Meta分析的完整步驟

Meta分析的完整步驟Meta分析的完整步驟，根據(jù)個人的體會，結(jié)合戰(zhàn)友的經(jīng)驗總結(jié)而成，meta的精髓就是對文獻的二次加工和定量合成，所以這個總結(jié)也算是對戰(zhàn)友經(jīng)驗的meta分析吧。

一、選題和立題

（一）形成需要解決的臨床問題：

系統(tǒng)評價可以解決下列臨床問題:

1.病因?qū)W和危險因素研究;

2.治療手段的有效性研究;

3.診斷方法評價;

4.預(yù)后估計;

5.病人費用和效益分析等。

進行系統(tǒng)評價的最初階段就應(yīng)對要解決的問題進行精確描述,包括人群類型(疾病確切分型、分期)

、治療手段或暴露因素的種類、預(yù)期結(jié)果等,合理選擇進行評價的指標(biāo)

。

（二）指標(biāo)的選擇直接影響文獻檢索的準(zhǔn)確性和敏感性，關(guān)系到制定檢索策略。

（三）制定納入排除標(biāo)準(zhǔn)。

二、文獻檢索

（一）檢索策略的制定

這是關(guān)鍵，要求查全和查準(zhǔn)。推薦Mesh聯(lián)合free

word檢索。

（二）文獻檢索，獲取摘要和全文

國內(nèi)的有維普全文VIP，CNKI，萬方數(shù)據(jù)庫，外文的有medline

,SD，OVID等。

（三）文獻管理

強烈推薦使用endnote，procite，noteexpress等文獻管理軟件進行檢索和管理文獻。

查找文獻全文的途徑：

在這里，講一下找文獻的過程，以請后來的戰(zhàn)友們參考（不包括網(wǎng)上有電子全文的）：

1.查找免費全文：

（1）在pubmed

center中看有無免費全文。有的時候雖然沒有顯示free

full

text，但是點擊進去看全文鏈接也有提供免費全文的。我就碰到幾次。

（2）在google中搜一下。

少數(shù)情況下，NCBI沒有提供全文的，google有可能會找到，使用“學(xué)術(shù)搜索”。本人雖然沒能在google中找到一篇所需的文獻，但發(fā)現(xiàn)了一篇非常重要的綜述，里面包含了所有我需要的文獻（當(dāng)然不是數(shù)據(jù)），但起碼提供了一個信息，所需要的文獻也就這么多了，因為老外的綜述也只包含了這么多的內(nèi)容。這樣，到底找多少文獻，找什么文獻，心里就更有底了。

（3）免費醫(yī)學(xué)全文雜志網(wǎng)站。W。提供很過超過收費期的免費全文。

2.圖書館查館藏目錄：

包括到本校的，當(dāng)然方便，使用pubmed的linkout看文獻收錄的數(shù)據(jù)庫，就知道本校的是否有全文。其它國內(nèi)高校象復(fù)旦、北大、清華等醫(yī)學(xué)院的全文數(shù)據(jù)庫都很全，基本上都有權(quán)限。上海的就有華東地區(qū)聯(lián)目、查國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校的圖書館聯(lián)目。這里給出幾個：

（1）中國高等院校醫(yī)藥圖書館協(xié)會的地址：/xiehui/chengyuan.htm，進入左側(cè)的“現(xiàn)刊聯(lián)目”，可以看到有“現(xiàn)刊聯(lián)目查詢”和“過刊聯(lián)目查詢”，當(dāng)然，查詢結(jié)果不可全信，里面有許多錯誤。本人最難找的兩篇文章全部給出了錯誤的信息（后來電話聯(lián)系證實的）。

(2)再給出兩個比較好的圖書館索要文獻的email地址（有償服務(wù)），但可以先提供文獻，后匯錢，當(dāng)然做為我們，一定要講信譽吆。一是解放軍醫(yī)學(xué)圖書館信息部：xxbmlpla@，電話：01066932429；

（3）二是復(fù)旦大學(xué)醫(yī)科圖書館（原上醫(yī)）：ill@，聯(lián)系人，周月琴，王蔚之，鄭榮，電話需下載文獻傳遞申請表（25/ill.doc）。其他的圖書館要么要求先交開戶費，比如協(xié)和（500元），要么嫌麻煩，雖然網(wǎng)上講過可提供有償服務(wù)，在這里我就不一一列出了。

