醫(yī)院管理案例：三級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率后藥學(xué)事業(yè)發(fā)展策略研究南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

三級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率后的

藥學(xué)事業(yè)發(fā)展策略研究

目錄一、公立醫(yī)院綜合改革背景二、鼓樓醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)發(fā)展策略實(shí)施三、鼓樓醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)發(fā)展策略評(píng)價(jià)醫(yī)藥醫(yī)療更加合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)范有序的醫(yī)藥供應(yīng)體制最具公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)保城市公立醫(yī)院改革目標(biāo)：破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制；建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制；構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療就醫(yī)格局；有效緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的基本原則一、城市公立醫(yī)院綜合改革背景藥改相關(guān)內(nèi)容取消以藥補(bǔ)醫(yī)——實(shí)行藥品零差率銷售

2009年起基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基藥制度同步實(shí)施2014年底完成縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革

2015年三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)實(shí)行藥品價(jià)格改革：

三部委《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》2015年6月1日起，除少數(shù)藥品外，取消絕大部分藥品的政府定價(jià)，按照分類管理原則，通過(guò)不同的方式由市場(chǎng)形成價(jià)格。加強(qiáng)藥品市場(chǎng)綜合管理：完善藥品采購(gòu)機(jī)制

強(qiáng)化醫(yī)?？刭M(fèi)作用加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管

強(qiáng)化價(jià)格行為監(jiān)管化挑戰(zhàn)為機(jī)遇，變被動(dòng)為主動(dòng)時(shí)不我待利益單元向成本單元的轉(zhuǎn)變學(xué)科內(nèi)涵薄弱補(bǔ)償缺口藥品零差率銷售

綜合改革考驗(yàn)公立醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院作為研究對(duì)象；通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、深度訪談等方法對(duì)藥學(xué)學(xué)科及藥師生存現(xiàn)狀的剖析，深入探討藥品零差率實(shí)施后藥學(xué)學(xué)科發(fā)展遇到的問(wèn)題和轉(zhuǎn)型應(yīng)對(duì)策略，建立藥品采供全程管控、藥事管理、臨床藥學(xué)服務(wù)、臨床藥學(xué)研究、教學(xué)與培訓(xùn)五個(gè)方面，醫(yī)院藥學(xué)模塊一體化創(chuàng)新發(fā)展模型；針對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式與學(xué)科發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，從自身專業(yè)技能提高、科研修養(yǎng)培養(yǎng)等方面，提出醫(yī)院藥師自身轉(zhuǎn)型策略和未來(lái)發(fā)展方向，完善醫(yī)院醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式；探索出新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的新思路，保證公立醫(yī)院綜合改革順利推進(jìn)，同時(shí)為其它三級(jí)公立醫(yī)院改革提供理論及實(shí)踐依據(jù)。案例簡(jiǎn)介二、鼓樓醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)發(fā)展策略實(shí)施1、藥學(xué)發(fā)展三大挑戰(zhàn)與學(xué)科走向分析（1）學(xué)科地位下降——

利益單元轉(zhuǎn)向成本單元的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題：藥學(xué)部運(yùn)行成本控制、藥學(xué)人員收入待遇保障、

藥學(xué)學(xué)科建設(shè)發(fā)展關(guān)注支持

藥學(xué)專業(yè)學(xué)科認(rèn)知不足：藥學(xué)自身臨床醫(yī)療行政管理（2）學(xué)科發(fā)展影響——工作現(xiàn)況：重保供重效益，輕臨床輕指導(dǎo)學(xué)科基礎(chǔ)：專業(yè)細(xì)分不足專業(yè)隊(duì)伍量少質(zhì)平整體不夠豐滿（3）政策空間受限——

