2017年吉林市醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)

吉林市醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)（1000分）一類指標(biāo)二類指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)涵考核標(biāo)準(zhǔn)考核要點(diǎn)及評(píng)分一、堅(jiān)持醫(yī)院公益性（90分）1.公共服務(wù)與指令性任務(wù)(40分)承擔(dān)政府指令性工作。1.醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃的定位和要求。2.承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援、健康扶貧等政府指令性工作。1.依據(jù)當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，嚴(yán)格按照審批床位數(shù)建設(shè)，不得擅自增加床位，擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模。(10分）臨床科室二、三級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定，查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員名冊(cè)及相關(guān)注冊(cè)證書與職稱證書。（10分）3.將醫(yī)院對(duì)口支援、援疆、援藏、援外等工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任管理與醫(yī)院年度工作計(jì)劃中，有具體的實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（10分）4.落實(shí)健康扶貧工作任務(wù)，積極組織醫(yī)療隊(duì)開展巡回醫(yī)療，積極開展大病專項(xiàng)救治，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院做好貧困人口“一人一策”建檔工作。（10分）2.應(yīng)急管理與突發(fā)事件醫(yī)療救治(30分)應(yīng)急預(yù)案完善，應(yīng)急物資完備無損壞，應(yīng)急處置迅速有序。1.建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。

2.應(yīng)急救治反應(yīng)快速、組織有序。1.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)為醫(yī)院應(yīng)急管理第一責(zé)任人；有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)任務(wù)明確；檢查醫(yī)院相關(guān)人員對(duì)預(yù)案責(zé)任分工的知曉情況。（6分）2.開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高全院人員的應(yīng)急素質(zhì)和整體應(yīng)急能力。檢查醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案目錄及突發(fā)事件救治登記本，年搶救人次和搶救成功率；檢查急診科模擬突發(fā)事件演練記錄，看部門反應(yīng)情況、人員到位情況、應(yīng)急物資準(zhǔn)備情況。（7分）3.應(yīng)急物資和設(shè)備設(shè)施完備，有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，定期維護(hù)更新。（5分）4.開展醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，編制各種應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)對(duì)策略，提高快速反應(yīng)能力。（6分）5．醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其衛(wèi)生技術(shù)人員服從衛(wèi)生計(jì)生行政部門調(diào)遣，處理應(yīng)急事件。（6分）3.傳染病門診設(shè)置及運(yùn)行(20分)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)事件公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》開展相關(guān)工作。醫(yī)院傳染病門診按要求開設(shè)并正常運(yùn)行，各類傳染病預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、救治、登記、報(bào)告制度執(zhí)行良好。1.傳染病門診是否按要求設(shè)置（含布局和物品配備）。（5分）

2.傳染病門診是否正常開診，是否有日常值班預(yù)案表。（5分）

3.感染管理科是否有報(bào)告制度、登記報(bào)告是否完善。重點(diǎn)檢查感染管理科、相關(guān)的傳染病門診（腸道門診、肝病門診、發(fā)熱門診、皮膚病門診）等部門。（5分）

4.建立艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室或監(jiān)測(cè)點(diǎn)。（5分）二、公立醫(yī)院改革重點(diǎn)目標(biāo)與年度重點(diǎn)工作（200分）4.組建醫(yī)聯(lián)體(40分)1.組建多層次、全覆蓋、布局合理的醫(yī)療聯(lián)合體，科學(xué)調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。2.建立完善“上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作”運(yùn)行機(jī)制。1.組建并參加多層次、全覆蓋、布局合理的醫(yī)療聯(lián)合體，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉，避免醫(yī)院之間的無序競(jìng)爭(zhēng)。2.按照省里對(duì)口支援工作方案要求，將醫(yī)療聯(lián)合體建立與精準(zhǔn)扶貧、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援等工作緊密結(jié)合，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的功能和作用，有效承擔(dān)并完成相關(guān)扶貧和支援任務(wù)。上級(jí)醫(yī)院:

