

2.開放性損傷胸外傷講稿閉合性胸部損傷的特點(diǎn)①平時多見；②體表看受傷面積大，常伴有其他合并傷；③依據(jù)暴力的輕重不同，造成損傷的嚴(yán)重程度不同；戰(zhàn)時的閉合性傷傷情往往嚴(yán)重。胸外傷講稿開放性胸部傷的特點(diǎn)①戰(zhàn)時多見，常造成多發(fā)、多部位開放傷。平時約95％發(fā)生于打鬧、斗毆和行兇，致傷物多為刃器切割和銳器刺傷；②體表傷口范圍局限；③根據(jù)穿透方向來判斷可能受傷器官。胸外傷講稿貫通傷Penetrating：致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道.盲管傷Blindtractwound僅有入口而無出口的傷道。切線傷Tangentialwound：僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道。胸外傷講稿貫通傷盲管傷胸外傷講稿鈍性、穿透性胸部損傷特點(diǎn)鈍性損傷穿透性損傷受傷原因減速、擠壓、撞擊火器或銳器傷機(jī)制復(fù)雜較清楚損傷范圍廣泛與傷道有關(guān)早期診斷容易誤診或漏診容易開胸手術(shù)多不需要多需手術(shù)胸外傷講稿疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞：失血：肺與縱隔受壓：胸腔負(fù)壓受損：胸部創(chuàng)傷所引起的病理生理變化與下列因素有關(guān)

胸外傷講稿肺損傷氣道阻塞：膈肌功能障礙或膈肌破裂：縱隔和心包填塞：胸部創(chuàng)傷所引起的病理生理變化與下列因素有關(guān)

胸外傷講稿三、胸部損傷的急癥處理院外急救處理：院內(nèi)急診處理胸外傷講稿1.院外急救處理1)維持呼吸道的通暢;2)控制出血,補(bǔ)充血容量,抗休克;長骨固定，保護(hù)脊柱（尤其頸椎）3)鎮(zhèn)痛,固定,保持胸廓的完整性;4)單向活瓣的胸腔穿刺或胸腔閉式引流;5)對威脅生命的嚴(yán)重胸部外傷在現(xiàn)場實(shí)施特殊的急救處理(張力,開放性氣胸,血胸,連枷胸后述).胸外傷講稿急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查

CVP對擴(kuò)容反應(yīng)不佳

CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查開胸手術(shù)胸管引流量>300ml/h胸部損傷的急診室處理胸外傷講稿急診開胸探查手術(shù)適應(yīng)癥胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊損傷胸內(nèi)存留較大異物胸外傷講稿Emergencyroomthoracotomy穿透性胸部外傷伴重度休克者；穿透性胸外傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心包填塞；胸外傷講稿三.診斷

Diagnosis胸外傷講稿1.

病史History:

外傷史,臨床表現(xiàn)及體征2.診斷性穿刺:

疑有氣胸，血胸，血心包者。3.X線檢查：判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及有無血?dú)庑?胸外傷講稿體征

Physicalsign

1).胸壁挫裂傷

2).胸廓畸形thoracicdeformity3).反常呼吸paradoxicalbreathing4).皮下氣腫pneumohypoderma5).局部壓痛，骨擦音,氣管移位

6).叩診鼓音(氣胸),濁音(血胸)7).呼吸音減弱或消失胸外傷講稿

休克

Shock

失血性休克:大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。胸膜肺休克:縱隔撲動，回心血量減少導(dǎo)致循環(huán)衰竭。心源性休克:心包填塞所致。胸外傷講稿四.治療原則

Treatment

輕度:

鎮(zhèn)痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清創(chuàng)縫合傷口.

胸外傷講稿

重度:

1.保持呼吸道通暢.2抗休克.3.保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定胸廓）.4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫。胸外傷講稿保持呼吸道通暢

1).鼓勵病人咳嗽，咳痰

2).使用祛痰藥,霧化吸入

3).鼻導(dǎo)管吸痰,環(huán)甲膜注射

4).纖支鏡吸痰

5).氣管內(nèi)插管或氣管切開

胸外傷講稿休克的防治

迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙：?氣胸排氣減壓,解除肺的壓迫

?血胸排血減壓，補(bǔ)充血容量(輸血)

