2015年實施的濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法官方解讀

2015年實施的濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法官方解讀近日，濟南市政府辦公廳下發(fā)《濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），相關待遇政策自2015年1月1日起開始施行，標志著我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農村合作醫(yī)療保險制度實現(xiàn)了全面整合，同時將更好地保障我市居民基本醫(yī)療需求。以下是官方解讀。“六統(tǒng)一”最大限度兼顧多個不同標準濟南市居民醫(yī)保新政以打破城鄉(xiāng)界限、建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度為方針，統(tǒng)籌兼顧好新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險原有政策內容，努力實現(xiàn)統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標準和籌資方式、統(tǒng)一藥品目錄和診療目錄、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理“六個統(tǒng)一”，使兩項制度從主旨精神到具體內容上實現(xiàn)全面融合。由于本次是兩個不同制度的整合，加之原新農合為縣級統(tǒng)籌，各縣（市）區(qū)政策不統(tǒng)一，情況非常復雜。制度整合最大限度的兼顧了方方面面的因素，整體待遇有所提高，但由于是多種不同政策統(tǒng)一到一個標準上，不排除個別醫(yī)療案例可能出現(xiàn)待遇降低的情形。繳費分為三個檔次，參保成年居民可自愿選擇根據《山東省人民政府辦公廳關于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2014〕2號）要求，各市要統(tǒng)一確定繳費檔次，原則上不超過三檔。按照這一要求，綜合考慮原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合繳費情況及參保群體經濟承受能力，濟南市擬定了3檔繳費標準。一是“學生兒童檔”80元，由于原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的學生兒童繳費標準為40元，參加新農合的為80元，整合后統(tǒng)一到新農合標準；二是“成年居民一檔”300元，相當于原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的成年居民繳費標準；三是“成年居民二檔”100元，相當于參加原新農合的成年居民繳費標準。成年居民繳費檔次由參保人在“成年居民一檔”和“成年居民二檔”中自愿選擇。以及符合我市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障政策規(guī)定的農村七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員，個人不繳費，由財政給予全額補助。其中，成年居民統(tǒng)一按照一檔標準給予補助?！白≡骸焙汀伴T規(guī)”年度最高支付限額20萬元，報銷比例與繳費檔次掛鉤《實施辦法》規(guī)定，參保人在一個醫(yī)療年度內發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用（含個人按一定比例負擔部分）實行起付標準和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由個人承擔。住院起付標準。大學生住院的起付標準為:三級醫(yī)療機構700元、二級醫(yī)療機構400元、一級醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構，下同）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元；其他參保人住院的起付標準為:?。ú浚┤夅t(yī)療機構1200元、其他三級醫(yī)療機構1000元、二級醫(yī)療機構700元、一級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院400元。一個醫(yī)療年度內，第二次住院的起付標準相應降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標準。門診規(guī)定病種有8個，包括：惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病及綜合征、精神病。起付標準為200元，在一個醫(yī)療年度內參保人只負擔一次。年度最高支付限額為20萬元。大學生住院報銷比例。在三級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔40%；在二級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付70%，個人負擔30%；在一級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人負擔20%。少年兒童和按一檔標準繳費的成年居民住院報銷比例。在省（部）三級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付40%，個人負擔60%；在其他三級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付55%，個人負擔45%；在二級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付65%，個人負擔35%；在一級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人負擔20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付90%，個人負擔10%。按二檔標準繳費的成年居民住院報銷比例。在?。