1.醫(yī)聯(lián)體上下級(jí)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，按照協(xié)議具體內(nèi)容落實(shí)幫扶任務(wù)，并且建立例會(huì)制度，解決運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，要有詳實(shí)的工作記錄。（10分）2.醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院要向下級(jí)醫(yī)院派駐1名管理人員，掛職名譽(yù)副院長(zhǎng)，參與醫(yī)院管理。同時(shí)，每周六、周日至少派出2-3名專家到下級(jí)醫(yī)院提供診療服務(wù)，日常診療患者情況和查房要有記錄。（10分）3.對(duì)貧困人口實(shí)施分類救治，一人一策，上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)因病致貧因病返貧人員制定健康干預(yù)措施。（10分）4.組建醫(yī)療隊(duì)，明確工作任務(wù)時(shí)間安排，全面包保，分層分類啟動(dòng)醫(yī)療救治工作。檢查醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科，查看工作協(xié)議、相關(guān)工作記錄和派駐人員登記表等，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員訪談。（10分）下級(jí)醫(yī)院：1.醫(yī)聯(lián)體上下級(jí)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，按照協(xié)議具體內(nèi)容落實(shí)幫扶任務(wù)，并且建立例會(huì)制度，解決運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，要有詳實(shí)的工作記錄。（10分）2.利用當(dāng)?shù)刂饕襟w，采取多種形式開展醫(yī)療聯(lián)合體宣傳工作，定期公示上級(jí)醫(yī)院派駐醫(yī)生信息，引導(dǎo)群眾在基層就診。（5分）3.配合上級(jí)醫(yī)院做好派駐人員的考勤，考勤記錄詳細(xì)，定期向上級(jí)醫(yī)院反饋相關(guān)信息。（5分）4.定期派出骨干醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院參加培訓(xùn)，同時(shí)，安排本院醫(yī)務(wù)人員與上級(jí)醫(yī)院專家一同查房，根據(jù)專家意見，為患者提供醫(yī)療服務(wù)，依照查房意見，實(shí)施或調(diào)整診療方案，要有詳細(xì)的共同查房記錄。（5分）根據(jù)技術(shù)特點(diǎn)和群眾需求，選擇特色科室發(fā)展方向，積極引進(jìn)適宜的新技術(shù)新項(xiàng)目，有效提高縣域內(nèi)就診率。檢查醫(yī)聯(lián)體下級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，查看工作協(xié)議、相關(guān)工作記錄、派出學(xué)習(xí)的骨干醫(yī)師登記表、開設(shè)的新科室、新技術(shù)及縣域內(nèi)就診率報(bào)表等。（5分）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)幫扶效果要明顯，核實(shí)下級(jí)醫(yī)院前5位病種的轉(zhuǎn)診率是否下降。（10分）二、公立醫(yī)院改革重點(diǎn)目標(biāo)與年度重點(diǎn)工作（200分）5.分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診(40分)1.明確不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，落實(shí)公立醫(yī)院改革相關(guān)政策。2.建立分級(jí)診療制度。3.完善雙向轉(zhuǎn)診程序。4.確定轄區(qū)診療病種目錄。1.建立符合省情的分級(jí)診療制度，按照分級(jí)診療病種，組織實(shí)施。2.完善雙向轉(zhuǎn)診程序。醫(yī)聯(lián)體之間要建立綠色、暢通的雙向轉(zhuǎn)診通道，縣域轉(zhuǎn)診率較上一年度降低。1.成立分級(jí)診療制度實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組和辦事機(jī)構(gòu)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)親自負(fù)責(zé)相關(guān)工作。每季度召開專題會(huì)議或重要會(huì)議中討論分級(jí)診療相關(guān)工作。2.合理制定分級(jí)診療年度工作計(jì)劃，提出具體任務(wù)、目標(biāo)。3.結(jié)合國(guó)家及省相關(guān)要求，通過橫幅、板報(bào)、LED、發(fā)放分級(jí)診療宣傳手冊(cè)、分級(jí)診療流程卡等多種形式，在本單位積極開展分級(jí)診療制度宣傳工作。4.根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的要求，建立高血壓和糖尿病患者分級(jí)診療健康檔案、明確高血壓和糖尿病分級(jí)診療服務(wù)流程等。5.成立雙向轉(zhuǎn)診管理機(jī)構(gòu)，指定專職或兼職人員具體負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作。6.科學(xué)合理的制定本單位雙向轉(zhuǎn)診工作制度及工作流程，做好與上（下）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議的相關(guān)事宜。7.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及省對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診指南，執(zhí)行相關(guān)轉(zhuǎn)診程序，落實(shí)轉(zhuǎn)診前醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任制等相關(guān)制度。8.對(duì)需要轉(zhuǎn)診的患者，將患者的病歷、病史等相關(guān)信息提供至轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。9.落實(shí)轉(zhuǎn)診患者知情同意權(quán)，轉(zhuǎn)診前必須征得患者同意。10.在門急診掛號(hào)室、取藥處、入院手續(xù)辦理處、出院結(jié)算處等區(qū)域設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診接待窗口，提供轉(zhuǎn)診服務(wù)、政策宣傳和信息咨詢。以上十項(xiàng)內(nèi)容未完成一項(xiàng)扣5分。11.開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。（10分）無上級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，此項(xiàng)不得分。二、公立醫(yī)院改革重點(diǎn)目標(biāo)與年度重點(diǎn)工作（200分）6.藥品使用管理情況（40分)核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)情況和“兩票制”落實(shí)情況。1.所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品施行網(wǎng)上集中采購(gòu)。2.所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部施行藥品零差率銷售。3.所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)簽訂醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購(gòu)銷合同。4.所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)應(yīng)執(zhí)行“兩票制”。1.通過查看平臺(tái)操作及采購(gòu)數(shù)據(jù)，查看最近采購(gòu)記錄是否是在省藥械采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)上提請(qǐng)采購(gòu)訂單。（5分）2.查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購(gòu)銷售發(fā)票，是否執(zhí)行零差率銷售，查看相關(guān)執(zhí)行零差率文件。（10分）3.查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否簽訂藥品廉潔購(gòu)銷合同。（5分）4.查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品的票據(jù)，應(yīng)做到票據(jù)、賬目、貨款一致，并向藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)索取藥品生產(chǎn)銷售發(fā)票復(fù)印件（加蓋藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)公章原印章）。（20分）7.醫(yī)療費(fèi)用控制(80分)按照《吉林省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)實(shí)施方案》統(tǒng)一部署，在全省二級(jí)及以上醫(yī)院開展控費(fèi)工作，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。1.醫(yī)院有費(fèi)用控制不合理增長(zhǎng)的具體方案和監(jiān)管機(jī)制。2.有醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)控制目標(biāo)，并定期分析落實(shí)。3.為所有患者及時(shí)、詳細(xì)公示醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況。1.按照《吉林省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)實(shí)施方案》要求，對(duì)醫(yī)院21項(xiàng)費(fèi)用控制指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)檢查。（20分）2.檢查醫(yī)院15種病種的例均費(fèi)用，典型病種如急性心肌梗塞、消化道出血、細(xì)菌性肺炎、剖宮產(chǎn)、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)，與同級(jí)醫(yī)院進(jìn)行橫向比較。（20分）3.訪談住院患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的知曉情況。（5分）4.醫(yī)療費(fèi)用增幅控制在10%以內(nèi)。（5分）5.制定醫(yī)院年度控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)具體措施和增長(zhǎng)幅度目標(biāo)。（5分）6.抽取部分病種，核查個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出占比，與同級(jí)醫(yī)院進(jìn)行橫向比較。（參考病種：冠狀動(dòng)脈心臟病、肺炎、Ⅱ型糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛、甲狀腺癌右葉、肝惡性腫瘤、腰椎間盤突出、子宮平滑肌瘤、肺惡性腫瘤）（25分）三、行風(fēng)管理（90分）8.社會(huì)滿意度(30分)反映公眾對(duì)醫(yī)院提供服務(wù)的總體評(píng)價(jià)。社會(huì)滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)。1.檢查醫(yī)院是否開展門診患者、住院患者滿意度調(diào)查和出院患者隨訪，并有整改記錄和措施。（10分）

