半夏瀉心湯的臨床應(yīng)用

主講人：王樹鵬半夏瀉心湯的臨床應(yīng)用一、半夏瀉心湯的來源與特點(diǎn)半夏瀉心湯來源于《傷寒雜病論》半夏瀉心湯是經(jīng)方中的代表方劑之一，是辛開苦降、寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施、升降有序的代表方，治療脾胃病總方國(guó)醫(yī)大師周仲瑛先生曾謂：用好半夏瀉心湯，就可以應(yīng)付一半脾胃病。一、半夏瀉心湯的來源與特點(diǎn)《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》【原文】傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》【原文】嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。二、半夏瀉心湯的主證嘔吐胃氣上逆心下痞寒熱錯(cuò)雜于中焦，氣機(jī)阻滯于中焦腸鳴下利清氣下陷三、半夏瀉心湯證病機(jī)分析《諸病源候論?諸痞候》“諸痞者，營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑痞塞而不宣，故謂之痞”，“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通?！薄兜は姆?痞》“填滿痞塞者，皆土之病也?！比?、半夏瀉心湯證病機(jī)分析中焦脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾為陰主升，胃為陽主降，正常情況下，脾升胃降，是為陰在上陽在下，為“泰”象；如脾氣不升，胃氣不降，則在上為嘔，在下為利，陰陽不相交，是為“痞”。心肺胃腎肝脾辨痞滿與脹滿:“脹滿內(nèi)脹而有形；痞者內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形也”《丹溪心法?痞》辨虛實(shí)：中指出：“凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也?！薄毒霸廊珪?痞滿》論治療：辛開苦降、消補(bǔ)兼施的枳實(shí)消痞丸更是后世治痞名方?！短m室秘藏?心腹痞悶門》半夏瀉心湯證病機(jī)分析寒熱錯(cuò)雜于中焦，致脾胃升降功能失常，氣機(jī)阻滯于中脾胃氣虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)半夏瀉心湯方藥組成半夏半升（洗），黃芩，干姜，人參，甘草（炙）各三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘）三兩姜參炙草芩,一連痞證嘔多尋,半升半夏棗十二,去滓重煎守古箴。半夏瀉心湯方義分析半夏干姜苦寒清熱和胃黃連人參大棗甘草和胃降逆溫中散寒黃芩益氣和胃辛開苦降寒溫并用攻補(bǔ)兼施“中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降。”（成無己《注解傷寒論》）半夏瀉心湯臨床應(yīng)用治療淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥、胃下垂、十二指腸壅積癥、神經(jīng)性嘔吐、慢性腸炎等。Marshall與Warren早在1910年Schwartz就提出“沒有胃酸就沒有潰瘍”(Helicobacterpylori,下稱Hp)“沒有Hp就沒有潰瘍和潰瘍復(fù)發(fā)”半夏瀉心湯的加減胃返酸或吞酸加煅瓦楞子、烏賊骨等胃脹滿加枳實(shí)、枳殼、厚樸等呃逆加旋覆花、代赭石等不欲飲食木香、砂仁、焦三仙等胃下垂加入柴胡、升麻等胃粘膜出血糜爛地榆炭、棕櫚炭、兒茶等瀉心湯類方大黃黃連瀉心湯熱痞心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮大黃、黃連、黃芩附子瀉心湯熱痞兼表陽虛心下痞，而復(fù)惡寒汗出前方加附子半夏瀉心湯寒熱錯(cuò)雜痞嘔吐、心下痞、腸鳴下利生姜瀉心湯水飲食滯心下痞硬干噫食臭腸鳴下利減干姜二兩加生姜四兩甘草瀉心湯脾胃虛弱較甚下利日數(shù)十行谷不化、心下痞硬而滿、干嘔心煩不得安炙甘草四兩瀉心湯類方干姜芩連人參湯胃熱脾寒下利食入口即吐去半夏、甘草、大棗旋覆代赭湯痰氣痞心下痞硬噫氣不除去黃連、黃芩加旋覆、赭石以干姜易生姜小柴胡湯邪入少陽樞機(jī)不利四大主證或然證去黃連加柴胡去干姜易生姜黃連湯上熱下寒腹中痛欲嘔吐去黃芩加桂枝典型案例康明帥，男，32歲，鞍山人。2017年9月7日來診?；颊咭晕杆?、嘔吐反復(fù)發(fā)作十余年為主訴來診。該患者無明顯出現(xiàn)胃酸、嘔吐，在多家醫(yī)院治療效果不佳，遂來診?，F(xiàn)癥見：胃酸，不欲食，食則嘔吐，口干，無呃逆，飲食不佳，大便不成形，睡眠不佳，舌質(zhì)暗，苔白，脈細(xì)。胃鏡示：淺表性胃炎，食道口縮小。中醫(yī)診斷：嘔吐（寒熱錯(cuò)雜證）。治宜清上溫下，降逆止嘔。方用半夏瀉心湯、吳茱萸湯合五味消毒飲加減。9月21電話復(fù)診：服藥后返酸減輕，患者說痊愈60%，現(xiàn)仍飲食不佳，胃脘嘈雜不舒，續(xù)用前方調(diào)理。典型案例李麗娟，女，61歲，阜新人。2017年11月4日經(jīng)人介紹來診?；颊咭允叨嗄?，加重一月為主訴來診。患者驚嚇、生氣后出現(xiàn)失眠，心慌，逐漸加重，心電圖示正常，自服天王補(bǔ)心丹效果不佳來診。現(xiàn)癥見：入睡困難，醒后難以入睡，臥則心慌，且能聽見心臟跳動(dòng)，乏力，口干口渴，胃脘部灼熱感，呃逆，胃脹，返酸，時(shí)有惡心，干咳少痰，飲食可，大便溏，日三次，便不凈，舌暗苔黃白，脈弦細(xì)滑無力。既往糖尿病三年，血糖7.3mmol/L。服二甲雙胍，拜糖平控制血糖。中醫(yī)診斷：失眠（心膽氣虛型）、胃痛（寒熱錯(cuò)雜證）。治宜安神定志，清上溫下。方用安神定志丸和半夏瀉心湯加味。11月18來診：睡眠好轉(zhuǎn)，胃脘灼熱感減輕，胃不脹，不返酸，呃逆減輕，大便成形，無惡心，心慌乏力減輕。臥亦聽不見心臟跳動(dòng)，唯有干咳少痰未愈。前方加養(yǎng)陰清肺湯加減。典型案例劉某某，女，65歲，沈陽人。2017年8月31日來診?；颊咭孕貝灐舛?、心下痞，勞則加重二年余為主訴來診?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，心電圖示：陳舊性心梗，自服心腦通，銀杏葉片，丹參片等藥效果不佳來診?，F(xiàn)癥見：胸悶，氣短，左后背疼痛，口苦口干，夜間加重，心下痞，胃脹，無返酸，足麻，如踩棉花一樣。飲食可，大便不調(diào)，