醫(yī)院精巧圈-品管圈QCC匯報(bào)

守護(hù)圈江蘇省中醫(yī)院感染科北1病區(qū)QCC成果匯報(bào)

成立日期：2013年03月07日圈長(zhǎng):王文娟輔導(dǎo)員:葉萬(wàn)麗圈員:張耀云薛玉蕾?gòu)垵嵈黛o

王瀟

孫慧

鄭倩倩

明露

徐燕圈的組成成員名單職稱學(xué)歷年齡性別分工葉萬(wàn)麗主管護(hù)師本科39女監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)王文娟主管護(hù)師本科32女計(jì)劃、領(lǐng)導(dǎo)、組織、培訓(xùn)張耀云副主任護(hù)師本科43女記錄、整理、培訓(xùn)薛玉蕾護(hù)師本科32女協(xié)調(diào)、配合其他成員張潔護(hù)師本科30女協(xié)調(diào)、配合其他成員戴靜護(hù)師本科27女協(xié)調(diào)、配合其他成員王瀟護(hù)師本科26女文字輸入孫慧護(hù)師本科26女文字輸入鄭倩倩護(hù)師本科26女資料整理圈的組成守護(hù)圈成員陳林魏文靖范桂英朱彤趙樹娥孫平潘翠真葛秀榮邱曉圈名的形成候選圈名得票數(shù)排名結(jié)果肝膽圈13守護(hù)圈41滴水圈04天使圈22點(diǎn)滴圈04愛心圈13精細(xì)圈04本次共征集7個(gè)候選圈名，經(jīng)全體護(hù)理人員投票后，守護(hù)圈得票最高，故確定守護(hù)圈為本次QCC圈名。圈名的意義涵義代表呵護(hù)肝臟、守護(hù)健康以患者為中心肝膽相照護(hù)理理念性命相托圈徽及意義1肝臟：生命之源。2手：服務(wù)之手。3江蘇省中醫(yī)院感染科北1病區(qū)護(hù)理人員用自己的雙手和心靈呵護(hù)呵護(hù)患者的肝臟，為患者打開通向健康之門。

選定活動(dòng)主題現(xiàn)狀把握，要因分析設(shè)定目標(biāo)值對(duì)策擬定并實(shí)施效果確認(rèn)圈活動(dòng)主題選定主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高感染科護(hù)理人員工作前后洗手率535553512121減少感染科護(hù)理人員銳器損傷發(fā)生率475457311792降低感染科護(hù)理記錄重復(fù)打印率433533311422提高感染科中醫(yī)技能落實(shí)率292933311424提高健康宣教有效率312722221025評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)可行性迫切性圈能力上級(jí)政策1不可行普通0%~50%不相關(guān)3可行迫切51%~75%相關(guān)5極可行極迫切76%~100%極相關(guān)主題選定方法評(píng)價(jià)法：圈員們對(duì)主題評(píng)價(jià)表上的五個(gè)候選主題進(jìn)行認(rèn)真打分，根據(jù)得分的高低，最終圈定了本次活動(dòng)的主題——提高感染科護(hù)理人員工作前后洗手率主題選定理由對(duì)患者而言對(duì)科室而言對(duì)護(hù)士而言降低院內(nèi)感染率，保證患者安全。保護(hù)自己，確保護(hù)理安全。促進(jìn)安全管理，減少醫(yī)療糾紛，樹立良好形象?；顒?dòng)擬定計(jì)劃表（甘特圖）時(shí)間活動(dòng)項(xiàng)目

2014-022014-032014-042014-052014-062014-072014-082014-092014-103412341234123412341234123412341234品管圈介紹組圈，選圈長(zhǎng)選圈名及圈徽主題選定活動(dòng)計(jì)劃擬定把握現(xiàn)狀目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討確認(rèn)效果標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)整理資料及發(fā)表現(xiàn)況把握◆調(diào)查時(shí)間:2014年04月23日—05月02日◆調(diào)查地點(diǎn):

感染科北1病區(qū)◆調(diào)查方式:

自制調(diào)查記錄表，觀察并記錄護(hù)理工作前后洗手率及原因◆調(diào)查人員:

全體圈員◆調(diào)查應(yīng)洗手次數(shù):1300次◆實(shí)際洗手次數(shù):871次◆洗手率:67%日期掃床應(yīng)洗手次數(shù)實(shí)際洗手次數(shù)輸液應(yīng)洗手次數(shù)實(shí)際洗手次數(shù)換藥應(yīng)洗手次數(shù)實(shí)際洗手次數(shù)發(fā)藥應(yīng)洗手次數(shù)實(shí)際洗手次數(shù)記錄人日期對(duì)洗手的重要性認(rèn)識(shí)不足對(duì)手套過(guò)分依賴洗手設(shè)備少缺乏提示其他記錄人環(huán)境設(shè)備對(duì)手套過(guò)分依賴無(wú)獎(jiǎng)懲機(jī)制監(jiān)督不夠缺乏提示工作太忙洗手液質(zhì)量差為何工作前后洗手率低嫌麻煩認(rèn)為手不臟洗手目的不明確對(duì)洗手的意義和重要性認(rèn)識(shí)不足洗手設(shè)備少洗手宣教不夠要因分析要因分析洗手設(shè)備少對(duì)洗手的重要性認(rèn)識(shí)不足缺乏提示對(duì)手套過(guò)分依賴未洗手原因未洗手次數(shù)