政策差異：零差率與物價(jià)補(bǔ)償政策銜接

政策缺失：藥師專業(yè)服務(wù)物價(jià)政策藥品流通供應(yīng)配套政策

政策限制：臨床藥師基地培訓(xùn)認(rèn)證制度（一）計(jì)劃學(xué)科邊緣化——不被重視發(fā)展艱難學(xué)科萎縮——待遇下降人心不穩(wěn)人才流失學(xué)科發(fā)展——把握機(jī)遇調(diào)整轉(zhuǎn)型深化內(nèi)涵1、藥學(xué)發(fā)展三大挑戰(zhàn)與學(xué)科走向分析2、藥學(xué)事業(yè)發(fā)展的轉(zhuǎn)型應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)變理念——學(xué)科理念服務(wù)理念資源效益優(yōu)化理念創(chuàng)新模式——研究政策模塊一體化管理協(xié)同創(chuàng)新合作深化內(nèi)涵——系統(tǒng)化人才培養(yǎng)專業(yè)化細(xì)分規(guī)范化工作

系統(tǒng)化研究

1、轉(zhuǎn)變理念1回歸學(xué)科理念非利益非成本學(xué)科專業(yè)化回歸深化學(xué)科內(nèi)涵3優(yōu)化資源效益理念平臺(tái)共享專業(yè)拓展大數(shù)據(jù)應(yīng)用強(qiáng)化服務(wù)理念臨床專業(yè)藥學(xué)服務(wù)基層人員指導(dǎo)培訓(xùn)社會(huì)民眾健康教育（二）執(zhí)行2政府主導(dǎo)配套政策：

物價(jià)政策補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)：達(dá)到藥品零差率實(shí)施前收入水平

借鑒制定藥事服務(wù)費(fèi)項(xiàng)目物價(jià)政策配套藥品流通供應(yīng)政策完善臨床藥師制度政策：

完善臨床藥師職業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入制度、職業(yè)資格考試制度

出臺(tái)臨床藥師培訓(xùn)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、指南取消培訓(xùn)基地認(rèn)證和招生人數(shù)限制建立患者為本、臨床為先的臨床藥師工作模式，

推動(dòng)臨床藥師培養(yǎng)制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化

2、創(chuàng)新模式

2、創(chuàng)新模式功能模塊化切分：采供管用物流模塊、質(zhì)控、臨床藥學(xué)、臨床藥理、藥物信息等藥學(xué)亞專業(yè)模塊管理一體化銜接：物流外包、管理控制銜接全程數(shù)字化實(shí)現(xiàn)：數(shù)字化平臺(tái)支撐

跨界合作協(xié)同創(chuàng)新平臺(tái)研究領(lǐng)域拓展：藥學(xué)系統(tǒng)前沿研究（精準(zhǔn)藥學(xué)、藥物基因組學(xué)）等院企轉(zhuǎn)化應(yīng)用開發(fā)平臺(tái)：新藥開發(fā)、藥物評(píng)價(jià)等模塊一體化管理協(xié)同創(chuàng)新合作系統(tǒng)化人才培養(yǎng)專業(yè)化細(xì)分規(guī)范化工作系統(tǒng)化研究（1）多路徑培養(yǎng)：高校聯(lián)合專業(yè)培養(yǎng)跨科培養(yǎng)（2）分層次培訓(xùn)：國(guó)家、省、院級(jí)藥師培訓(xùn)（3）臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐：6個(gè)專業(yè)19個(gè)科29個(gè)病區(qū)（4）針對(duì)性科研培訓(xùn)：重點(diǎn)人員項(xiàng)目指導(dǎo)培訓(xùn)（1）?？?、專業(yè)、單病種用藥專業(yè)細(xì)分指導(dǎo)；（2）門診病區(qū)臨床藥學(xué)服務(wù)；（3）基層社區(qū)臨床用藥培訓(xùn)指導(dǎo)及服務(wù)保障。（1）職能明晰；（2）綱目有序；（3）工作有據(jù)：法規(guī)政策、規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)、