3.請DXY戰(zhàn)友幫忙，在館藏文獻互助站中發(fā)帖，注意格式正確，最好提供linkout的多個數(shù)據(jù)庫的全文鏈接，此時為幫助的人著想，就是幫助自己。自己也同時幫助別人查文獻，一來互相幫助，我為人人，人人為我。二則通過幫助別人可以積分，同時學(xué)會如何發(fā)帖和下載全文，我就感覺通過幫助別人收獲很大，自己積分越高，獲助的速度和機會也就相應(yīng)增加?，F(xiàn)在不少免費的網(wǎng)絡(luò)空間（我常用愛存），比發(fā)郵件簡便很多。所以如果你求助以后，要及時去“我的論壇”中查看帖子，有的很快就把下載鏈接發(fā)過來了，不要一味只看郵箱。

4.實在不行，給作者發(fā)email。這里給出一個查作者email的方法，先在NCBI中查出原文獻作者的所有文章，注意不要只限于第一作者，display，abstract,

并盡可能顯示多的篇數(shù)，100，200，500。然后在網(wǎng)頁內(nèi)查找“＠”，一般在＠前的字母會與人名有些地方相似。再根據(jù)地址來確定是否是同一作者。

5.查找雜志的網(wǎng)址，給主編發(fā)信求取全文。這里我就不講查找的方法了，DXY中有許多帖子。我的一篇全文就是這樣得到的。

6.向國外大學(xué)里的朋友求助。國外大學(xué)的圖書館一般會通過館際互借來查找非館藏文獻，且獲得率非常高。我的三篇文獻是通過這一途徑得到的。

如果還是找不到，那就……我也沒轍了，還有朋友如有其他的方法，不妨來這里交流。難度不小吧，比起做實驗來如何？

三、對文獻的質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)收集

（一）研究的質(zhì)量評價

對某一試驗研究的質(zhì)量評價主要是評價試驗結(jié)果是否有效,結(jié)果是什么該結(jié)果是否適用于當(dāng)?shù)厝巳?。下面一系列問題可以幫助研究者進行系統(tǒng)的質(zhì)量評價:

①該研究的試驗設(shè)計是否明確,包括研究人群、治療手段和結(jié)果判定方法;

②試驗對象是否隨機分組;

③病人的隨訪率是否理想及每組病人是否經(jīng)過統(tǒng)計分析;

④受試對象、研究人員及其它研究參與者是否在研究過程中實行“盲法”;

⑤各組病人的年齡、性別、職業(yè)等是否相似;

⑥除進行研究的治療手段不同外,其它的治療是否一致;

⑦治療作用大小;

⑧治療效果的評價是否準(zhǔn)確;

⑨試驗結(jié)果是否適用于當(dāng)?shù)氐娜巳?種族差異是否影響試驗結(jié)果;

⑩是否描述了所有重要的治療結(jié)果;

治療取得的效益是否超過了治療的危險性和費用。系統(tǒng)評價者應(yīng)根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進行判斷,不滿足標(biāo)準(zhǔn)的文獻應(yīng)剔除或區(qū)別對待(數(shù)據(jù)合并方法不同)

,以保證系統(tǒng)評價的有效性。

(二)、數(shù)據(jù)收集

研究者應(yīng)設(shè)計一個適合本研究的數(shù)據(jù)收集表格。許多電子表格制作軟件如Excel

、Access

,和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件如FoxPro

等,可以用于表格的制作。表格中應(yīng)包括分組情況、每組樣本數(shù)和研究效應(yīng)的測量指標(biāo)。根據(jù)研究目的不同，測量指標(biāo)可以是率差、比數(shù)(odds)

、相對危險度(

relative

risk

,包括RR

和OR)

。各研究間作用測量指標(biāo)不一致,需轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一指標(biāo)。常用的統(tǒng)一指標(biāo)是作用大小(

Effect

Size

,

ES)

,ES

是兩比較組間作用差值除以對照組或合并組的標(biāo)準(zhǔn)差。ES

無單位是其優(yōu)點。

(三)、數(shù)據(jù)分析

系統(tǒng)評價過程中,對上述數(shù)據(jù)進行定量統(tǒng)計合并的流行病學(xué)方法稱為Meta分析(Meta

analysis)

。Meta

意思是more

comprehensive

,即更加全面綜合。

通過

Meta分析可以達到以下目的:

