Icu重癥患者眼瞼閉合不全的護理

1/1Icu重癥患者眼瞼閉合不全的護理中央電大護理學專業(yè)本科生畢業(yè)論文題目：

ICU眼見閉合不全的護理學生：

唐姍姍指導老師：

Icu重癥患者眼瞼閉合不全的護理【摘要】目的重癥監(jiān)護病房收治的均是危重患者，方法此類患者常存在導致眼瞼閉合狀態(tài)異常，有發(fā)生眼部并發(fā)癥的潛在可能，存在多種削弱眼保護機制的危險因素，結果眼部并發(fā)癥較重者可發(fā)展為嚴重的角膜損傷，永久性的眼部損傷是角膜潰瘍、穿孔、血管化和疤痕形成后的結果。

結論此類患者的護理尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標準，國內外相關方面的研究也需進一步加強。

【關鍵詞】重癥監(jiān)護；眼瞼閉合不全；護理眼瞼閉合不全是指睡眠或閉眼時，上下眼瞼不能完全閉合，部分角膜、結膜不能被眼瞼覆蓋而暴露在外［1］。

重癥監(jiān)護病房收治的均是危重患者，常存在眼瞼閉合狀態(tài)異常、淚液減少，眼球失去保護，瞬目功能及淚泵系統(tǒng)受損，有發(fā)生眼部并發(fā)癥的潛在可能，眼部并發(fā)癥輕重不一，較輕的有結膜感染，較重者可從角膜上皮脫落、感染、潰瘍發(fā)展至角膜嚴重損傷，嚴重者疾病康復后甚至留有視功能障礙或失明。

臨床實踐更關注重癥患者各大臟器的功能以及對生命的搶救，對其眼部護理缺乏重視并疏于完整的一記錄。

臨床護理現狀表明:對重癥患者采用的眼部護理常因場所而異，多依賴護理者的經驗，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的護理標準。

因此，歸納目前重癥監(jiān)護患者的眼部護理的臨床措施和研究進展，顯得尤為重要。

1眼瞼閉合不全的危險因素在人體的眼保護機制中，健康的眼瞼及其正常的瞬目、閉合狀態(tài)以及眼表淚膜的完整是保護視器官免遭理化、生物因子侵害的重要結構和功能。

疾病及所需的治療可削弱重癥患者的眼保護機制，常使眼表暴露、干燥，易于受損和感染，進而發(fā)生各種眼部并發(fā)癥。

眼瞼閉合不全及瞬目運動減少作為局部易于導致并發(fā)癥發(fā)生的危險因素日益受到關注和重視。

1.1機械屏障喪失眼瞼位于眼球表面，閉合時作為機械屏障保護眼球免遭傷害，同時可防止淚液揮發(fā)以保持眼表的濕潤，避免干燥引起局部損傷。

睜眼狀態(tài)下，眼瞼正常頻率(每隔5~10秒一次)的瞬目動作可保持淚膜在眼表的完整性。

研究表明：

角膜上皮脫落和眼瞼閉合不全有高度相關性，眼瞼閉合狀況對眼表疾病的發(fā)生、發(fā)展有重要作用[2]。

通常針對重癥患者實施的一些治療手段可導致眼瞼閉合狀態(tài)的異常，機械通氣患者可能由于正壓通氣引起眼眶出血、眼瞼損傷和結膜水腫進而發(fā)生眼瞼閉合不全，結膜水腫甚至是導致眼瞼閉合不全的主要因素。

機械通氣患者出現結膜水腫大多與妨礙頸部靜脈回流因素有關,包括間歇正壓通氣時較高的胸廓內壓，氣管內插管的固定帶過緊或頭部未抬高[3]。

這些因素可以引起靜脈血流受阻和眼周組織的體液儲留。

重癥監(jiān)護昏迷患者和嚴重顱腦損傷患者常需要使用鎮(zhèn)靜劑和神經肌肉阻滯劑作為治療手段。

前者使用鎮(zhèn)靜劑的目的是使患者耐受插管、感覺舒適并減少焦慮，同時有效地促進患者和呼吸機之間的協(xié)調同步，避免增加氧耗，減少并發(fā)癥的發(fā)生;后者常應用鎮(zhèn)靜劑來維持大腦灌注壓和穩(wěn)定血流動力學。