2.是否參加省或市（州）組織開展的委托第三方群眾滿意度調(diào)查工作。（10分）

3.是否及時(shí)制定具體措施和上報(bào)整改報(bào)告。（分）9.醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(35分)1.貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”。2.糾風(fēng)工作目標(biāo)責(zé)任書落實(shí)情況。3.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。1.是否認(rèn)真落實(shí)《吉林省貫徹加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”實(shí)施方案》以及是否存在違反“九不準(zhǔn)”行為和及時(shí)查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定行為。2.糾風(fēng)工作主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任落實(shí)情況。3.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)樹立先進(jìn)典型。1.不準(zhǔn)將個(gè)人收入與藥品、檢查收入掛鉤（查人事工資表和績(jī)效考核方案）。

2.不準(zhǔn)開單提成（查人事工資表和績(jī)效考核方案）。

3.不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)（查病歷）。

4.不準(zhǔn)違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助（查財(cái)務(wù)帳）。

5.不準(zhǔn)參與推銷活動(dòng)和違規(guī)發(fā)布廣告（現(xiàn)場(chǎng)訪談病人）。

6.不準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)處方（信息科查防統(tǒng)方軟件）。

7.不準(zhǔn)違規(guī)私自采購(gòu)使用醫(yī)藥產(chǎn)品（現(xiàn)場(chǎng)訪談病人）。

8.不準(zhǔn)收紅包（現(xiàn)場(chǎng)訪談病人）。

9.不準(zhǔn)收受回扣（現(xiàn)場(chǎng)訪談病人）以上內(nèi)容結(jié)合日常檢查、暗訪、督導(dǎo)、社會(huì)曝光等方式，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣10分，扣完為止三、行風(fēng)管理（90分）10.院務(wù)公開(25分)1、按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患者公開相關(guān)信息。2、按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作，向內(nèi)部職工公開相關(guān)信息。3、動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開，接受群眾監(jiān)督。1.醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度和工作流程。2.按照規(guī)定明確應(yīng)當(dāng)公開的信息，并便于公眾知曉查詢，如提供服務(wù)的內(nèi)容、價(jià)格費(fèi)用等。3.院務(wù)公開內(nèi)容完整，信息發(fā)布及時(shí)。4.員工積極參與，鼓勵(lì)員工監(jiān)督院務(wù)公開工作。1.建立完善的醫(yī)院院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)體制。醫(yī)院有信息公開相關(guān)制度與程序。（3分）2.醫(yī)院成立由黨委、紀(jì)委、行政、工會(huì)負(fù)責(zé)人組成的院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組。指定專門部門和人員負(fù)責(zé)相關(guān)工作，職責(zé)明確，知曉相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和處理程序，積極發(fā)揮作用。（3分）

3.將院務(wù)公開工作納入年度工作目標(biāo)管理。（2分）

4.明確向社會(huì)公開的主要內(nèi)容，包括醫(yī)院資質(zhì)信息、開展項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用信息、便民措施、醫(yī)療質(zhì)量、行風(fēng)建設(shè)情況、集中招標(biāo)采購(gòu)信息等。（3分）5.有便于公眾知曉的多種方式公開信息，如網(wǎng)絡(luò)、公告、信息?？?、信息公開欄、信息亭、電子屏幕、文件、職工代表大會(huì)等。（3分）6.院務(wù)公開內(nèi)容包括醫(yī)院重大決策事項(xiàng)、運(yùn)營(yíng)管理、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子和黨風(fēng)廉政建設(shè)情況等。（3分）7.多種渠道征求職工意見建議，對(duì)收集和征求職工意見建議進(jìn)行匯總研究，對(duì)院務(wù)公開效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，有改進(jìn)工作的具體措施，定期對(duì)院務(wù)公開工作進(jìn)行檢查和考核。（4分）