ú浚┤夅t(yī)療機構醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付30%，個人負擔70%；在其他三級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付45%，個人負擔55%；在二級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔40%；在一級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人負擔20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付90%，個人負擔10%。完善普通門診統(tǒng)籌，最高支付限額內報銷比例50%最高支付限額300元。在一個醫(yī)療年度內，參保人普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付費用（不包括個人負擔）累計計算。大學生最高金額400元，其他參保居民最高為300元。起付標準每日20元。大學生普通門診統(tǒng)籌不設起付標準。其他參保居民發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內普通門診醫(yī)療費用起付標準按日累計，每日負擔一次，為20元；村衛(wèi)生室不設起付標準。報銷比例50%。在一個醫(yī)療年度內，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內的普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上，大學生由統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔40%；其他參保居民由統(tǒng)籌基金和個人按各50%比例負擔。學生兒童意外傷害急診費用最高支付限額2000元大學生、少年兒童因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，在居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內累計超過200元以上的部分，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，在一個醫(yī)療年度內最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔部分）。居民生育醫(yī)療費實行定額包干符合國家計劃生育政策的參保人，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，實行定額包干支付：順產的800元、陰式手術產的1000元、剖宮產的1900元。“分級診療”的政策導向有望緩解大醫(yī)院扎堆現(xiàn)象從《實施辦法》中關于住院報銷比例規(guī)定看，體現(xiàn)了向基層醫(yī)療機構傾斜的原則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例達90%，醫(yī)院級別越高，報銷比例則相應降低，特別是省（部）三級醫(yī)療機構報銷比例比以前有所降低，這符合國家關于建立分級診療制度的要求，通過差別化支付比例引導參保人根據病情合理就醫(yī)。由于濟南市是省會城市，醫(yī)療資源豐富，參保人直接就可以到省三級醫(yī)院看病就醫(yī)，而外地參保人必須是當地無法治療的疑難雜癥且辦理了轉診手續(xù)才能到省級醫(yī)院就醫(yī)，否則需要個人自費。因此，相比之下我市參保人看病就醫(yī)過度向大醫(yī)院集中。近年來，全市三級醫(yī)院(主要是13家三級甲等醫(yī)院)收治醫(yī)保病人人次約占全市總人次的64%，住院醫(yī)療費用支出占全市總支出的75%，其余97家定點醫(yī)療機構僅占25%，大醫(yī)院“扎堆”導致的排隊現(xiàn)象讓很多人苦不堪言。本次實行差別化支付比例，就是為了引導參保人因病施治，合理使用醫(yī)療資源，進而緩解大醫(yī)院扎堆現(xiàn)象。“基本醫(yī)?！?“大病保險”組合拳確保居民整體待遇不降低除基本醫(yī)保的保障之外，今年按照2014年山東省居民大病保險工作實施方案，濟南市大病保險保障范圍由原新農合規(guī)定的20種大病，已經通過采取按醫(yī)療費用額度補償的辦法擴大到了“所有病種”。居民在享受了基本醫(yī)療保險待遇后，超過一定額度的個人負擔部分，還可以通過享受大病保險待遇予以補償。按額度補償。居民一個醫(yī)療年度內個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1萬元（含）以上、10萬元以下部分給予50%補償，10萬元以上（含）的部分給予60%補償。按病種補償。2014年度對原20類大病單獨給予補償。個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1萬元（含）以上部分給予73%的補償，1萬元以下部分給予17%補償。一個醫(yī)療年度內，居民大病保險按額度補償和按病種補償合計計算，每人每年最高20萬元。此外，2015年度的居民醫(yī)保征繳工作即將開始，統(tǒng)一按新標準執(zhí)行，請廣大居民隨時關注有關信息?！ぁ堵殬I(yè)健康檢查管理辦法》2015年新修訂版·中醫(yī)專家解讀女性貧血應如何養(yǎng)血·詳細解讀山東省機關事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革實施辦法·皮膚科專家解讀得了尖銳濕疣會自愈嗎·人社部副部長國新辦發(fā)布會權威解讀機關事業(yè)單位養(yǎng)老金改革·社保專家解讀《事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險制度改革》新規(guī)·國家衛(wèi)計委《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》解讀·新修訂的《濟南市物業(yè)管理辦法》詳細解讀：破解哪些難題·國家衛(wèi)計委2014年發(fā)布的《職業(yè)病診斷通則》及標準解讀·2015年1月1日施行的濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法·濟南職工醫(yī)保5月1日起普通門診看病也能報銷了·濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法（8月1日施行）·目前濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本實現(xiàn)了全覆蓋·2015年實施的濟南市居民基