循證留跡。（1）集中物流供應(yīng)成本控制政策研究；（2）臨床藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)性研究；（3）合理用藥基礎(chǔ)性分析研究；（4）藥物驗(yàn)證研發(fā)研究

3、深化內(nèi)涵（三）檢查（1）文獻(xiàn)研究法（3）深度訪談法（2）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法（4）主要分析方法收集深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革、藥品零差率、藥學(xué)學(xué)科發(fā)展等相關(guān)政策文件、文獻(xiàn)和實(shí)證資料。采用自身對(duì)比的方法，利用信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)，收集藥品零差率政策實(shí)施前后的集醫(yī)療、藥品、財(cái)務(wù)等數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。對(duì)南京市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人、鼓樓醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、藥學(xué)部主任、財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)、醫(yī)保辦主任的等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行深入半結(jié)構(gòu)化訪談。研究方法數(shù)據(jù)錄入使用MicrosoftExcel2007軟件，統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS16.0軟件。1、描述性分析；2、單因素分析。醫(yī)院藥學(xué)模塊一體化創(chuàng)新發(fā)展策略圖

1、創(chuàng)新模式藥學(xué)部行政辦公室藥物信息利用互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)平臺(tái)，提取各模塊藥學(xué)相關(guān)信息，分別建立數(shù)據(jù)庫(kù)，反饋模塊使用。質(zhì)量控制對(duì)各模塊進(jìn)行全面質(zhì)量控制。臨床藥學(xué)服務(wù)建立臨床藥師制，開展全程化藥學(xué)服務(wù)。藥事管理明確藥事管理職能，提高藥物治療水平。藥品采供全程管控臨床藥學(xué)科研教學(xué)與培訓(xùn)目標(biāo)：打造全國(guó)一流的醫(yī)院藥學(xué)重點(diǎn)?？?。定位：立足臨床合理精準(zhǔn)用藥，全方位保障患者用藥利益。路徑：模塊一體化管理，產(chǎn)學(xué)研用平臺(tái)創(chuàng)新協(xié)同。引入第三方物流平臺(tái)，采供各環(huán)節(jié)具體實(shí)施。包括I期臨床實(shí)驗(yàn)、精準(zhǔn)藥學(xué)研究臨床用藥研究、醫(yī)院制劑研發(fā)等。在職個(gè)性化培訓(xùn)與臨床藥師基地培訓(xùn)并重。（四）行動(dòng)搭建醫(yī)企合作平臺(tái)，采供配管養(yǎng)一體化，清晰梳理專業(yè)模塊，定位職能——醫(yī)院藥事服務(wù)戰(zhàn)略合作

藥事管理專業(yè)模塊化人力成本集約化藥品物流集成化藥品零庫(kù)存導(dǎo)入第三方藥品物流管理全院藥品管理中心——采購(gòu)和制定配送計(jì)劃——信息化、條碼可視化規(guī)范管理——全院藥品信息及時(shí)遞送，主動(dòng)掌握——藥品批號(hào)、效期管理呆滯藥品處理——藥品單元、單品種追蹤溯源管理合理用藥管理

——處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)——異動(dòng)預(yù)警抗菌藥物管理——ADR監(jiān)測(cè)臨床藥學(xué)服務(wù)——藥物濃度檢測(cè)藥物基因多態(tài)性檢測(cè)數(shù)據(jù)匯總?cè)袒幤饭芾硇畔⑵脚_(tái)支撐合理用藥指導(dǎo)藥理研究藥物研發(fā)服務(wù)+指導(dǎo)+研究型服務(wù)型（1）加快藥學(xué)部角色定位轉(zhuǎn)變臨床藥師培養(yǎng)藥事管理藥事政策研究