8.檢查領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議記錄，并對(duì)重大事項(xiàng)公開情況逐一核查。（4分）四、醫(yī)院管理（410分）11.依法執(zhí)業(yè)(35分)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員依法循規(guī)執(zhí)業(yè)。1.嚴(yán)格執(zhí)行《吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批管理辦法（試行）》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、審批和校驗(yàn)工作符合要求，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、診療科目準(zhǔn)入等符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。（20分）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)校驗(yàn)，檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可正副本。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在登記的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)內(nèi)執(zhí)業(yè)，不得在原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外設(shè)置的門診部、診所等所謂醫(yī)療延伸點(diǎn)擅自開展醫(yī)療活動(dòng)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)，醫(yī)療活動(dòng)不得超診療科目登記范圍。檢查執(zhí)業(yè)許可證與醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖、診室布局對(duì)比是否有超診療科目范圍。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得轉(zhuǎn)讓、承包、租借或變相租借醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室、房屋。5.組織對(duì)本機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)管理檔案，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度。6.開展《國(guó)家限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》、《吉林省限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)，必須經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。逐項(xiàng)檢查。以上內(nèi)容結(jié)合日常檢查、暗訪、督導(dǎo)、社會(huì)曝光等方式，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣10分，扣完為止。2.嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行《吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）》。對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施準(zhǔn)入管理，落實(shí)手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，按執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。（15分）1.未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)或注冊(cè)地點(diǎn)與執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不符的，不得開展醫(yī)療活動(dòng)。

2.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》要求，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄。

3.對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師管理檔案，手術(shù)分級(jí)授權(quán)目錄名單及更新目錄（檢查手術(shù)醫(yī)師是否有手術(shù)分級(jí)更新目錄與原授權(quán)目錄對(duì)照，手術(shù)分級(jí)授權(quán)目錄和兩個(gè)外科病歷對(duì)照）。4.有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。第一項(xiàng)10分，后三項(xiàng)5分，扣完為止。四、醫(yī)院管理（410分）12.醫(yī)療技術(shù)能力(30分)1.診療病種數(shù)。1.按照ICD10編碼系統(tǒng)考核醫(yī)院開展診治的病種、按照ICD9編碼系統(tǒng)考核醫(yī)院開展的手術(shù)病種。病種收治情況參照三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行核定，每個(gè)病種至少達(dá)到10例。1.按照ICD10編碼系統(tǒng)考核診療病種、按ICD9編碼系統(tǒng)考核開展的手術(shù)病種。參照《三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（綜合醫(yī)院）》，每個(gè)病種至少達(dá)到10例。檢查病案室、信息中心、統(tǒng)計(jì)室等部門。(5分）2.開展三、四級(jí)手術(shù)占比。2.三、四級(jí)手術(shù)例/手術(shù)總例數(shù)2.檢查病案室、信息中心、統(tǒng)計(jì)室等部門分。(10分）3.開展二類、三類技術(shù)項(xiàng)目數(shù)量。3.二、三類技術(shù)項(xiàng)目例數(shù)=二類技術(shù)項(xiàng)目+三類技術(shù)項(xiàng)目。3.重點(diǎn)檢查病案室、信息中心、統(tǒng)計(jì)室等部門。(10分）4.入出院診斷符合率（%）。4.入出院診斷符合率=出院與入院診斷符合病歷數(shù)÷年度病歷總數(shù)。4.入出院診斷符合率≥95%。

檢查病案室、信息中心、統(tǒng)計(jì)室等部門。(5分）13.感染控制(30分)醫(yī)院感染管理重點(diǎn)質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)情況1.嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開展監(jiān)測(cè)，按要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染13項(xiàng)指標(biāo)。2.嚴(yán)格落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施，開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)分析。3.嚴(yán)格按照消毒供應(yīng)中心三個(gè)規(guī)范要求開展重復(fù)使用診療器械、器具的清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測(cè)。4.嚴(yán)格按照我省醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范的要求對(duì)醫(yī)用織物進(jìn)行管理。5.嚴(yán)格按照我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物及醫(yī)療污水管理要求對(duì)醫(yī)療廢物及污水進(jìn)行管理。醫(yī)療廢物處理符合相關(guān)規(guī)定，污水排放達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。6.落實(shí)國(guó)家手衛(wèi)生和安全注射行動(dòng)計(jì)劃。1.每250張實(shí)際使用病床配備1名醫(yī)院感染專職人員。（4分）2.院感發(fā)生率≤3.2％；，每超出0.1扣1分。（5分）4.按照要求開展13項(xiàng)醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)，1項(xiàng)未開展扣2分。（4分）5.開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，有分析，并落實(shí)防控措施。6.重復(fù)使用的診療器械、器具符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療器械在供應(yīng)室集中處理。器械清洗、消毒、滅菌等設(shè)備設(shè)施符合WS310.1的規(guī)定。診療器械、器具和物品處理的操作流程和各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制符合WS310.2的規(guī)定。清洗消毒及滅菌效果的監(jiān)測(cè)符合WS310.3的規(guī)定。7..醫(yī)用織物洗滌消毒符合規(guī)范要求，洗滌部門布局流程合理，回收、發(fā)放、轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)防交叉感染。8.消毒供應(yīng)室設(shè)置布局、流程符合要求。9.醫(yī)療廢物處理符合相關(guān)規(guī)定。無個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物行為，交由有資質(zhì)的單位集中處理；按規(guī)范要求分類存放；不得露天存放醫(yī)療廢物，暫存時(shí)間不得超過2天；病理性、藥物性、化學(xué)性廢物應(yīng)由具有危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證的單位處置。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療垃圾應(yīng)選用防滲漏防遺撒，易于裝卸和清潔，有明顯警示標(biāo)示的專用工具。醫(yī)療廢棄物暫存處設(shè)置符合要求。20張床及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18466）。（510.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，提高手衛(wèi)生依從性。落實(shí)安全注射防控措施。

