腰椎間盤突出癥的中醫(yī)治療

關于腰椎間盤突出癥的中醫(yī)治療關于腰椎間盤突出癥第2頁,共64頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出癥為腰腿痛最常見的原因之一,是因腰椎間盤的纖維環(huán)退變破裂,髓核組織突出,刺激或壓迫硬膜囊和神經(jīng)根,引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙。第3頁,共64頁，星期六，2024年，5月

腰突癥的流行病學高患病率：18.5%高復發(fā)率：>20%高貢獻年齡段：30-60歲第4頁,共64頁，星期六，2024年，5月病因腰椎間盤突出癥的病因比較復雜。目前一般認為，椎間盤突出主要是在退變的基礎上，受到相應的損傷所致。

1）積累性勞損2）外傷3）理化因素第5頁,共64頁，星期六，2024年，5月

在日常生活和勞動中，以腰部的負重最大，活動最多，支持著人體上半部的重量，起協(xié)調(diào)和緩沖作用，特別是L4~L5之間及L5~S1之間椎間盤所承受的壓力更大，損傷機會也就較多，所以在臨床上L4~L5、L5~S1之間的椎間盤髓核突出癥比較多見。

90%以上的腰間盤突出發(fā)生在L4~5和L5~S1

。第6頁,共64頁，星期六，2024年，5月髓核纖維環(huán)椎間盤：

1、軟骨終板

2、纖維環(huán)

3、髓核髓核軟骨終板纖維環(huán)后縱韌帶前縱韌帶棘間韌帶第7頁,共64頁，星期六，2024年，5月影像學分類：①膨?、谂虺觫弁怀觫苊摯沟?頁,共64頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的分型1、膨出型為生理退變，其纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄，椎節(jié)不穩(wěn)，關節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。第9頁,共64頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的分型2、突出型為髓核突入纖維環(huán)內(nèi)但后縱韌帶未破裂，表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。由于破裂的纖維環(huán)愈合能力較差，復發(fā)率高。第10頁,共64頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的分型3、脫出型纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀和體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差。第11頁,共64頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的分型4、游離型突出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變間盤的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征。第12頁,共64頁，星期六，2024年，5月常見的突出方位1)后外側(cè)突出；是指髓核或纖維環(huán)在椎間盤后外角最薄弱處突出，刺激或壓迫位于其后方的神經(jīng)根，產(chǎn)生典型的腰痛、坐骨神經(jīng)痛及一系列體征。此型是臨床上最多見的類型。第13頁,共64頁，星期六，2024年，5月常見的突出方位2)后中央型突出：突出物可壓迫馬尾神經(jīng)、一側(cè)或兩側(cè)的神經(jīng)根，故可以產(chǎn)生腰痛、坐骨神經(jīng)痛及一系列感覺、運動及括約肌功能障礙的癥狀及體征。由于后縱韌帶在中線較發(fā)達，故相當一部分中央型間盤突出是在中線的偏左或偏右，最后可因纖維環(huán)破裂突入到椎管內(nèi)。第14頁,共64頁，星期六，2024年，5月常見的突出方位3)極外側(cè)型突出：突出物位于關節(jié)突下或椎間孔處，壓迫同一節(jié)段神經(jīng)根，可產(chǎn)生與后外側(cè)型間盤突出相似的癥狀和體征。少見。第15頁,共64頁，星期六，2024年，5月癥狀1、腰痛或放射性腿痛這是本病的突出癥狀，發(fā)生率高達95%以上。多數(shù)病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同時發(fā)生，少數(shù)病人只有腿痛。腰椎間盤突出引起的腰腿痛具有下列特點：

L5第16頁,共64頁，星期六，2024年，5月癥狀(1)腿痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射:又稱根性放射痛。L4、L5椎間盤突出壓迫L5神經(jīng)根，疼痛沿臀部、大腿后側(cè)放散至小腿前外側(cè)、足背和趾。

L5第17頁,共64頁，星期六，2024年，5月癥狀L

5-S1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根，疼痛放射至小腿后外側(cè)、足跟、足底和足外側(cè)。因L5、S1神經(jīng)根參于坐骨神經(jīng)構(gòu)成，腿痛又稱為坐骨神經(jīng)痛。L3