?連枷胸加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。胸外傷講稿第二節(jié)肋骨骨折

（Ribfracture）

胸部傷中約占61％～90％；肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋；8～10肋骨，11、12肋骨，兒童肋骨富有彈性，不易折斷。胸外傷講稿一、病因:etiology1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折胸外傷講稿肋骨骨折的類型單根肋骨骨折：僅有1根肋骨骨折；多根肋骨骨折：2根或2根以上肋骨骨折；雙處或多處骨折：單根肋骨有兩處或兩處以上骨折者；多根多處肋骨骨折：兩根兩處或以上骨折者。胸外傷講稿反常呼吸運(yùn)動

（連枷胸、Flailchest）多見于多根多處肋骨骨折；吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，不隨同其余胸廓向外擴(kuò)展；呼氣時則相反；胸外傷講稿二、病理生理

Pathophysiology多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。

反常呼吸:吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸胸外傷講稿反常呼吸Paradoxicalbreathing

胸外傷講稿病理生理

Pathophysiology

1).縱隔撲動：刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克。

回心血量減少,循環(huán)障礙。2）呼吸氣體改變：（殘氣對流）殘氣吸入,體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲留,

導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。胸外傷講稿縱隔撲動殘氣對流胸外傷講稿局部疼痛；查體：局部壓痛，骨摩擦感；反常呼吸運(yùn)動；肋骨骨折的表現(xiàn)胸外傷講稿外傷史；臨床表現(xiàn)；X線胸片檢查。肋骨骨折的診斷胸外傷講稿多根多處肋骨骨折Ribsfracture

胸外傷講稿“柳枝骨折”骨折無錯位肋骨中段骨折胸片不易發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折胸外傷講稿單純性肋骨骨折的治療原則：止痛、固定和預(yù)防肺部感染。止痛：口服或肌注止痛劑；肋間神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)封閉；固定：半環(huán)式膠布或彈力胸帶固定。胸外傷講稿肋骨骨折膠布固定法

胸外傷講稿閉合性多根多處肋骨骨折的處理原則

消除反常呼吸運(yùn)動、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。胸外傷講稿胸壁反常呼吸運(yùn)動的處理方法包扎固定法：用于現(xiàn)場或小范圍胸壁軟化；牽引固定法：軟化區(qū)域較大；內(nèi)固定法：骨折錯位明顯或合并其它嚴(yán)重?fù)p傷時（1）手術(shù)內(nèi)固定；（2）呼吸機(jī)支持；胸外傷講稿開放性肋骨骨折清創(chuàng)骨折內(nèi)固定胸外傷講稿胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸發(fā)生率：閉合性傷中約占15％～50％；開放性傷中約占30％～87.6％。第三節(jié)氣胸

（pneumothorax）

胸外傷講稿

根據(jù)空氣通道的狀態(tài)以及胸膜腔壓力的改變，分為閉合性、開放性和張力性氣胸三類。

氣胸（pneumothorax）胸外傷講稿病因

Etiology

1.肺組織、支氣管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔2.胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔3.食管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔胸外傷講稿一閉合性氣胸

(Closedpneumothorax）

多來源于鈍性傷所致；

肋骨骨折斷端刺破肺表面。胸外傷講稿閉合性氣胸

Closedpneumothorax

右側(cè)氣胸左側(cè)氣胸胸外傷講稿根據(jù)胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可分為小量、中量和大量氣胸小量氣胸：肺萎陷在30％以下，無明顯癥狀。中量氣胸：肺萎陷在30％～60％。大量氣胸：肺萎陷在60％以上，出現(xiàn)胸悶、氣急等低氧血癥的表現(xiàn)。

胸外傷講稿氣胸體征氣管向健側(cè)偏移傷側(cè)胸部叩診呈鼓音呼吸音明顯減弱或消失少部分傷員可出現(xiàn)皮下氣腫且常在肋骨骨折部位。胸外傷講稿閉合性氣胸診斷外傷史、癥狀、體征：X線胸片是診斷閉合性氣胸的重要手段；胸腔穿刺有助于診斷，也是治療手段。

胸外傷講稿氣胸X胸片表現(xiàn)胸外傷講稿閉合性氣胸的治療小量氣胸可自行吸收（1-2周），不需特別處理，但應(yīng)注意觀察其發(fā)展變化。胸外傷講稿中、大量氣胸可先行胸腔穿刺，若抽不盡、抽氣不久又達(dá)抽氣前的積氣量、另一側(cè)亦有氣胸、合并血胸、需行全身麻醉或需用機(jī)械通氣等，均應(yīng)放置胸腔閉式引流。閉合性氣胸的治療胸外傷講稿閉合性氣胸處理引流閉式胸腔穿刺胸外傷講稿外傷造成胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，形成開放性氣胸?？諝獬鋈肓颗c裂口大小有密切關(guān)系。二開放性氣胸