一類指標(biāo)二類指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)涵考核標(biāo)準(zhǔn)考核要點(diǎn)及評(píng)分四、醫(yī)院管理（410分）14.優(yōu)質(zhì)護(hù)理(40分)以患者為中心，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。按照《吉林省落實(shí)<全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）>實(shí)施方案》、《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)》和《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》，有效落實(shí)各項(xiàng)工作，優(yōu)質(zhì)護(hù)理達(dá)標(biāo)率應(yīng)為100%。護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)≥90％，全院護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.6:1，全院病區(qū)護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.45：1，ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5～3：1，手術(shù)室護(hù)士與開放手術(shù)間之比不低于3：1。（5分）實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)≤8人，責(zé)任護(hù)士掌握患者病情，提供個(gè)性化?？谱o(hù)理服務(wù)。有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，采取多種方式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教；（5分）三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)100%，二級(jí)醫(yī)院≥80%；（5分）重癥管理:有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。有高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全制度，高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)≥90%。（5分）圍手術(shù)期管理：有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄。（5分）風(fēng)險(xiǎn)防范：重點(diǎn)制定患者身份識(shí)別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、給藥錯(cuò)誤等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施。對(duì)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)有應(yīng)急預(yù)案。有全院統(tǒng)一的病區(qū)藥品管理制度，落實(shí)批號(hào)管理及效期預(yù)警機(jī)制，病區(qū)藥品帳物相符，高危藥物、高濃度電解質(zhì)等單獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)清楚。落實(shí)高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄，重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接記錄單等。（5分）醫(yī)院開展護(hù)士崗位管理工作，建立護(hù)士分層級(jí)管理制度，護(hù)士能級(jí)對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)、績(jī)效分配、人員晉級(jí)等工作機(jī)制。（5分）8.三級(jí)綜合醫(yī)院新入職護(hù)士參加培訓(xùn)比例≥90%，護(hù)理管理人員參加培訓(xùn)≥90%。（5分）

一類指標(biāo)二類指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)涵考核標(biāo)準(zhǔn)考核要點(diǎn)及評(píng)分四、醫(yī)院管理（410分）15.合理用藥與耗材管理（40分）臨床合理用藥和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況（25分）1.國(guó)家基本藥物配備率（%）。國(guó)家基本藥物所占比例（%）。2.抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）。3.門診使用抗菌藥物的百分率。4.藥占比（%）（不含中藥飲片）。1.國(guó)家基本藥物使用比例應(yīng)達(dá)到以下要求，低于相應(yīng)比例不得分。（1）綜合醫(yī)院使用比例。二級(jí)乙等綜合醫(yī)院：配備使用基本藥物品種數(shù)不得低于藥品總品種數(shù)40%，其銷售額占藥品總銷售額的比例不得低于35%；二級(jí)甲等綜合醫(yī)院：配備使用基本藥物品種數(shù)不得低于藥品總品種數(shù)35%，其銷售額占總銷售額的比例不得低于30%；三級(jí)丙等綜合醫(yī)院：配備使用基本藥物品種數(shù)不得低于藥品總品種數(shù)30%，其銷售額占總銷售額的比例不得低于25%；三級(jí)乙等綜合醫(yī)院：配備使用基本藥物品種數(shù)不得低于藥品總品種數(shù)25%，其銷售額占總銷售額的比例不得低于20%；三級(jí)甲等綜合醫(yī)院：配備使用基本藥物品種數(shù)不得低于藥品總品種數(shù)20%，其銷售額占總銷售額的比例不得低于15%。（2）?？漆t(yī)院使用比例。同級(jí)別的兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院，其配備使用基本藥物品種數(shù)和銷售額比例分別下調(diào)5%；同級(jí)別的腫瘤醫(yī)院、口腔醫(yī)院配備使用基本藥物品種數(shù)和銷售額比例分別下調(diào)10%；職業(yè)病防治院根據(jù)臨床實(shí)際情況，按照優(yōu)先選擇和合理使用基本藥物原則，配備使用基本藥物。（10分）2.800床以下西藥應(yīng)≤1000個(gè)品規(guī)，中成藥≤200品規(guī)；800床以上西藥≤1200品規(guī)，中成藥≤300種品規(guī)。二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)≤35種，三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)≤50種。（3分）抽取門診處方100張，醫(yī)院不合理處方≤1%，三級(jí)醫(yī)院處方藥品通用名使用率達(dá)100%、二級(jí)醫(yī)院處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%。（3分）4.綜合性三級(jí)醫(yī)院平均藥占比應(yīng)控制在30%以下，二級(jí)醫(yī)院平均藥占比應(yīng)控制40%以下。（3分）5.住院患者、門急診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)。抽取近6個(gè)月住院病歷60份、門急診處方各100份，參考省藥事平臺(tái)管理數(shù)據(jù)，計(jì)算抗菌藥物使用率，門診大于15％扣2分，急診大于40％扣2分，住院患者大于60％扣2分。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度不得大于40DDDs，大于每百人天40DDDs扣2分。?？漆t(yī)院按照相關(guān)指標(biāo)執(zhí)行。（3分）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)不得低于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)的8℅，三級(jí)醫(yī)院臨床藥師數(shù)不少于5名，二級(jí)醫(yī)院不少于3名。（3分）應(yīng)用耗材網(wǎng)上采購(gòu)的價(jià)格執(zhí)行情況（15分）我省開展集中采購(gòu)的醫(yī)用耗材，網(wǎng)上采購(gòu)率應(yīng)為100％。2、開展集中采購(gòu)的醫(yī)用耗材，醫(yī)院采購(gòu)的產(chǎn)品價(jià)格不得高出中標(biāo)價(jià)（參考價(jià)）。1、通過協(xié)調(diào)醫(yī)院耗材采購(gòu)系統(tǒng)收據(jù)或采購(gòu)賬目明細(xì)與省藥械采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)收據(jù)進(jìn)行對(duì)比。醫(yī)院在省藥械采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)上線采購(gòu)率應(yīng)為100％，低于100％的不得分；（10分）2、醫(yī)院采購(gòu)的對(duì)應(yīng)產(chǎn)品價(jià)格不得高于省平臺(tái)提供的中標(biāo)價(jià)（參考價(jià)），出現(xiàn)高于的，不得分。（5分）四、醫(yī)院管理（410分）16.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)(30分)改善醫(yī)療服務(wù)，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)落實(shí)《吉林省進(jìn)一步推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃工作的通知》情況。查醫(yī)院門診部和護(hù)理部是否有相關(guān)的措施和方案。（5分）現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院門急診各科室布局和現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)服務(wù)配備。（5分）