-L

4椎間盤突出壓迫L4神經(jīng)根，引起股神經(jīng)痛，疼痛放射至大腿前外側(cè)、膝前部和小腿前內(nèi)側(cè)。L5第18頁,共64頁，星期六，2024年，5月

(2)疼痛與腹壓有關:使腹壓和腦脊液壓力增高的動作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打噴嚏、排便、用力等。

(3)疼痛與活動有關:活動和勞累后加重，臥床休息減輕，嚴重者活動困難。

(4)疼痛與體位的關系:為了緩解疼痛，病人常被迫采取某一體位，癥狀第19頁,共64頁，星期六，2024年，5月多為健側(cè)臥位并屈髖屈膝，少數(shù)患側(cè)臥位屈腿、仰臥位屈腿、床上跪位、下蹲位等。(5)疼痛與天氣變化的關系:部分病人遇刮風下雨或氣溫驟降時加重，遇暖減輕。癥狀第20頁,共64頁，星期六，2024年，5月2、麻木：麻木可以是客觀體征，也可以是主觀感覺。3、無力：可感到患足諸足趾活動不靈活。由于受累的神經(jīng)根不同，可表現(xiàn)為腳踇趾背伸力減弱，或足的背伸、趾屈、外翻力量的減弱，其中以前者最多見，表現(xiàn)最明顯。癥狀第21頁,共64頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的臨床表現(xiàn)---體征

1)腰椎生理前凸減小、平直或反向：2)腰椎側(cè)彎：3)壓痛點：壓痛點多位于病變間隙棘突旁。如突出發(fā)生在L4、L5間隙，則在L4、L5棘突間隙旁有深壓痛。典型者，壓痛向同側(cè)臀部及下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)放散。4)腰部活動受限：第22頁,共64頁，星期六，2024年，5月5)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：指坐骨神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運動、反射的檢查。①感覺障礙：當神經(jīng)根受到刺激時，可表現(xiàn)為病覺過敏，而當神經(jīng)根受累時間較長或受壓較明顯時，則出現(xiàn)感覺減退或消失。其感覺障礙的部位取決于突出的部位。L4-L5間盤突出的病人，感覺障礙區(qū)多出現(xiàn)在小腿外側(cè)、后外側(cè)或足背的內(nèi)緣。而S1神經(jīng)根受累時，感覺障礙則常出現(xiàn)在足跟部或足外緣。L1～3的高位間盤突出，其感覺障礙區(qū)同樣符合根性分布的特點。第23頁,共64頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的臨床表現(xiàn)---體征5)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：指坐骨神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運動、反射的檢查。感覺障礙：當神經(jīng)根受到刺激時，可表現(xiàn)為病覺過敏，而當神經(jīng)根受累時間較長或受壓較明顯時，則出現(xiàn)感覺減退或消失。其感覺障礙的部位取決于突出的部位。L4~5間盤突出的病人，感覺障礙區(qū)多出現(xiàn)在小腿外側(cè)、后外側(cè)或足背的內(nèi)緣。而L1神經(jīng)根受累時，感覺障礙則常出現(xiàn)在足跟部或足外緣。L1～3的高位間盤突出，其感覺障礙區(qū)同樣符合根性分布的特點。第24頁,共64頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的臨床表現(xiàn)---體征

運動障礙及肌萎縮：當L4~5間盤突出時，可出現(xiàn)患側(cè)踇趾背伸力減弱。神經(jīng)根受壓時間較長或較重時，可出現(xiàn)足的背伸力、外展力減弱。L5~S1間盤突出時，患足及趾的跖屈力可不同程度減弱?；贾∪馕s有兩方面因素，一是由于患肢疼痛，負重少引起的廢用性萎縮；二是由于神經(jīng)根受壓導致下運動單位損害。