1.提高統(tǒng)計檢驗效能;

2.評價結(jié)果一致性,解決單個研究間的矛盾;3.改進對作用效應(yīng)的估計;

4.解決以往單個研究未明確的新問題。

統(tǒng)計分析的指標(biāo)

（一）、異質(zhì)性檢驗

1.檢驗原理：

meta

分析的原理首先是假定各個不同研究都是來自非同一個總體(H0:各個不同樣本來自不同總體，存在異質(zhì)性,備擇假設(shè)H1，如果p>0.1，拒絕H0,接受H1,，即來自同一總體)這樣就要求不同研究間的統(tǒng)計量應(yīng)該接近總體參數(shù)真實值,所以各個不同文獻研究結(jié)果是比較接近,就是要符合同質(zhì)性,這時候?qū)⑺形墨I的效應(yīng)值合并可以采用固定效應(yīng)模型的有些算法,如倒方差法,mantel

haenszel

法,peto法等.

2.分類：

異質(zhì)性檢驗，包括三個方面：臨床異質(zhì)性，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，作meta分析首先應(yīng)當(dāng)保證臨床同質(zhì)性，比如研究的設(shè)計類型、實驗?zāi)康?、干預(yù)措施等相同，否則就要進入亞組分析，或者取消合并，在滿足臨床同質(zhì)性的前提下（非常重要，不能一味追求統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性，首先考慮專業(yè)和臨床同質(zhì)性），我們進一步觀測統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性。

臨床異質(zhì)性較大時不能行meta分析,隨機效應(yīng)模型也不行.只能行描述性

系統(tǒng)綜述（systemic

reviews,SR）或分成亞組消除臨床異質(zhì)性.解決臨床異質(zhì)后再考慮統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的問題.

如果各個文獻研究間結(jié)果不存在異質(zhì)性（p>0.1），選用固定效應(yīng)模型（fixed

model），這時其實選用隨即效應(yīng)模型的結(jié)果與固定效應(yīng)模型相同；如果不符合同質(zhì)性要求,即異質(zhì)性檢驗有顯著性意義(p<0.1),這時候固定效應(yīng)模型的算法來合并效應(yīng)值就是有偏倚,合并效應(yīng)值會偏離真實值.所以,異質(zhì)性存在時候要求采用隨機模型,主要是矯正合并效應(yīng)值的算法,使得結(jié)果更加接近無偏估計,即結(jié)果更為準(zhǔn)確.

此外,這里要說明的是,采用的模型不同,和合并效應(yīng)值的方法不同，都會導(dǎo)致異質(zhì)性檢驗P值存在變動,這個可以從算法原理上證明,不過P值變動不會很大,一般在小數(shù)點后第三位的改變.

異質(zhì)性檢驗的Q

值在固定模型中采用倒方差法和Mantel-haenszel法中也會不同

。

隨機效應(yīng)模型是不需要假定各個研究來自同一個總體為前提，本來就是對總體參數(shù)的近似無偏估計，這個與固定模型不一樣（必須要同質(zhì)為基礎(chǔ)），所以隨機模型來作異質(zhì)性檢驗簡直是“畫蛇添足”，無奈之舉！

因此，隨機模型異質(zhì)性檢驗是否有統(tǒng)計學(xué)意義都是可以用，而固定模型必須要求無異質(zhì)性?？梢宰C明和實踐，如果無異質(zhì)性存在的時候，隨機模型退化為固定，即固定模型的結(jié)果于隨機模型的合并效應(yīng)值是相等的

/bbs/actions/archive/post/5942183_0.html

具體見下圖：

目前,國內(nèi)外對meta分析存在異質(zhì)性,尤其是異質(zhì)性檢驗P值很小的時候（具體范圍我不清楚，是0.05～0.1嗎？請版主補充）,學(xué)術(shù)界有著不同的爭論,很多人認為這個時候做meta分析是沒有意義,相當(dāng)于合并了一些來自不同總體的統(tǒng)計結(jié)果,也有人認為,這些異質(zhì)性的存在可能是由于文獻發(fā)表的時間,研究的分組,研究對象的特征等因素引起,只要采用亞組分析或meta回歸分析可以將異質(zhì)性進行控制或解釋,還是可以進行meta分析,至少運用隨機效應(yīng)模型可以相對無偏的估計總體.這里要強調(diào)的是,異質(zhì)性檢驗P值較小時候,最好能對異質(zhì)性來源進行分析和說明。合理進行解釋，同時進行亞組分析，相當(dāng)于分層分析，消除混雜因素造成的偏倚（bias）。

3.