3.醫(yī)療環(huán)境（布局、衛(wèi)生）和便民措施情況。設(shè)置電子叫號(hào)系統(tǒng)，有等候座椅；排隊(duì)時(shí)間小于10分鐘；門診與各輔助科室布局合理，（4分）4.急診綠色通道。制定綠色通道重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，密切科室間協(xié)作，確?；颊叩玫竭B續(xù)性服務(wù)。檢查急診入院時(shí)間與救治時(shí)間的醫(yī)囑，未得到連續(xù)性服務(wù)不得分。（4分）5.積極開展規(guī)范的門診預(yù)約診療服務(wù)，提供有效的電話預(yù)約或網(wǎng)上預(yù)約等多種形式的預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。（4分）

6.制定住院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、服務(wù)流程，并規(guī)范執(zhí)行。抽查轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科病歷，檢查不同科室之間治療的連續(xù)性。未按規(guī)范執(zhí)行不得分。（4分）

7健康教育、隨訪管理。（4分）17.規(guī)范診療行為(30分)1.規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，探索疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）在醫(yī)療管理中的應(yīng)用。2.科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極開展臨床路徑管理工作，提高臨床路徑工作質(zhì)量。3.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度和患者安全目標(biāo)，做到人人知曉掌握。1.按照《轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》要求，在二級(jí)及以上醫(yī)院開展臨床路徑管理工作。3.做好臨床路徑信息報(bào)送工作。4.規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格貫徹《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》等規(guī)章、規(guī)范。5.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，醫(yī)療核心制度落實(shí)完成率達(dá)到100%。6.落實(shí)查對(duì)、患者身份識(shí)別等安全目標(biāo)。1、30天再住院率＜2.4‰.（7分）2.對(duì)于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病歷，入組率不得低于90%，入組后完成率不得低于80%。二級(jí)醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理。每季度做好信息報(bào)送工作。（8分）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率控制在45%以內(nèi)。（8分）4.貫徹《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》核心制度落實(shí)完成率達(dá)100%。檢查內(nèi)科、外科、手術(shù)室各2份運(yùn)行病歷；針對(duì)核心制度訪談5人次；查看2個(gè)科室交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前討論記錄本、危重患者搶救記錄等，考核對(duì)核心制度的知曉和落實(shí)情況。重點(diǎn)考核醫(yī)務(wù)管理、信息中心、臨床科室、門急診、ICU等部門。（7分）四、醫(yī)院管理（410分）18.大型醫(yī)療設(shè)備(30分)嚴(yán)格控制公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置。依法依規(guī)使用大型醫(yī)療設(shè)備，避免出現(xiàn)過度醫(yī)療檢查。1.按照甲類乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可，裝備醫(yī)療設(shè)備。嚴(yán)控超常裝備，堅(jiān)持資源共享和階梯配置。2.CT、MRI等檢查的陽(yáng)性率要控制在合理范圍之內(nèi)。1.甲類乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可。（5分）2.查看醫(yī)院大型設(shè)備效益分析報(bào)告。（5分）3.CT檢查陽(yáng)性率。指標(biāo)陽(yáng)性率要高于70%。（10分）4.MRI檢查陽(yáng)性率。指標(biāo)陽(yáng)性率要高于70%。（10分）檢查陽(yáng)性率=檢查陽(yáng)性病例數(shù)÷檢查總例次×100%。19.醫(yī)療安全(40分)1.醫(yī)療事故發(fā)生情況及醫(yī)療糾紛處理情況。1.按照原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和相關(guān)要求進(jìn)行考核，做好醫(yī)療安全事件網(wǎng)上直報(bào)或其它直報(bào)工作。2.加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，維護(hù)醫(yī)療秩序。1.積極推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等制度,購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。（3分）2.醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門、投訴辦和財(cái)務(wù)部門應(yīng)對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室及責(zé)任人給予談話、通報(bào)、經(jīng)濟(jì)處罰等相應(yīng)處理，并定期開展全院醫(yī)療糾紛通報(bào)。（3分）