反射改變：當?shù)?骶神經(jīng)受到刺激或壓迫時，跟腱反射可表現(xiàn)為減弱或消失，這對診斷L5~S1間盤突出有重要參考價值。如果患側(cè)膝反射出現(xiàn)異常，應警惕是否存在L3~4間盤突出。第25頁,共64頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的臨床表現(xiàn)---體征6)特殊檢查①直腿抬高試驗和加強試驗：病人仰臥，雙下肢伸直，檢查者抬高患側(cè)下肢，至出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為止。正常情況下，下肢可抬高70～90°，在腰間盤突出時，多明顯低于此度數(shù)即出現(xiàn)較重的坐骨神經(jīng)痛，為直腿抬高試驗陽性。加強試驗：方法同直腿抬高試驗，待出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失時，再將踝關節(jié)被動背屈，如出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，則為陽性。第26頁,共64頁，星期六，2024年，5月腰間盤突出癥的臨床表現(xiàn)---體征②股神經(jīng)牽拉試驗病人俯臥位，患側(cè)膝關節(jié)伸直或醫(yī)師將患者小腿上提，使髖關節(jié)處于過伸位，出現(xiàn)大腿前方疼痛為陽性。在L2~L3、L3~L4間盤突出時，此試驗為陽性。第27頁,共64頁，星期六，2024年，5月第28頁,共64頁，星期六，2024年，5月第29頁,共64頁，星期六，2024年，5月第30頁,共64頁，星期六，2024年，5月關于腰椎間盤突出癥的治療第31頁,共64頁，星期六，2024年，5月臥床方法建議睡軟墊硬板床，仰臥時膝部微屈，膝窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側(cè)臥時屈膝屈髖，一側(cè)上肢自然放在枕頭上。臥床休息強調(diào)絕對臥床，最好大小便也不要起來。注意事項：需要專門訓練；因腸蠕動減慢，容易產(chǎn)生便秘；臥床期間需要適當做上下肢肌肉鍛煉，預防廢用性萎縮；時間一般以2-3周為宜）。

第32頁,共64頁，星期六，2024年，5月腰突癥的治療現(xiàn)況手術治療——微創(chuàng)介入、傳統(tǒng)手術非手術治療——中西藥物治療、現(xiàn)代物理治療、推拿治療、針灸治療

針灸消炎鎮(zhèn)痛保守治療患者手術治療患者第33頁,共64頁，星期六，2024年，5月電針治療

4+3

穴位優(yōu)化組合

基本穴：十七椎、腰陽關、環(huán)跳、陽陵泉。配穴：寒濕型＋合谷氣滯血瘀型＋膈俞肝腎虧虛型＋三陰交第34頁,共64頁，星期六，2024年，5月十七椎：腰部，后正中線上，第五腰椎棘突下。腰陽關：腰部，后正中線上，第四腰椎棘突下。腰陽關第35頁,共64頁，星期六，2024年，5月環(huán)跳：俯臥或側(cè)臥。在股外側(cè)部，側(cè)臥屈股，當股骨大轉(zhuǎn)子最凸點與骶管裂孔連線的外1/3與中1/3交點處。第36頁,共64頁，星期六，2024年，5月陽陵泉：在小腿外側(cè)，當腓骨頭前下方凹陷處。第37頁,共64頁，星期六，2024年，5月寒濕型＋合谷

合谷（手陽明）：手背1、2

掌骨之間，約平第2掌骨橈側(cè)中點處。第38頁,共64頁，星期六，2024年，5月氣滯血瘀型＋膈俞膈俞：在背部，第七胸推棘突下，旁開1.5寸。

第39頁,共64頁，星期六，2024年，5月肝腎虧虛型＋三陰交

三陰交：在小腿內(nèi)側(cè)，當足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。第40頁,共64頁，星期六，2024年，5月電針治療

操作規(guī)范化和仿真技術的建立取1.5寸和3寸的不銹鋼毫針，深度為各穴1.2寸（除環(huán)跳2.5寸外），要求有麻電感，其中針刺環(huán)跳穴時，針尖朝向外生殖器；通電，連續(xù)波，頻率為40Hz，電流強度2mA；持續(xù)時間為20-30分鐘，每日1次，10次為1個觀察療程。連續(xù)2個療程，療程間休息5天。從針具規(guī)格、針刺角度、深度與刺法，從波形、Hz數(shù)、mA數(shù)等電針參數(shù)以及治療周期等方面第41頁,共64頁，星期六，2024年，5月穴位注射療法用維生素B1+B12或當歸注射液，注射入腰部壓痛點或相應穴位，隔日一次，10次為一療程。注意中西藥物不宜混在一起使用。第42頁,共64頁，星期六，2024年，5月小針刀療法小針刀療法是針刺與手術相結(jié)合的一種特殊療法，對無菌性炎癥粘連、瘢痕、表淺骨刺、滑膜炎、腱鞘炎、神經(jīng)末梢受壓等引起的疼痛和功能障礙，進行閉合式手術的一種方法。第43頁,共64頁，星期六，2024年，5月牽引療法