衡量異質(zhì)性的指標(biāo)

一個有用的定量衡量異質(zhì)性的指標(biāo)是I2，I2

=

[(Q

–

df)/Q]

x

100%，此處的Q是卡方檢驗的統(tǒng)計值，df

是其自由度（Higgins

2003,

Higgins

2002)。這個I2值代表了由于異質(zhì)性而不是抽樣誤差（機會）導(dǎo)致的效應(yīng)占總效應(yīng)估計值的百分率。

I2值大于50％時，可以認為有明顯的異質(zhì)性。

參考/bbs/actions/archive/post/5937485_0.html

（二）、敏感性分析：

1.敏感性分析的含義：

改變納入標(biāo)準(zhǔn)（特別是尚有爭議的研究）、排除低質(zhì)量的研究、采用不同統(tǒng)計方法/模型分析同一資料等，觀察合并指標(biāo)（如OR,RR）的變化，如果排除某篇文獻對合并RR有明顯影響，即認為該文獻對合并RR敏感，反之則不敏感，如果文獻之間來自同一總體，即不存在異質(zhì)性，那么文獻的敏感性就低，因而敏感性是衡量文獻質(zhì)量（納入和排除文獻的證據(jù)）和異質(zhì)性的重要指標(biāo)。

敏感性分析主要針對研究特征或類型如方法學(xué)質(zhì)量，通過排除某些低質(zhì)量的研究、或非盲法研究探討對總效應(yīng)的影響。（王吉耀第二版P76中）

“排除某些低質(zhì)量的研究，再評價，然后前后對比，探討剔除的試驗與該類研究特征或類型對總效應(yīng)的影響”。（王家良第一版八年制P66、154）

敏感性分析是從文獻的質(zhì)量上來歸類，亞組分析主要從文獻里分組病例特征分類。

敏感性分析是排除低質(zhì)量研究后的meta分析，或者納入排除研究后的meta分析。

亞組分析是根據(jù)納入研究的病人特點適當(dāng)?shù)倪M行分層，過多的分層和過少的分層都是不好的。

例如在排除某個低質(zhì)量研究后，重新估計合并效應(yīng)量，并與未排除前的Meta分析結(jié)果進行比較，探討該研究對合并效應(yīng)量影響程度及結(jié)果穩(wěn)健性。若排除后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)健可信；相反，若排除后得到差別較大甚至截然相反結(jié)論，說明敏感性較高，結(jié)果的穩(wěn)健性較低，在解釋結(jié)果和下結(jié)論的時候應(yīng)非常慎重，提示存在與干預(yù)措施效果相關(guān)的、重要的、潛在的偏倚因素，需進一步明確爭議的來源。

2.衡量方法和措施

其實常用的就是選擇不同的統(tǒng)計模型或進行亞組分析，并探討可能的偏倚來源，慎重下結(jié)論。

亞組分析通常是指針對研究對象的某一特征如性別、年齡或疾病的亞型等進行的分析，以探討這些因素對總效應(yīng)的影響及影響程度。

而敏感性分析主要針對研究特征或類型如方法學(xué)質(zhì)量，通過排除某些低質(zhì)量的研究、或非盲法的研究以探討對總效應(yīng)的影響。

建議可以看參考王吉耀主編，科學(xué)出版社出版的《循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐》。

敏感性分析只有納入可能低質(zhì)量文獻時才作，請先保證納入文獻的質(zhì)量！納入文獻的質(zhì)量評價方法，如果是RCT，可選用JADAD評分。如果病因?qū)W研究，我認為使用敏感性分析是評價文獻質(zhì)量（前提是符合納入標(biāo)準(zhǔn)）的較為可行的方法。

敏感性分析是分析異質(zhì)性的一種間接方法。

有些系統(tǒng)評價在進行異質(zhì)性檢驗時發(fā)現(xiàn)沒有異質(zhì)性，這時還需不需要作敏感性分析？

我的看法是需要，因為我覺得異質(zhì)性也是可以互相抵消的，有時候作出來沒有異質(zhì)性，但經(jīng)過敏感性分析之后，結(jié)果就會有變化。

（三）對入選文獻進行偏倚估計

發(fā)表偏倚（publicatio