3.及時(shí)開展醫(yī)療不良事件上報(bào)并妥善處理。（3分）

4.醫(yī)院妥善應(yīng)對(duì)媒體曝光的不良事件。（3分）5.嚴(yán)格按規(guī)定開展醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)，無瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)等現(xiàn)象。（3分）6.發(fā)生二～三級(jí)醫(yī)療事故，每起扣2分，發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故扣5分；醫(yī)療糾紛未經(jīng)醫(yī)調(diào)委等部門調(diào)節(jié)，或責(zé)任未認(rèn)定私自賠償?shù)拿科鹂?分；年度內(nèi)被媒體曝光，造成不良影響的每起扣2分；未做認(rèn)真處理出現(xiàn)越級(jí)上訪的每起扣2分，扣完為止。（10分）2.促進(jìn)臨床合理用血，保證血液安全1、設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，各司其職，定期開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評(píng)價(jià)及公示；2、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置獨(dú)立的輸血科或血庫(kù)，并符合設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；3、保證輸血全過程科學(xué)、合理、節(jié)約、安全。1、有設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)文件及定期開展工作記錄，醫(yī)務(wù)部門有臨床輸血管理文件和相關(guān)制度，每季度有臨床用血情況總結(jié)、存在問題分析及持續(xù)改進(jìn)措施，有輸血不良事件的記錄、處理和分析，有各級(jí)各類人員輸血知識(shí)培訓(xùn)記錄，每季度有用血科室和醫(yī)師評(píng)價(jià)公示記錄，有無償獻(xiàn)血及臨床輸血健康知識(shí)宣傳教育。（3分）2、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置獨(dú)立的輸血科或血庫(kù)，具備24小時(shí)值班能力；制定覆蓋臨床輸血全過程的管理文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作程序、各種記錄表格及規(guī)章制度等；輸血科房屋使用面積達(dá)到相關(guān)要求，有獨(dú)立區(qū)域的業(yè)務(wù)用房，實(shí)驗(yàn)室設(shè)置布局流程符合相關(guān)要求；人員配備合理并經(jīng)培訓(xùn)后上崗；開展室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng)工作，儀器設(shè)備能滿足工作需要。（3分）3、有血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制，有緊急用血管理制度及非同型輸注的規(guī)定。（2分）4、二級(jí)及以上醫(yī)院具備開展自體輸血能力并有相關(guān)設(shè)備，二級(jí)及以上醫(yī)院自體輸血比率達(dá)25%以上。（3分）5、認(rèn)真開展輸血前評(píng)估和輸血后評(píng)價(jià)，抽查10份輸血病歷。（4分）四、醫(yī)院管理（410分）20.運(yùn)行安全(20分)1.保障醫(yī)院后勤設(shè)備和消防安全。2.內(nèi)部治安保衛(wèi)相關(guān)制度健全。3.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部安全防范能力。安全事故發(fā)生率應(yīng)為零。醫(yī)院保衛(wèi)部門是否有相關(guān)的管理制度和檢查記錄。（2分）醫(yī)院后勤管理部門是否有相關(guān)的管理制度和檢查記錄。（2分）

4.按就高不就低的原則，足額配備保衛(wèi)人員，相關(guān)人員持證上崗。（2分）5.監(jiān)控室監(jiān)控記錄。（2分）

6.有安全隱患、未構(gòu)成事故，每發(fā)現(xiàn)一起扣2分。（10分）發(fā)生安全事故此項(xiàng)不得分。21.信息化建設(shè)(30分)醫(yī)院信息系統(tǒng)功能完備，逐漸推進(jìn)信息化水平。按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、合理用藥、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、預(yù)約診療、遠(yuǎn)程會(huì)診、電子病歷、臨床路徑等信息化管理。檢查醫(yī)院的信息系統(tǒng)。醫(yī)院應(yīng)有HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、合理用藥、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、預(yù)約診療、遠(yuǎn)程會(huì)診、電子病歷、臨床路徑等信息化管理。（10分）按照《住院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量規(guī)范》要求，填報(bào)病歷首頁(yè)，按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理質(zhì)控指標(biāo)（2016）版》，質(zhì)控科每月開展病案首頁(yè)質(zhì)控指標(biāo)控制管理。（10分）3.有數(shù)據(jù)集成平臺(tái)、無線醫(yī)療和護(hù)理、醫(yī)院APP、遠(yuǎn)程會(huì)診、自助報(bào)告膠片打印，每項(xiàng)2分。（10分）22.人才隊(duì)伍及學(xué)科建設(shè)(20分)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)院科技總體水平。重點(diǎn)學(xué)（專）科建設(shè)、經(jīng)費(fèi)投入，加大人才培養(yǎng)力度。同級(jí)同類別醫(yī)院國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)?？茢?shù)量橫向比較。（4分）

2.同級(jí)同類別醫(yī)院國(guó)家級(jí)、省級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心的數(shù)量橫向比較。（4分）