百分率

累積百分比

對(duì)洗手的重要性認(rèn)識(shí)不足20247%47%洗手設(shè)備少7718%65%缺乏提示6014%79%對(duì)手套過(guò)分依賴4510.50%89.5%其他4510.50%100%改善前數(shù)據(jù)收集改善前柏拉圖圖表顯示未按時(shí)治療的主要原因是老年人容易遺忘，故將本圈的改善重點(diǎn)定位為如何加強(qiáng)對(duì)患者的健康指導(dǎo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力)目標(biāo)值=67%-(67%×90%×0.65)

=27.9%設(shè)定最終目標(biāo)值=67%+27.9%=95%對(duì)策擬定問(wèn)題點(diǎn)

主要因素

對(duì)策方案

提案人

實(shí)施計(jì)劃時(shí)間

責(zé)任者

協(xié)助者

提高感染科護(hù)理人員工作前后洗手率對(duì)洗手的重要性認(rèn)識(shí)不足提出響亮口號(hào)，使宣教方式多元化，提高護(hù)士對(duì)洗手的重視。魏文婧7月8月王文娟全體護(hù)士洗手設(shè)備少增加洗手設(shè)備，做到隨時(shí)隨地供應(yīng)洗手設(shè)施。范桂英7月8月薛玉蕾全體護(hù)士缺乏提示設(shè)立醒目標(biāo)志，及時(shí)提醒。朱彤7月8月張潔全體護(hù)士對(duì)手套過(guò)分依賴手套統(tǒng)一保管，加強(qiáng)自覺(jué)意識(shí)。潘翠真7月8月張耀云全體護(hù)士對(duì)策一對(duì)策名稱認(rèn)識(shí)到洗手的重要性主因分析1.護(hù)士意識(shí)不強(qiáng)；2.無(wú)人監(jiān)控改善前：1.護(hù)士洗手意識(shí)不強(qiáng)；2.無(wú)宣傳口號(hào)；3.無(wú)人監(jiān)控；對(duì)策內(nèi)容：1.每天晨會(huì)大家共同背誦洗手口號(hào)：天天洗手，健康永久；天天洗手，快樂(lè)到手。2.每天晨會(huì)由中班護(hù)士示范六部洗手法。3.由薛玉蕾負(fù)責(zé)的消毒隔離質(zhì)控小組負(fù)責(zé)，請(qǐng)感染管理辦公室工作人員對(duì)科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的手表面做微生物培養(yǎng)，并及時(shí)反饋，結(jié)果歸檔。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人王文娟薛玉蕾實(shí)施時(shí)間：2014.07實(shí)施地點(diǎn)：感染科北1病區(qū)對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持。

效果確認(rèn)：對(duì)策三對(duì)策名稱設(shè)立醒目洗手標(biāo)志主因分析無(wú)醒目提醒洗手標(biāo)志改善前：無(wú)醒目提醒洗手標(biāo)志對(duì)策內(nèi)容：1.在每個(gè)小治療車、多功能治療車和病房門口張貼醒目的洗手標(biāo)志。2.電腦屏保字幕為：“親，今天您洗手了嗎？3.同事之間相互提醒。對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：張潔鄭倩倩實(shí)施時(shí)間：2014.08實(shí)施地點(diǎn)：感染科北1病區(qū)對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策有效。

效果確認(rèn)：對(duì)策二對(duì)策名稱增加洗手設(shè)備主因分析洗手設(shè)備少改善前：1.僅在每個(gè)治療車和多功能治療車上有速干洗手液2.交班時(shí)由人專門負(fù)責(zé)拿洗手液對(duì)策內(nèi)容：1.在每個(gè)病人床邊放置速干洗手液。2.人手一個(gè)mini型洗手液。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：薛玉蕾王瀟實(shí)施時(shí)間：2014.07實(shí)施地點(diǎn)：感染科北1病區(qū)對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持。

效果確認(rèn)：對(duì)策四對(duì)策名稱杜絕戴手套改善前：經(jīng)常有護(hù)士戴手套對(duì)策內(nèi)容：1.采取罰款措施，誰(shuí)戴手套罰誰(shuí)100元，大家相互監(jiān)督。2.手套由藥療班統(tǒng)一保管。對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：張耀云孫慧實(shí)施時(shí)間：2014.08實(shí)施地點(diǎn)：感染科北1病區(qū)對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策有效。效果確認(rèn)：1.懸掛提示牌后患者的主動(dòng)提示次數(shù)增多；2.患者家屬對(duì)護(hù)士的提示明顯增多。3.因患者以往導(dǎo)致的不準(zhǔn)時(shí)性明顯改善?！粽{(diào)查時(shí)間:2012年09月10日—9月19日◆調(diào)查地點(diǎn):

