高脂血癥及其防治

高脂血癥及其防治攝影／宗子

什么是高脂血癥

血漿中所含脂類統(tǒng)稱為血脂，血脂經(jīng)過(guò)血液運(yùn)轉(zhuǎn)后存在于人體的各組織中，它們是細(xì)胞基礎(chǔ)代謝的必需物質(zhì)。血脂的來(lái)源有兩部分：外源和內(nèi)源。外源是指食物中的脂類經(jīng)消化吸收入血的，內(nèi)源是體內(nèi)合成組織動(dòng)員出來(lái)的脂類。

血脂過(guò)高時(shí)即為高脂血癥。高脂血癥是由各種原因?qū)е碌难獫{中的膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)以及低密度脂蛋白（LDL-C，“壞膽固醇”）水平升高和高密度脂蛋白(HDL-C,“好膽固醇”)水平過(guò)低的一種全身脂代謝異常病。按照2024年《中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議》（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)專家建議”）的分型，血脂異常主要包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥和混合型高脂血癥4種類型。

在臨床上，引起高脂血癥的原因有很多，最主要的原因有以下幾種。

1．原發(fā)性就是原來(lái)無(wú)任何其他疾病而發(fā)生的高脂血癥，主要是因?yàn)檫z傳因素。

2．繼發(fā)性就是由于各種原因引起的高脂血癥，如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征、腎移植、膽道阻塞等。

3．不良飲食習(xí)慣如暴飲暴食、嗜酒、偏食、飲食不規(guī)律等。

4．藥源性服用避孕藥、激素類藥物等。

5．精神因素長(zhǎng)期精神緊張，導(dǎo)致內(nèi)分泌代謝失調(diào)引起。

高脂血癥不僅可以引起人體的脂代謝紊亂，而且其最直接的損害是可以加速全身動(dòng)脈粥樣硬化，從而繼發(fā)一系列心、腦血管疾病，如高血壓、冠心病、心肌梗死、糖尿病、中風(fēng)等，高脂血癥還可以引起脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、周圍血管病變、高尿酸血癥、眼底出血甚至失明。近年來(lái)，高脂血癥已經(jīng)成為不容忽視的危害人類健康的重要疾病之一。

醫(yī)院里常規(guī)檢查的血脂項(xiàng)目主要有總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇與甘油三酯等，其中LDL-C的增高對(duì)心血管疾病的影響最為嚴(yán)重，是心、腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，也是調(diào)脂治療最主要的靶點(diǎn)。

正常的血脂水平對(duì)預(yù)防心、腦血管疾病都具有十分重要的意義，而且血脂異常的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）比血脂異常的治療（二級(jí)預(yù)防）更為重要。

如何預(yù)防高血癥

高脂血癥的預(yù)防也是我們俗稱的“沒(méi)病防病”，其主要指對(duì)有血脂異常高危因素的人群進(jìn)行生活方式的干預(yù)。2024年”中國(guó)專家建議”和2024年《美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)血脂異常管理建議》中都反復(fù)強(qiáng)調(diào)，生活方式干預(yù)是降低動(dòng)脈硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的基石。生活方式干預(yù)主要包括以下幾項(xiàng)內(nèi)容。

健康膳食，控制飲食中膽固醇的攝人

血漿中的脂質(zhì)主要是來(lái)源于食物，如果我們能做到嚴(yán)格的飲食控制，既可以使血漿中的膽固醇水平降低5%N10%，同時(shí)也能達(dá)到減肥的目的。2024年的“中國(guó)專家建議”中明確建議：飲食中膽固醇攝入量應(yīng)為預(yù)防高脂血癥的發(fā)生，我們建議高危人群日常飲食最好多樣化，每日膳食不僅應(yīng)以谷類、雜糧、蔬菜、水果、粗纖維食物、薯類、瘦肉、魚類等為基礎(chǔ)，更提倡飲食清淡，新鮮水果蔬菜400克／天以上，以深色或綠色蔬菜為主。多吃些大豆、黃瓜、大蒜、洋蔥、茄子、柿子、生姜、香菇、山楂、黑木耳、芹菜、海帶等，因?yàn)檫@些食物均有降低血脂和膽固醇的作用，常吃還有助于健康長(zhǎng)壽；減少精米面的攝入，以粗糧為宜；魚類含有多價(jià)不飽和脂肪酸可防治動(dòng)脈粥樣硬化，應(yīng)適量食用。嚴(yán)格限制高脂肪、高膽固醇類食物的攝入，如肥肉、豬牛羊油、雞鴨皮、油炸食品、人造黃油等；動(dòng)物內(nèi)臟如腦髓、肝、腎、心、肚、腩等；動(dòng)物卵黃如蛋黃、皮蛋、魚子、魚肝油、蟹黃等：貝類及軟體動(dòng)物如干貝、魷魚、墨魚、鰻魚、螺肉、蚌肉、泥鰍、蟹肉、蝦、黃鱔等。糖類食品也要限制。盡量不吃甜食、奶油蛋糕、點(diǎn)心糖果、巧克力，不喝甜飲料等。食用油盡量選用花生油、菜油、橄欖油等植物油。日常生活中還要提倡低鹽飲食，“中國(guó)專家建議”中推薦的食鹽攝入量應(yīng)控制在如果每人每天攝入肉類超過(guò)75克，雞蛋每周超過(guò)4個(gè)，或食用油炸食品每周達(dá)5～7次，都應(yīng)被視為是不合理的膳食。