2、專業(yè)回歸抗菌藥物管理開展合理用藥評(píng)價(jià)臨床用藥監(jiān)測(cè)個(gè)體化用藥研究藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)···構(gòu)建臨床藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)體系深化藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵——開展臨床藥學(xué)服務(wù)：藥學(xué)門診?？茖I(yè)藥學(xué)服務(wù)服務(wù)合理用藥管理－專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)對(duì)以下幾類藥品進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)住院：腸外營(yíng)養(yǎng)、激素、抗腫瘤藥、血液制品門診：基本藥物、抗腫瘤藥、激素急診：口服感冒藥、中藥注射劑住院：磷酸肌酸鈉、消癌平注射液、艾迪注射液全年共專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)門急診處方11600張出院病歷4345份醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)藥物與治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)務(wù)處藥學(xué)部門藥學(xué)部處方點(diǎn)評(píng)工作小組專家小組處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)1.加強(qiáng)院內(nèi)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)3.加強(qiáng)用藥指導(dǎo)信息化建設(shè)（APP、微信等）4.加強(qiáng)對(duì)社會(huì)公眾的指導(dǎo)5.加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥指導(dǎo)培訓(xùn)2.加強(qiáng)?？苹瘜I(yè)化臨床用藥指導(dǎo)加強(qiáng)用藥專業(yè)指導(dǎo)指導(dǎo)?？扑帋熕帉W(xué)服務(wù)覆蓋床位數(shù)醫(yī)囑審核藥學(xué)查房臨床藥師抗感染內(nèi)分泌抗凝免疫營(yíng)養(yǎng)疼痛開設(shè)專業(yè)12科室覆蓋科室查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題調(diào)研現(xiàn)狀制定規(guī)范持續(xù)改進(jìn)多學(xué)科討論，制定使用原則專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、考核、改進(jìn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