然而，鎮(zhèn)靜劑的使用能使眼球運動和眨眼反射減少甚至喪失，神經肌肉阻滯劑和大劑量的鎮(zhèn)靜劑(異丙酚)可干擾眼輪匝肌的運動，影響眼瞼的閉合。

與以上治療作用造成的眼部結局相類似，某些神經系統(tǒng)疾病如:面癱、動眼神經損傷、昏迷、顱腦損傷、腫瘤等由于使患者閉眼困難，可能導致暴露性角膜炎、鞏膜炎。

昏迷患者發(fā)生眼部并發(fā)癥的機制和結局類似于機械通氣使用鎮(zhèn)靜劑的患者洲。

1.2淚液分泌缺乏除機械性的屏障作用喪失外，眼瞼閉合不全加之瞬目運動減少的危害還在于引起淚液的過度蒸發(fā)，致使眼表淚液的缺失，影響了淚膜的完整性。

眼表淚液的減少直接導致角膜的干燥而增加了局部損傷、感染的危險性。

因眼部分泌的淚液具備滋潤、抗菌作用，同樣是眼保護機制的重要組成，完整的淚膜層對維持角膜和結膜上皮的健康非常重要。

另外，一些藥物也會減少眼部淚液的分泌、加劇眼部的干燥，如阿托品、抗組胺藥、酚曝嗦、三環(huán)的抗抑郁藥物等。

1.3誘發(fā)多種眼部并發(fā)癥另有觀點認為:長時間閉眼的患者亦有可能發(fā)生眼部并發(fā)癥。

Baum等[4]研究認為長時間眼瞼閉合會造成淚液分泌量下降，原因是閉眼減少了來自于眼和腦的對淚腺分泌的刺激，從而使眼部相對干燥;并且，人類的角膜需要P0275mmHg來維持正常的功能，閉眼時P02降至55mmHg，長時間眼瞼閉合增加了角膜感染的危險性，很大程度上是由于缺氧。

總之，長時間閉眼會由于淚液分泌減少及局部缺氧增加眼部并發(fā)癥發(fā)生的可能。

1.4其他危險因素此外，尚有部分研究提出了其它的一些危險因素。

Hernandez等[5]認為在Icu滯留時間過長的患者也易發(fā)生多種眼部并發(fā)癥。

Suresh等[6]提出高流量的面罩給氧可能與角膜上皮受損有關，但未說明原因。

氣管內置管患者還會由于不當的吸痰操作引發(fā)眼部感染，有文獻顯示:護士吸痰時相對患者站立的位置以及習慣性的右手操作牽拉吸引導管經過患者面部上方，被認為是將氣道微生物播散至眼表種植的可能原因。

近年來有關重度顱腦損傷并發(fā)潰瘍性角膜炎的研究中提及:嚴重顱腦損傷的患者由于長期昏迷靠鼻飼進食，容易引起營養(yǎng)失調，特別是維生素A缺乏會導致角膜軟化，繼而感染、穿孔。

重癥患者較之普通患者面臨更多導致眼部疾患的危險因素，眼部并發(fā)癥的發(fā)生率較高，由此可能產生的不良愈后將嚴重干擾患者康復后的生活質量。

因兩種眼部護理十預應用于重癥監(jiān)護昏迷患者的效果研究此，該人群眼部護理應重在給予保護性措施、積極防治并發(fā)癥的發(fā)生，并能及時識別局部的異常表現實施針對性的處理。

2眼部護理干預研究國內外不多的研究探索了保護性的眼部護理干預，重要的策略之一是通過恢復眼瞼閉合狀態(tài)、使用眼瞼替代物及防止眼部干燥，針對受損的眼保護機制給與代替和彌補[7]。

研究提及的方法多樣，包括局部覆蓋聚乙烯薄膜，使用眼用制劑，貼敷水凝膠、粘性眼瞼帶，使用眼罩和縫合眼瞼等，但只對其中部分措施的效果進行了較為嚴格的評價。

2.1國外護理研究有研究給予30名患者每2小時滴注甲基纖維素眼藥水(人工淚液)，對照組30名患者給予聚乙烯薄膜遮蓋眼部;每位患者持續(xù)參加試驗48hr至lw,結果顯示:實驗組患者角膜上皮脫落的發(fā)生率為26.67%，對照組為3.33%，P=0.01;結論是聚乙烯薄膜覆蓋眼部產生的潮濕腔較之每隔兩小時滴注甲基纖維素眼藥水(人工淚液)對維持眼表完整更有效[8]。

有實驗組給予60名患者經丙甲纖維素潤滑淚膏涂敷，對照組50名患者給予聚乙烯薄膜遮蓋眼部;對每位患者研究持續(xù)的時間未報道;結果顯示:實驗組患者角膜上皮脫落發(fā)生率為6.67%，對照組為0%，P=0.06;結論是涂敷輕丙甲纖維素潤滑淚膏與聚乙烯薄膜覆蓋眼部相比，兩者在預防角膜上皮脫落方面作用的有效性沒有統(tǒng)計學意義上的差異[9]。