3.人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)收入比例。（4分）4.第一作者或通訊作者的核心期刊文章數(shù)量。（2分）5.第一作者或通訊作者的SCI文章數(shù)量及影響因子。（6分）以上數(shù)據(jù)與同級(jí)醫(yī)院橫向比較高于中位數(shù)20%得滿分，低于中位數(shù)20%不得分。其余得一半分。23.醫(yī)技科室質(zhì)量及安全管理(35分)檢驗(yàn)科、影像科、病理科等重點(diǎn)檢驗(yàn)檢查科室要加強(qiáng)質(zhì)量管理及安全管理。1.臨床實(shí)驗(yàn)室符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法。2.監(jiān)測(cè)危急指標(biāo)，落實(shí)危急值報(bào)告相關(guān)制度。3.室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)管理要求。4.加強(qiáng)影像科的操作規(guī)范及質(zhì)量管理。5.病理科專業(yè)人員配置能滿足臨床和醫(yī)院發(fā)展的需要，加強(qiáng)病理操作規(guī)范及質(zhì)量管理。1.醫(yī)技科室應(yīng)執(zhí)行分級(jí)報(bào)告制度。（3分）2.有危急值報(bào)告制度和報(bào)告流程，有完整的危急值報(bào)告登記資料，抽取10份資料去相關(guān)臨床科室核實(shí)。（3分）3.加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)管理工作，定期對(duì)相關(guān)儀器及設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)，保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性，有完整的校準(zhǔn)報(bào)告。（3分）4.統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控覆蓋率、室間質(zhì)評(píng)開展率、實(shí)驗(yàn)室室間比對(duì)率。（3分）5.醫(yī)技科室應(yīng)制定應(yīng)急治療與搶救制度，有必備的應(yīng)急搶救藥品和設(shè)備。（3分）6.病理科專業(yè)人員配置能滿足臨床和醫(yī)院發(fā)展的需要，提高病理科人員待遇，加大對(duì)病理科人員培養(yǎng)力度。病理專業(yè)人員達(dá)到每百?gòu)埓?-2人。病理科有第三方定期對(duì)取材室、切片室進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度檢測(cè)，保證有害氣體在規(guī)定范圍之內(nèi)。廢棄二甲苯、甲醛等液體必須統(tǒng)一回收。（10分）7.開展檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)工作。（5分）8.所有檢測(cè)項(xiàng)目由檢驗(yàn)科統(tǒng)一管理，出具檢測(cè)報(bào)告?？剖也豢勺孕虚_展化驗(yàn)、B超等檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目。（5分）五、運(yùn)行與效率管理（210分）24.患者負(fù)擔(dān)(30分)1.門（急）診次均費(fèi)用。1.門（急）診次均費(fèi)用=門（急）診患者總費(fèi)用÷門（急）診就診人次1.門（急）診次均費(fèi)用與去年同期相比不得增加。檢查財(cái)務(wù)科、信息管理部門等。與本單位上年同期比，每增長(zhǎng)一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。(15分)2.出院患者次均費(fèi)用。2.出院患者（含死亡）次均費(fèi)用=出院病人（含死亡）費(fèi)用總額÷出院病人總數(shù)2.出院患者次均費(fèi)用與去年同期相比不得增加。檢查財(cái)務(wù)科、信息管理部門等。與本單位上年同期比，每增長(zhǎng)一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。(15分)25.病床利用率(40分)1.床位使用率（%）。1.床位使用率=實(shí)際占用總床日數(shù)÷實(shí)際開放總床日數(shù)×100%。1.床位使用率應(yīng)控制在87%至95%之間。檢查財(cái)務(wù)科、信息管理部門等。每高于或每低于2個(gè)百分點(diǎn)扣2分，扣完為止。（20分）2.平均住院日（天）。2.平均住院日=出院患者占用總床日數(shù)÷出院患者總?cè)舜巍?.二級(jí)綜合醫(yī)院平均住院日為≤10天。檢查財(cái)務(wù)科、信息管理部門等。每超出0.5天扣2分，扣完為止。如發(fā)現(xiàn)分解住院的扣5分。（20分）26.日常財(cái)務(wù)管理20分)加強(qiáng)日常財(cái)務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)轉(zhuǎn)。1.建立健全財(cái)務(wù)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1.堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)健全，配備專職審計(jì)人員。（5分）2.全面實(shí)行預(yù)算管理制度。2.科學(xué)合理編制預(yù)算，真實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況，以收定支，不得編制赤字預(yù)算。定期召開預(yù)算分析會(huì)議，查找問題，落實(shí)制度?？己酸t(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況。（5分）3.收入支出及流動(dòng)資產(chǎn)管理要合法合規(guī)。3.認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策。全部收入納入財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算管理。要加強(qiáng)退費(fèi)管理，按規(guī)定進(jìn)行退費(fèi)審批；支出要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)財(cái)經(jīng)法規(guī)制度規(guī)定的支出范圍標(biāo)準(zhǔn)，不得存在虛報(bào)、冒領(lǐng)及挪用；庫(kù)存物資及藥品要按計(jì)劃采購(gòu)，定額定量供應(yīng)，定期盤點(diǎn)對(duì)賬，保證賬賬相符，賬實(shí)相符。（5分）4.加強(qiáng)完善固定資產(chǎn)管理。4.定期清查盤點(diǎn)，核對(duì)固定資產(chǎn)總賬、明細(xì)分類和實(shí)物賬，嚴(yán)格執(zhí)行固定資產(chǎn)報(bào)廢審批手續(xù)，不得擅自處置，檢查資產(chǎn)出租出借是否經(jīng)過審批。一項(xiàng)不符合扣2分。（5分）27.人均效益指標(biāo)(40分)1.年人均門（急）診人次。2.年人均出院人次。3.年人均醫(yī)療收入（元）。4.年人均業(yè)務(wù)結(jié)余（元）。1.年人均門（急）診人次=（年度門診人次+年度急診