①每季度用量或金額排名中出現(xiàn)的異常升高品種②日常工作中發(fā)現(xiàn)的使用異常的品種③違反院行風(fēng)管理規(guī)定等臨床用藥監(jiān)測(cè)群體藥動(dòng)學(xué)直觀定量地展示藥物在體內(nèi)的代謝過(guò)程服務(wù)于臨床個(gè)體化用藥TDM監(jiān)測(cè)藥物濃度目標(biāo)人群為每日進(jìn)行萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)患者群體藥動(dòng)預(yù)測(cè)劑量-濃度根據(jù)模型，擬合3-4種不同給藥方案下的萬(wàn)古霉素濃度臨床藥師干預(yù)用藥方案結(jié)合患者其它情況，與主治醫(yī)溝通，調(diào)整用藥方案?jìng)€(gè)體化給藥研究血藥濃度監(jiān)測(cè)數(shù)量與個(gè)體化給藥報(bào)告已有12個(gè)品種出具報(bào)告單國(guó)際上監(jiān)測(cè)品種數(shù)100多個(gè)我院是目前國(guó)內(nèi)監(jiān)測(cè)品種最多的醫(yī)院33人力成本縮減下的業(yè)績(jī)?cè)鲩L(zhǎng)人數(shù)抗菌藥物管理抗菌藥物專項(xiàng)整治處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)出院病歷點(diǎn)評(píng)處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)研實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)Ⅰ類切口手術(shù)介入診斷手術(shù)比例超標(biāo)的醫(yī)師用量排名前十位的醫(yī)師比例超標(biāo)的科室特殊使用級(jí)抗菌藥每月上報(bào)病歷每月上報(bào)處方每年上報(bào)全院情況每月上報(bào)病歷每月上報(bào)處方每年上報(bào)全院情況有計(jì)劃地進(jìn)修培訓(xùn)與高校聯(lián)合培養(yǎng)跨科培養(yǎng)搭建成長(zhǎng)平臺(tái)強(qiáng)化臨床藥劑人員的培養(yǎng)強(qiáng)化臨床藥師培養(yǎng)用藥專業(yè)權(quán)威指導(dǎo)學(xué)科專業(yè)單病種指導(dǎo)臨床藥物進(jìn)展跟蹤臨床藥師職能參與醫(yī)療質(zhì)量管理，重點(diǎn)關(guān)注合理用藥（2）系統(tǒng)化人才培養(yǎng)近兩年，先后選派9名藥師外出參加培訓(xùn)，4名藥師參加師資培訓(xùn)衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)江蘇省臨床藥師培訓(xùn)藥學(xué)部青年藥師培訓(xùn)常見病種藥物治療、臨床基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)、溝通與交流、服務(wù)禮儀培訓(xùn)院內(nèi)臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)先后選派2名藥師外出參加培訓(xùn)分層培訓(xùn)科內(nèi)藥師培訓(xùn)計(jì)劃藥學(xué)部每月一次科業(yè)務(wù)授課，不定期外請(qǐng)專家授課每月一次藥師沙龍選送藥師外出參加國(guó)內(nèi)外進(jìn)修培訓(xùn)班組每月一次班組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)內(nèi)容大屏幕滾動(dòng)播放對(duì)國(guó)控藥師進(jìn)行培訓(xùn)藥學(xué)室每月組內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告會(huì)培訓(xùn)基地每月病例討論等自學(xué)常用藥物300種精講青年藥師臨床藥物治療培訓(xùn)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)與技能藥師職業(yè)技能大賽質(zhì)量控制三、鼓樓醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)發(fā)展策略評(píng)價(jià)病區(qū)臨床藥師工作量迅速增長(zhǎng)項(xiàng)目2016年2015年增長(zhǎng)率會(huì)診（例）1442106934.89%藥學(xué)查房與患者教育（例50%審核醫(yī)囑（次）5452297983.00%醫(yī)囑建議與干預(yù)（條）5304439920.60%醫(yī)生接受（條）3458----藥品不良反應(yīng)報(bào)告（例）77465917.50%新的或嚴(yán)重ADR（例）16813425.40%2016年診區(qū)藥師為近9000名患者提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)對(duì)老年慢性病患者，定期電話隨訪，定期舉辦患教會(huì)，增加醫(yī)患交流，提高滿意度24%108%89%門診區(qū)藥師工作量課題申報(bào)及獲資助情況創(chuàng)新高（2016年）申報(bào)104項(xiàng)\獲資助26項(xiàng)申報(bào)國(guó)自然24項(xiàng)獲資助6項(xiàng)申報(bào)省廳級(jí)課題18項(xiàng)獲資助4項(xiàng)申報(bào)市局級(jí)及以下61項(xiàng)獲市局級(jí)資助3項(xiàng)獲中央高校基金13項(xiàng)目前在研課題37項(xiàng)國(guó)自然青年基金6項(xiàng)省廳級(jí)課題7項(xiàng)市局級(jí)課題8項(xiàng)院校級(jí)課題16項(xiàng)按期結(jié)題11項(xiàng)2016年度新啟動(dòng)項(xiàng)目在研項(xiàng)目Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)1438Ⅳ期臨床試驗(yàn)113器械臨床試驗(yàn)1020診斷試劑臨床試驗(yàn)128合計(jì)3779藥品庫(kù)房科研藥品管理精細(xì)化配合臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦進(jìn)行試驗(yàn)藥品管理QC檢查10專業(yè)的藥品，進(jìn)行《溫濕度計(jì)使用和記錄》培訓(xùn)新建臨床試驗(yàn)藥品在庫(kù)明細(xì)34主辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班建立?？扑帋煿ぷ饕?guī)范－20161.全院深靜脈血栓管理小組組織構(gòu)架及SOP2.肝膽外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持手冊(cè)3.婦科VTE預(yù)防SOP4.婦科癌痛和術(shù)后疼痛管理SOP5.婦科術(shù)后感染治療流程6.抗腫瘤藥物治療監(jiān)護(hù)規(guī)范及流程7.間質(zhì)性肺病的藥物治療及監(jiān)護(hù)流程8.AECOPD藥物治療及監(jiān)護(hù)流程9.重癥肺炎的藥物