（0penpneumothorax）

胸外傷講稿開放性氣胸

openpneumothorax胸外傷講稿病理生理

pathophysiology

1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺受壓,導(dǎo)致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動：回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3).殘氣對流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺O(jiān)、和CO2滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。胸外傷講稿氣促、呼吸困難和發(fā)紺，循環(huán)障礙等；空氣出入胸腔聲音；氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失；X胸片：傷側(cè)肺萎陷，縱隔移位；臨床表現(xiàn)胸外傷講稿現(xiàn)場急救：使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸；醫(yī)院處理：吸氧，糾正休克，傷口清創(chuàng)縫合，胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)；剖胸探查：有活動出血、其它器官損傷或異物時；開放性氣胸的處理胸外傷講稿胸腔閉式引流Thoraciccloseddrainage胸外傷講稿

較大肺泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣；吸氣時氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱為：張力性氣胸。三張力性氣胸

Tensionpneumothorax胸外傷講稿病因

Etiology

1).肺較大、較深的裂傷

2).大的肺泡破裂

3).支氣管斷裂胸外傷講稿肺大皰肺裂傷支氣管斷裂胸外傷講稿肺大皰胸外傷講稿病理生理

Pathophysiology

1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。

2).縱隔健移，健肺受壓呼吸受限,呼吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。

3).胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。胸外傷講稿張力性氣胸

Tensionpneumothorax胸外傷講稿極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。張力性氣胸臨床表現(xiàn)胸外傷講稿體格檢查：傷側(cè)胸部飽脹、肋間隙增寬，面頸皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。張力性氣胸臨床表現(xiàn)胸外傷講稿X線胸片：肺完全萎陷，縱隔向健側(cè)偏移；診斷性胸膜腔穿刺。張力性氣胸診斷胸外傷講稿吸氧；緊急排氣減壓；閉式引流術(shù)；剖胸探查術(shù)；抗感染。張力性氣胸的處理胸外傷講稿立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力；排氣方法：粗針頭排氣；簡易閉式引流排氣；閉式胸腔引流術(shù)。張力性氣胸的急救處理胸外傷講稿張力性氣胸急救處理胸外傷講稿1.長期漏氣者；2.疑肺、支氣管裂傷較大或斷裂者，及早探查。剖胸手術(shù)指征胸外傷講稿1.裂口修補(bǔ)或支氣管成形；2.肺段或肺葉切除。手術(shù)方式胸外傷講稿【適應(yīng)證】1.中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸;2.胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者；3.需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣撸?.拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。四閉式胸腔引流術(shù)

ClosedChestDrainage

胸外傷講稿閉式胸腔引流術(shù)

ClosedChestDrainage

【引流部位】1.氣胸：鎖骨中線第2肋間；

2.液胸：腋中線或腋后線之間第6-8肋間。胸外傷講稿閉式胸腔引流術(shù)方法

ClosedChestDrainage

胸外傷講稿胸外傷講稿胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage排氣排液胸外傷講稿

1.水柱停止波動，咳嗽時無氣泡溢出，或24小時引流量小于50ml；

2.癥狀消失，體征、X線檢查肺膨脹良好?！拘厍灰餍g(shù)拔管指征】胸外傷講稿引流管內(nèi)徑>1cm距胸壁切口60cm引流管被水封閉引流瓶口不能全封閉閉式胸腔引流術(shù)

ClosedChestDrainage胸外傷講稿【注意點(diǎn)】1．保持引流管通暢；

2．變換體位，使引流充分通暢。

3．如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。

4．定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。

閉式胸腔引流術(shù)

ClosedChestDrainage

胸外傷講稿胸部損傷引起胸膜腔積血第四節(jié)血胸（Hemothorax）胸外傷講稿血胸Hemothorax

胸外傷講稿血胸的出血來源

1.肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。2.肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止3.心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）4.腹腔出血經(jīng)破裂膈肌進(jìn)入胸腔胸外傷講稿血胸的出血來源胸外傷講稿出血，肺受壓萎陷，縱隔偏移：呼吸循環(huán)功能不全。肺、心和膈肌運(yùn)動：去纖維蛋白作用，出血不凝固；快速大量出血則凝固成血塊（凝固性血胸）。血塊機(jī)化或感染，纖維素沉積。血胸的病理改變胸外傷講稿血胸分類