茶葉中所含的茶色素可降低血總膽固醇，防止動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成，綠茶比紅茶更好些。喜歡喝茶的朋友可以適量飲茶，因茶葉中含有的兒茶堿會(huì)增強(qiáng)血管的彈性和滲透性，可預(yù)防血管硬化，還能消除油膩飲食而達(dá)到減肥的目的。但過(guò)量喝濃茶，則會(huì)刺激心臟，使心跳加快，對(duì)身體有害無(wú)益，所以血脂異常的患者要特別注意避免飲用濃茶。咖啡是否對(duì)血脂代謝有利至今還尚無(wú)定論，曾有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)多引用咖啡會(huì)使血清膽固醇增高，故建議盡量少喝咖啡。

在日常的飲食習(xí)慣中還要特別注意要吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物；不要偏食；尤其是避免晚餐時(shí)間過(guò)晚和吃得過(guò)飽。這些不良的飲食習(xí)慣都會(huì)加重脂代謝紊亂，最終引起或加重血脂異常和動(dòng)脈硬化。

有資料報(bào)道，如果能長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食控制，可使血脂下降10%N20%,尤其是輕度血脂異常者，不一定需要服藥也可以使血脂降至合適的水平。增加體育運(yùn)動(dòng)

堅(jiān)持體育鍛煉不僅能增強(qiáng)心肺功能、改善糖和胰島素的代謝，而且還可以減輕體重、降低血脂水平。“中國(guó)專家建議”中推薦的運(yùn)動(dòng)量是每日?qǐng)?jiān)持30～60分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少5天。需要減重者還應(yīng)繼續(xù)增加每周的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，但在運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)我們要注意以下幾點(diǎn)。

1．運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過(guò)大。有研究證明，合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)該是運(yùn)動(dòng)后的心率控制在個(gè)人最大心率的80%左右，即適宜的心率=170-年齡。運(yùn)動(dòng)形式則以中速步行、慢跑、太極拳、乒乓球、游泳、健身操、騎自行車等有氧活動(dòng)為佳。

2．運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)久。每次運(yùn)動(dòng)前，應(yīng)先進(jìn)行5—10分鐘的熱身，然后再開始運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間以20～30分鐘為宜，運(yùn)動(dòng)后最好再放松整理3～5分鐘。

3．運(yùn)動(dòng)時(shí)還應(yīng)特別注意自身的安全保護(hù)。

減重，維持理想體重

已有流行病學(xué)資料顯示，肥胖者血脂水平要明顯高于同齡的非肥胖者，體重指數(shù)與血脂水平呈顯著正相關(guān)，且中心型肥胖的人更容易發(fā)生高脂血癥；而肥胖者一旦減至理想體重后，血脂紊亂亦可明顯得到改善或很快恢復(fù)正常?！爸袊?guó)專家建議”中明確指出，肥胖者應(yīng)通過(guò)控制飲食總熱量的攝入以及增加運(yùn)動(dòng)量等方法，將體重指數(shù)維持在戒煙限酒

過(guò)量飲酒可使心功能減退，對(duì)胃腸道、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均有一定的損害，故有高血壓、糖尿病與肝膽疾病者宜戒酒，而且飲酒對(duì)甘油三酯升高者也不利，因酒精除供給較高的熱量外，還可使甘油三酯在體內(nèi)合成增加，故應(yīng)嚴(yán)格限制飲酒。2024年“中國(guó)專家建議”中規(guī)定的限制飲酒量為酒精攝入量男性對(duì)于吸煙成癮的人，戒煙可顯著降低動(dòng)脈硬化性心血管疾病的危險(xiǎn)水平。已有文獻(xiàn)報(bào)道，吸煙可升高血漿膽固醇和甘油三酯水平，降低HDL-C水平，香煙中的尼古丁還可使周圍血管收縮和心肌應(yīng)激性增加，使血壓升高，并誘發(fā)心絞痛。另有文獻(xiàn)報(bào)道，戒煙1年后，再?gòu)?fù)查血漿的HDL-C可有所上升，冠心病的危險(xiǎn)程度也可降低50%左右，甚至接近于不吸煙者。所以應(yīng)該強(qiáng)烈建議吸煙者盡快戒煙。