感染科北1病區(qū)◆調(diào)查方式:

自制調(diào)查記錄表，觀察并記錄護(hù)理工作前后洗手率及原因◆調(diào)查人員:

全體圈員◆調(diào)查應(yīng)洗手次數(shù):1250次◆實(shí)際洗手次數(shù):1200次◆洗手率:

96%改善后數(shù)據(jù)收集未洗手原因未洗手次數(shù)百分率累積百分比對(duì)洗手的重要性認(rèn)識(shí)不足1733.33%33.33%洗手設(shè)備少1122.22%55.55%缺乏提示816.67%72.22%對(duì)手套過(guò)分依賴816.67%88.89%其他611.01%100%改善后數(shù)據(jù)收集改善后柏拉圖效果確認(rèn)改善前-改善后目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=————————×100%

改善前-目標(biāo)值18%-7%

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=———————×100%=110%18%-8.02%

效果確認(rèn)改善前-改善后進(jìn)步率=————————×100%

改善前18%-7%

進(jìn)步率=———————×100%=61%18%無(wú)形成果雷達(dá)圖類別管理辦法作業(yè)名稱：提高住院患者胰島素注射的準(zhǔn)時(shí)率作業(yè)書編號(hào)：QCC-1主辦部門：山東省立醫(yī)院保健內(nèi)分泌病房一、目的：提高住院患者胰島素注射的準(zhǔn)時(shí)率二、適用范圍：病房所有護(hù)理人員三、作業(yè)內(nèi)容1、新入院患者（1）向新入院糖尿病患者主動(dòng)介紹注射胰島素的常規(guī)時(shí)間；（2）利用卡片等宣傳材料為患者做好健康宣教，使患者了解按時(shí)注射胰島素的意義。2、住院患者（1）對(duì)需注射胰島素患者做好評(píng)估，了解患者就餐時(shí)間，主動(dòng)巡視、詢問(wèn)。（2）注射胰島素后治療單簽字，每日餐前檢查注射單簽字情況，對(duì)未簽字的治療及時(shí)詢問(wèn)患者是否進(jìn)餐，是否已經(jīng)注射胰島素，保證治療的完成。（3）應(yīng)用“交接班備忘表”，每位責(zé)任護(hù)士下班前，將未完成的護(hù)理工作及注意事項(xiàng)在備忘表上注明，交接給下一班的護(hù)士，雙方簽字確認(rèn)，保證治療安全。3、外出檢查未歸患者做好交接班，患者回病房后及時(shí)于飯前注射胰島素。四、附則1、實(shí)施日期：2012年10月1日起全面實(shí)施2、修訂依據(jù)：本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)工作情況隨時(shí)修訂修訂次數(shù)：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：2012.09.25標(biāo)準(zhǔn)化類別管理辦法作業(yè)名稱：胰島素注射操作規(guī)范作業(yè)書

編號(hào)：QCC-2主辦部門：山東省立醫(yī)院保健內(nèi)分泌病房一、目的：規(guī)范護(hù)理人員胰島素注射的操作流程，減輕患者疼痛,，提高患者注射胰島素的依從性。二、適用范圍：病房所有護(hù)理人員三、作業(yè)內(nèi)容（一）作業(yè)程序（流程圖）

（二）作業(yè)內(nèi)容1、注射前準(zhǔn)備

洗手，戴口罩，核對(duì)胰島素和筆芯，正確安裝胰島素筆芯及針頭，預(yù)混胰島素需充分混勻，排盡筆芯內(nèi)空氣。

2、注射部位選擇檢查注射部位并避開皮下脂肪代謝障礙部位以及水腫和瘢痕部位。注射部位按順序輪換選擇，每次注射要避開上次注射處2厘米，注射部位的重復(fù)應(yīng)間隔8周以上。同一注射部位內(nèi)注射區(qū)的輪換要有規(guī)律，以免混淆。

注射部位輪換示意圖3、注射手法選擇注射時(shí)確定是否捏皮及進(jìn)針角度是否合適。快速進(jìn)針，緩慢注射藥物。皮下注射胰島素時(shí)，針頭不能刺入過(guò)深，以免注入肌層，使胰島素吸收加快。注射的部位不同，吸收的速率不一樣，胰島素在皮下吸收由快到慢的順序是上腹部→下腹部→上臂→大腿。4、注射后處理注射后針頭留置至少10-15秒，讓藥液充分吸收，避免漏液發(fā)生；拔出針頭并將針頭規(guī)范丟棄。四、附則1、實(shí)施日期：起全面實(shí)施。2、修據(jù)：本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)工作情況隨時(shí)修訂

。修訂次數(shù)：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：2012.09.25標(biāo)