子宮平滑肌瘤經(jīng)宮腔鏡黏膜下肌瘤

PAGEPAGE15子宮平滑肌瘤（經(jīng)宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)）臨床路徑一、子宮平滑肌瘤（經(jīng)宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD-10：D25）行（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：月經(jīng)紊亂，陰道不規(guī)則出血，貧血等；2.體征：子宮增大、質(zhì)硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.粘膜下子宮肌瘤診斷明確，有宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤切除的手術(shù)指征：（1）子宮腔內(nèi)腫物，考慮子宮粘膜下肌瘤可能；（2）月經(jīng)過(guò)多、繼發(fā)中、重度貧血；（3）肌瘤生長(zhǎng)較快；（4）單個(gè)肌瘤最大直徑≥3cm;（5）保守治療失敗;（6）可疑惡變可能;2.無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證；3.術(shù)前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤6天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天，必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、血型；2.尿常規(guī)、糞常規(guī)；3.生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心電圖；7.肺部CT；8.三維超聲檢查或MRI檢查；雙下肢B超；心臟、頸動(dòng)脈B超（年齡為40周歲以上必須查，40周歲以下酌情）；9.宮頸涂片（TCT或CCT）和宮頸HPV病毒學(xué)；10.陰道清潔度檢查；11.酌情宮頸分泌物培養(yǎng)；12.其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3.手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；4.術(shù)后48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物?？股厥褂脜⒄湛股厥褂靡?guī)范。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：2.術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥（催產(chǎn)素）；3.輸血：必要時(shí)；4.病理：術(shù)中必須行冰凍檢查，考慮惡變退出路徑。術(shù)后半小時(shí)內(nèi)中性福爾馬林固定送病理石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤3天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；（酌情）PCT、CRP；2.術(shù)后用藥：（促胃腸道蠕動(dòng)類、開塞露，酌情使用抗凝藥、胃動(dòng)力藥）；3.預(yù)防性用藥：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無(wú)陽(yáng)性體征；2.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3.切口愈合良好。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1.因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4.術(shù)后病理提示惡性變、以及其他影響診療的診斷，導(dǎo)致退出路徑。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：9800元。

二、子宮平滑肌瘤（經(jīng)宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD-10：D25）行經(jīng)宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.29018）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤6天時(shí)間住院第1-2天住院第1-2天住院第2-3天（術(shù)日）主要診療工作□詢問(wèn)病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□開始術(shù)前準(zhǔn)備□三級(jí)醫(yī)師檢診□進(jìn)行術(shù)前討論□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□完成術(shù)前準(zhǔn)備□簽署“手術(shù)知情同意書”□簽署“輸血知情同意書”□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術(shù)前小結(jié)□完成手術(shù)治療□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理□普食□陰道沖洗□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。□生化檢查□宮頸細(xì)胞學(xué)□宮頸HPV□宮頸分泌物培養(yǎng)（必要時(shí)）□凝血功能+D二聚體□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□肺部CT□婦科腫瘤血清標(biāo)記物如CA125，CA199，CA153，CEA,AFP,SCC,CEA（必要時(shí)）盆腔三維B超盆腔MRI（必要時(shí)），腸道及泌尿系造影（必要時(shí)），心、肺功能測(cè)定（必要時(shí)）雙下肢動(dòng)靜脈彩超（≥40歲時(shí)必須，＜40歲時(shí)酌情）高錳酸鉀外用藥一盒滅菌注射用水500ml其他特殊醫(yī)囑（必要時(shí)）頸內(nèi)動(dòng)、靜脈B超（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理□普食□陰道宮頸上藥臨時(shí)醫(yī)囑:□明日在全麻下行經(jīng)宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)血型、血交叉?zhèn)溲t細(xì)胞懸液）（必要時(shí)）術(shù)前禁食水術(shù)中冰凍病理檢查抗生素皮試其他特殊醫(yī)囑（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按全麻下宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)后護(hù)理□Ⅰ級(jí)護(hù)理□按全麻/腰硬聯(lián)合麻醉后護(hù)理清醒6小時(shí)后流質(zhì)宮腔留置三腔管或20號(hào)Foly導(dǎo)尿管（必要時(shí)）記宮腔引流量（必要時(shí)）會(huì)陰擦洗bid臨時(shí)醫(yī)囑:今日在全麻下經(jīng)宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)留置尿管□留置引流管（必要時(shí)）□記錄24小時(shí)出入量□□抗菌藥物治療□補(bǔ)液□會(huì)陰擦洗□止血藥物（必要時(shí)）手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷吸氧3h（必要時(shí)）抗生素術(shù)前0.5~1h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，選擇一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，經(jīng)陰道手術(shù)可聯(lián)用甲硝唑，頭孢菌素過(guò)敏，可選擇克林霉素+氨基糖苷類（如慶大霉素、阿米卡星），或氨基糖苷類+甲硝唑縮宮素10Uq8H(或加入500mlNS靜滴)補(bǔ)液，維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑：輸血、止血（必要時(shí)）主要護(hù)理工作入院宣教實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估用藥指導(dǎo)及觀察告知相關(guān)檢查、化驗(yàn)?zāi)康募白⒁馐马?xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查講解陰道準(zhǔn)備的目的與方法，指導(dǎo)注意保持會(huì)陰部清潔心理疏導(dǎo)巡視病房，觀察病情實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□術(shù)后6小時(shí)禁食水□術(shù)前配血、備血□抗生素皮試□觀察患者排便情況口保持夜間病房安靜，口患者服鎮(zhèn)靜藥入睡口巡視病房，觀察病情完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)室詳細(xì)交接術(shù)前置尿管，并于術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物進(jìn)行術(shù)后患者交接按麻醉方式實(shí)施護(hù)理一級(jí)護(hù)理吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征巡視病房，觀察患者病情變化飲食、臥位指導(dǎo)各種管道的觀察與護(hù)理保留導(dǎo)尿、記尿量會(huì)陰擦洗Bid術(shù)后6小時(shí)翻身協(xié)助患者床上早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生疼痛及術(shù)后相關(guān)知識(shí)宣教心理疏導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名PAGEPAGE11時(shí)間住院第3-4日（術(shù)后第1日）住院第4-5日住院第5-6日（出院）主要診療工作□醫(yī)師查房及病程記錄□□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□醫(yī)師查房及病程記錄□□抗菌藥物治療、預(yù)防感染確定患者出院日期向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期通知出院處開具出院診斷書□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□婦科護(hù)理常規(guī)□II級(jí)護(hù)理□按全麻后護(hù)理會(huì)陰擦洗bid□酌情使用抗凝藥臨時(shí)醫(yī)囑:拔除尿管□拔除宮腔引流管（必要時(shí)）□記錄24小時(shí)出入量□抗菌藥物治療□補(bǔ)液□會(huì)陰擦洗□止血藥物（必要時(shí)）治療性抗生素（必要時(shí)）補(bǔ)液，維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫(yī)囑：輸血、止血（必要時(shí)）酌情使用胃動(dòng)力藥長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科護(hù)理常規(guī)□II級(jí)護(hù)理□普食□酌情使用抗凝藥臨時(shí)醫(yī)囑:□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）□拔除宮腔引流管（必要時(shí)）□必要時(shí)查電解質(zhì)□靜脈取血□止血藥物（必要時(shí)）□酌情使用止吐、止痛藥物□其他特殊醫(yī)囑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院醫(yī)囑：出院帶藥全休6周禁性生活及盆浴6周主要護(hù)理工作實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄各種管道的觀察和護(hù)理□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔□術(shù)后健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者