控制其他危險(xiǎn)因素

2024年“中國(guó)專家建議”指出，對(duì)于一些輕度或低危的血脂異?；颊撸?jīng)有效的生活方式干預(yù)可將其血脂指標(biāo)控制在較理想的范圍內(nèi)。強(qiáng)化的生活方式干預(yù)不僅有助于降低膽固醇水平．還可對(duì)血壓、血糖以及整體心血管健康狀況產(chǎn)生非常有益的影響。因此，生活方式干預(yù)治療應(yīng)作為血脂異常管理以及預(yù)防動(dòng)脈硬化性心血管疾病的核心策略。

高脂血癥的藥物治療

對(duì)生活方式干預(yù)仍不能很好控制的高脂血癥患者和所有無(wú)禁忌證的動(dòng)脈硬化性心血管疾病患者，建議及時(shí)開始加用調(diào)脂藥物治療，且應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療，也稱“有病防病”。2024年“中國(guó)專家建議”中推薦的常用調(diào)脂藥物主要有以下幾類。

1．他汀類和樹脂類

主要用于高膽固醇血癥的治療。對(duì)于那些需要接受調(diào)脂藥物治療的患者．他汀類藥物治療至今為止被認(rèn)可是降低動(dòng)脈硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最重要的方法，也是調(diào)脂治療最主要的藥物。2024年“中國(guó)專家建議”中也明確指出，他汀類藥物是至今為止循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的調(diào)脂藥，其不僅可有效降低動(dòng)脈硬化性心血管疾病的發(fā)生率和總死亡率，還可以顯著改善高脂血癥患者的預(yù)后，已被公認(rèn)為防治心血管疾病的核心藥物。主要的代表藥有阿托伐他汀（立普妥、阿樂(lè)）、瑞舒伐他汀（可定）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（美白樂(lè)鎮(zhèn)）及氟伐他?。▉?lái)適可）等。樹脂類藥物也主要用于高膽固醇血癥的治療，主要的代表藥物有考來(lái)烯胺等。這兩類藥物具體的用藥劑量和療程要根據(jù)患者不同的危險(xiǎn)分層和病情去進(jìn)行個(gè)體化的處方和調(diào)整。

2024年“中國(guó)專家建議”中還指出，對(duì)少數(shù)不能耐受常規(guī)劑量他汀類藥物治療的患者，可考慮以下措施進(jìn)行替代治療①更換另一種藥代動(dòng)力學(xué)特征不同的他汀類藥物②減少他汀類藥物劑量或改為隔日一次用藥；⑨換用其他種類藥物（如依折麥布）替代④單獨(dú)或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑；⑤進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式治療⑥若患者需使用但不能耐受大劑量他汀類藥物治療時(shí)，可用中小劑量他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑依折麥布進(jìn)行治療。

2．貝特類和煙酸類

主要用于高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白血癥的治療。2024年“中國(guó)專家建議”中提到，貝特類與煙酸類藥物近些年一直廣泛應(yīng)用于臨床。這兩類藥物不僅能夠顯著降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白水平，還可以中等程度降低LDL-C的水平。使用方法是建議當(dāng)患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化生活方式治療以及他汀類藥物充分治療后甘油三酯仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，才考慮在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。主要的代表藥有非諾貝特（力平之）和煙酸緩釋膠囊（益平膠囊）等，具體用法和用量也要因人而異。

3．膽固醇吸收抑制劑

用于高膽固醇血癥的治療。主要作用機(jī)制是作用于小腸細(xì)胞，抑制膽固醇和植物固醇的吸收，并加速LDL-C的代謝。主要的代表藥是依折麥布（益適存），常用劑量是10毫克／天。

4．其他調(diào)脂藥

主要的代表藥有影響脂蛋白代謝的普羅布考降膽固醇的中成藥血脂康；降甘油三酯的ω-3脂肪酸等。調(diào)脂治療的目標(biāo)值

他汀類藥物是血脂異常防治以及動(dòng)脈硬化性心血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的基石用藥。2