2004年Koroloff[10]等的又一項隨機對照試驗研究對象是機械通氣并意識障礙的患者，樣本量110人，比較了甲基纖維素眼藥水(人工淚液)合用甲基纖維素眼膏(人工淚膏)與聚乙烯薄膜在預防角膜潰瘍方面的作用，雖然結果為兩者有效性相當，但研究者估計使用聚乙烯薄膜可以為所在研究場所的Icu每年節(jié)約10，000美元的支出，故推薦使用。

2000年Lenart和Garrity[11]的一項研究比較護士幫助合攏眼盼(被動閉眼)與涂敷人工淚膏在減少重癥患者角膜上皮脫落方面的有效性。

研究對象是氣管插管使用肌松劑或/和鎮(zhèn)靜劑并喪失保護性反射至少48hr的患者。

實驗組25名患者，每4小時給予人工淚膏涂敷，對照組25名患者，根據病情觀察的結果按需由護士輕柔地合攏眼瞼;每位患者持續(xù)參加研究48hr;結果顯示:實驗組患者角膜上皮脫落發(fā)生率為8%，對照組為36%，P=0.02;結論是使用人工淚膏較之被動關閉眼瞼對維持眼表完整更有效。

以上試驗中的三項涉及聚乙烯薄膜的使用，這些研究表明了使用聚乙烯薄膜覆蓋眼部對維持眼表完整的有效性。

由于聚乙烯薄膜具有價格相對低廉、使用方便等優(yōu)點，因此，證實這一結論在國內是否適用具有現實意義。

另有一些研究提及預防性使用抗生素眼用制劑在保持眼部濕潤、減少眼部感染危險性方面的作用。

在臨床實踐的過程中，國外研究者逐步認識到整合多種干預策略的護理流程對提高重癥患者眼部護理實踐質量的重要意義，并將此作為實踐指南和護士。

2.2國內護理情況2.2.1臨床護理過程國內也有若干相關主題的眼部護理體會，其中經驗性地提及多種眼部護理措施。

然而，至今沒有高質量的研究對這些護理流程或常規(guī)的有效性作出推斷。

在這些相關護理措施中，評估眼部情況和清潔眼部同樣被認為是重癥患者眼部護理中的重要內容[12]。

眼部評估首先對患者眼瞼閉合狀況進行評估，應識別眼保護機制的異常改變，注意局部的病理表現，如眼瞼皮膚是否有水腫、潰瘍，結膜有無充血、炎癥、裂傷及異物，角膜是否混濁，以及眼部分泌物的顏色和性狀等，為下一步的處理提供信息和依據。

眼部清潔清潔眼部的方法主要有清潔眼瞼和沖洗結膜囊。

清潔眼瞼是眼部護理的重要內容之一，應用無菌水濕潤消毒棉簽后輕輕擦拭患者眼瞼，拭去殘留在睫毛和眼瞼邊緣的分泌物、異物及微生物，以保持眼部清潔。

進行結膜囊沖洗時，應先擦凈眼分泌物及眼膏，分開上下眼瞼，沖洗液先沖洗眼瞼皮膚，然后翻轉眼瞼沖洗上、下穹窿部，并輕輕推動眼瞼，充分沖洗結膜各部，沖洗結束后用棉球拭凈眼瞼及頰部水滴。

促使眼瞼閉合昏迷和機械通氣患者，因疾病或治療用藥的原因，部分患者會發(fā)生眼瞼閉合不全。

眼瞼閉合不全的患者喪失了眼瞼對眼部的機械保護作用，局部易受到生物、理化因素的傷害；眼瞼閉合不全、瞬目運動的減少還會造成淚液的過度蒸發(fā)和淚膜的不完整，使眼球表面無淚液濕潤而干燥，增加了局部損傷和感染的危險性，常導致暴露性角膜炎，甚至角膜潰瘍。

為防止眼瞼閉合不全的患者發(fā)生并發(fā)癥，應及早采取有效措施保護角膜。

護理人員應牽引患者上下眼瞼，使之互相靠攏，形成被動閉眼，再用眼罩遮蓋眼部。

使用的眼罩應經常更換，以保持清潔。

眼部濕潤使用抗生素眼膏涂抹在患者結膜囊內，保持其眼部濕潤。

用左手示指或消毒棉簽拉開患者下眼瞼，右手先將眼膏擠去一小段后，再將眼膏擠入下穹窿，然后按摩眼瞼使眼膏均勻分布于結膜囊內。

涂藥時動作應輕柔，避免對眼球施加壓力。

同時注意瓶口不能接觸眼瞼或睫毛。

2.2.2國內護理研究眼部觀察、評估除可發(fā)現眼保護機制異常外，尚能識別眼部病理表現，為進一步的處理提供信息，parkin[13]等提出需要定時評估意識障礙患者的眼部有無眼瞼水腫、結膜出血、角膜混濁或上皮脫落情況。