Classificatoin根據(jù)出血量分為：少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂。

中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門。

大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴(yán)重壓縮。胸外傷講稿少量血胸

Minimalhemothorax胸外傷講稿中量血胸

Moderatehemothorax胸外傷講稿大量血胸

Masshemothorax胸外傷講稿

取決于出血量和速度，以及伴發(fā)損傷的嚴(yán)重程度。血胸臨床表現(xiàn)

胸外傷講稿

小量血胸：胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯癥狀和體征。胸片：肋膈角變淺，積液在膈肌頂平面以下。血胸臨床表現(xiàn)

胸外傷講稿中量血胸：積血量500～1000毫升；可出現(xiàn)面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等；傷側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱。血胸臨床表現(xiàn)

胸外傷講稿

大量血胸：積血量在1000毫升以上；貧血貌、失血性休克癥狀；呼吸困難；

血胸臨床表現(xiàn)

胸外傷講稿氣管向健側(cè)偏移；傷側(cè)呼吸運(yùn)動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，叩診為濁實(shí)音，呼吸音明顯減弱或消失。X線胸片：胸腔積液超過肺門平面或全血胸。

大量血胸臨床表現(xiàn)

胸外傷講稿

外傷史，失血的癥狀、胸腔積液體征、

X線胸片表現(xiàn)；診斷性胸腔穿刺。血胸的診斷胸外傷講稿1.積血量的判定：應(yīng)考慮病人年齡和體格差異；

2.合并氣胸時：可同時有氣胸的癥狀和體征，X線胸片示液平面而非弧形陰影。血胸的診斷注意問題胸外傷講稿

3.重癥病人只能于臥位進(jìn)行X線檢查，小量血胸常被遺漏，中、大量血胸的影像也不典型，判斷難以準(zhǔn)確。血胸的診斷注意問題胸外傷講稿4.超聲波檢查對估計積血量的多少，判別是否為凝固性血胸、以及在小量血胸時選定穿刺部位均有益。

5.診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液具有很強(qiáng)診斷價值。血胸的診斷注意問題胸外傷講稿與肺不張、膈肌破裂、以及傷前就已存在的胸腔積液等相鑒別。血胸的鑒別診斷胸外傷講稿血胸示意圖

胸外傷講稿

①脈搏逐漸增快、血壓持續(xù)下降；②經(jīng)治療后休克不見好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又復(fù)惡化?；顒有匝刂刚餍赝鈧v稿③紅細(xì)胞和血紅蛋白計數(shù)持續(xù)下降；胸穿抽出不凝血后，胸片示胸膜腔積液繼續(xù)增大；活動性血胸指征胸外傷講稿⑤胸腔閉式引流量每小時超過200毫升，持續(xù)3小時以上。⑥凝固性血胸時胸穿抽液或閉式引流量少而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴(yán)重?；顒有匝刂刚餍赝鈧v稿血胸并感染的診斷

感染中毒癥狀；胸穿液涂片，RBC/WBC達(dá)到100/1（正常500/1）。涂片或細(xì)菌培養(yǎng)，確定致病菌。胸外傷講稿防治休克；及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染；對進(jìn)行性血胸開胸探查；處理合并傷和并發(fā)癥血胸的治療原則胸外傷講稿小量血胸：量少則不需穿刺抽吸，但要連續(xù)觀察積血有否增多。血胸的治療原則胸外傷講稿

中量血胸：幾次胸腔穿刺后又出現(xiàn)中量血胸，均應(yīng)進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)；大量血胸：胸腔閉式引流術(shù)。血胸的治療原則胸外傷講稿進(jìn)行性血胸的治療原則：輸血、補(bǔ)液等抗休克治療同時，及時開胸手術(shù)；手術(shù)方式：胸壁破裂血管予以縫扎；肺裂傷進(jìn)行修補(bǔ)；嚴(yán)重肺裂傷或肺挫傷進(jìn)行肺切除；心臟或大血管破裂進(jìn)行修復(fù)等。胸外傷講稿凝固性血胸的治療開胸血塊清