近年來在實施方法、牽引器械方面有較大改進，療效亦有較大提高。牽引拉緊后縱韌帶可擠壓和松動突出的髓核，有利于髓核的變形或改變其與神經(jīng)根的關系；牽引拉緊黃韌帶、擴大椎管容量、擴大椎間孔、減少腰前凸，使后部間隙張開；（研究表明，牽引可使椎間隙增寬0.15－0.25CM，緊閉的椎間隙形成負壓）牽引可緩解肌痙攣，有利于充血水腫的吸收。第44頁,共64頁，星期六，2024年，5月牽引種類

三維牽引電腦斷續(xù)牽引床邊持續(xù)牽引可調(diào)立式牽引架第45頁,共64頁，星期六，2024年，5月牽引禁忌1、腰椎間盤中央型突出伴雙下肢麻痛、大小便功能障礙及馬鞍區(qū)麻木等馬尾綜合征者；2、腰椎峽部不連或伴有滑脫者；3、孕婦及嚴重骨質(zhì)疏松者；4、嚴重高血壓、心臟病等。第46頁,共64頁，星期六，2024年，5月藥物治療鈣劑的補充：腰腿痛患者普遍缺鈣即存在“鈣饑餓”現(xiàn)象。治療：（1）增加營養(yǎng)，多食含鈣多的食物：如牛奶，蝦皮，芹菜，銀耳，大豆，海帶等；（2）日光浴、多鍛煉；（3）口服補充鈣：每日飲用2杯脫脂牛奶（1000mg）；（4）適量補充雌激素：對絕經(jīng)期后的婦女第47頁,共64頁，星期六，2024年，5月臨床體會（1）排除需要特殊治療的疾?。河行┭韧磥碜曰撔?、結(jié)核性感染、骨折、腫瘤和其他一些特異性疾病，需要特殊治療，事先一定要仔細詢問病史，做必要的檢查，否則容易誤診漏診，錯過最佳治療時機。第48頁,共64頁，星期六，2024年，5月（2）消除原發(fā)痛點：腰腿痛多與創(chuàng)傷、勞損以及退變有關，常在肌筋膜、韌帶在骨與骨膜附著處有特定的痛點、壓痛點或能引發(fā)放射痛的激痛點，可伴有肌緊張或肌痙攣，嚴重者可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，腰椎平直等改變。通過治療可使痛點減輕或消失，疼痛引起的肌痙攣緩解，病變組織得到恢復。第49頁,共64頁，星期六，2024年，5月（3）緩解肌肉痙攣：肌緊張和肌痙攣繼發(fā)于疼痛，又反過來牽拉刺激痛點，使疼痛加重，多數(shù)非手術療法都針對肌緊張，采用放松肌肉的方法，能取得良好的療效。（癥狀治療應該及時過渡到病因治療）第50頁,共64頁，星期六，2024年，5月（4）綜合療法優(yōu)于單一療法：每種療法均有其局限性，多種療法相輔相成，優(yōu)于單一方法。第51頁,共64頁，星期六，2024年，5月（5）重視首次治療：慢性腰腿痛常常是由于首次治療不徹底，又過早的參加運動或勞動的結(jié)果。首次治療不徹底，損傷的肌肉、筋膜、韌帶未修復，產(chǎn)生粘連和瘢痕，容易經(jīng)久難愈，形成慢性腰腿痛。第52頁,共64頁，星期六，2024年，5月（6）治療與預防相結(jié)合：腰腿痛的反復發(fā)作除首次治療或原有病變的不易徹底外，過去的致病原因沒有消除也是一個重要因素。如缺乏鍛煉或鍛煉不得法，工作和勞動的不良姿勢和防護措施不利，腰背肌、腹肌不足以維持脊柱的穩(wěn)定等。第53頁,共64頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出癥診治中應注意的問題第54頁,共64頁，星期六，2024年，5月必須重視和三類疾病的鑒別以腰痛為主要表現(xiàn)的疾病

如腰骶椎結(jié)核、腰骶椎腫瘤、強直性