常選擇角膜上皮脫落情況作為眼部并發(fā)癥的檢測指標是由于角膜上皮脫落被認為是角膜病變的起始階段，及時、正確地識別該現象對阻止病變的發(fā)展具有重要意義。

目前對角膜上皮脫落情況的評定常采用熒光素染色、裂隙燈觀察[14]。

清潔眼部的方法有拭去分泌物以清潔眼瞼及沖洗結膜囊兩種，雖然作為單獨使用的措施效果不盡理想，但作為綜合措施的一部分應該能對預期的效果做出貢獻。

國內在重癥患者眼部護理方面的研究甚少，其中一項隨機對照研究比較醫(yī)用粘貼膜制成的眼罩與油紗布在預防昏迷患者角膜感染、潰瘍中的作用。

但該項研究沒有說明兩組患者干預前眼部情況，也沒有闡明結果測量指標的測評時間等。

況及其影響因素。

李錚[15]等人選取了上海市1所三級甲等綜合性醫(yī)院的3個重癥監(jiān)護病房，根據選樣標準連續(xù)納入研究對象149名。

按事先確定的隨機分配方案分入三組，除外流失病例后，最終:l9例入干預組1，40例入干預組2，40例入常規(guī)對照組。

三組重癥患者在年齡、性別、入住ICU時間長度、診斷、昏迷時間長度、Glasgowcomascale評分、氣管置管情況、使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑情況、營養(yǎng)供給情況以及眼瞼閉合狀態(tài)等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。

干預組l護理內容包括清潔眼瞼、貼敷無菌聚乙烯薄膜、沖洗結膜囊以及做好觀察、記錄。

干預組2護理內容包括清潔眼瞼、定時滴注氧氟沙星眼凝膠并做好觀察、記錄。

常規(guī)對照組按病房現有常規(guī)開展相關護理工作，包括對眼瞼閉合不全的患者日間定時滴注林可霉素眼藥水，夜間涂敷金霉素眼膏封閉瞼裂處，并做好觀察、記錄。

計劃對每位患者進行為時5天的干預。

以角膜上皮是否脫落為眼部并發(fā)癥的評價指標分別于實施干預第3天、第5天對兩種眼部護理干預方案的效果進行評價。

經廣義線性混合效應模型分析，結果顯示:干預組和對照組患者角膜上皮脫落兩次測量間的差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。

在干預第3天干預組和對照組患者角膜上皮脫落的差異經兩兩比較均無統(tǒng)計學意義(P0.05);在干預第5天干預組和對照組患者角膜上皮脫落的差異經兩兩比較均有統(tǒng)計學意義(干預組1與對照組的比較P0.001，干預組2與對照組的比較P0.01，兩干預組的比較P0.05)。

干預組和對照組自身干預3天和干預5天患者角膜上皮脫落情況的比較顯示，干預組的差異沒有統(tǒng)計學意義(P0.05);對照組的差異有統(tǒng)計學意義(P0.001)。

3小結ICU患者存在多種削弱眼保護機制的危險因素，導致眼瞼閉合狀態(tài)異常、淚液減少，進而有發(fā)生眼部并發(fā)癥的潛在可能。

因此，該人群眼部護理的重點在于保護眼部、預防并發(fā)癥的發(fā)生。

目前的護理現狀從清潔、濕潤眼部，促使眼瞼閉合等方面提出了多種護理措施，但基于循證的可靠證據較少，尤其是在國內，在這一領域缺乏統(tǒng)一的護理規(guī)范和標準。

在臨床實踐中，重癥監(jiān)護患者的眼部護理缺乏統(tǒng)一有效的規(guī)范和標準，應積極開展相關研究。

致謝首先，非常感謝導師教授。

在開展課題的一年間，給予了精心的指導、持續(xù)的關注和支持。

其嚴謹求實的治學態(tài)度、精益求精作作風和勇于創(chuàng)新的科研精神是我學習的榜樣。

同時，我也真誠地感謝導師組成員主任護師、主任，他們在課題的設計和實施方面給予了熱忱的幫助。

特別感謝對課題設計方面提出的寶貴建議及悉心指導，其寶貴的經驗和清晰的思路給了我的啟發(fā)。

感謝的護士們，她們在繁忙工作的同時做出了貢獻。

同時感謝參與課題研究的重癥患者們。

感謝院長、副院長、副院長對課題開展給予的幫助持。

感謝書記和講師對課題研究提出的中肯意見和建感謝老師、老師在讀期間給予的關心和幫助。

感謝學習期間家人給予的理解、包容和支持。

最后，對所有給與我關心、幫助和支持的人們致以我衷心的謝意。

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