食管癌指南講解課件

食管癌指南講解食管癌診療指南食管癌指南講解我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率我國食管癌高發(fā)區(qū)主要分布在太行山地區(qū)的河南林州、河北磁縣和涉縣、山西陽城等，此外四川鹽亭、山東肥城、江蘇淮安等地區(qū)發(fā)病率也較高。References

中國部分市縣1998~2002年食管癌發(fā)病與死亡。中國腫瘤2007;16(3):142-146WHO統(tǒng)計(jì)資料顯示，2008年全世界67.5億人口中新發(fā)食管癌病例48.2萬例，發(fā)病率為7.0/10萬；死亡40.7萬例，死亡率5.8/10萬。我國食管癌高發(fā)地區(qū)的發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平的10倍以上，男性高于女性山東肥城農(nóng)村居民食管癌的男女發(fā)病率分別為99.65/10萬人口和44.54/10萬人口（2004年）食管癌指南講解食管癌中西方流行情況對比項(xiàng)目中國西方國家病理學(xué)類型鱗癌為主，腺癌發(fā)生率未見明顯變化腺癌為主，發(fā)生率迅速增長，而鱗癌保持穩(wěn)定發(fā)生率遺傳因素地域差異大；高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)相差60倍以上總發(fā)病率13.4/10萬家族集聚性約7/10萬散發(fā)社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素吸煙，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下，喜食刺激性食物，營養(yǎng)狀況差，微量元素及維生素的缺乏，食物污染等營養(yǎng)過剩，肥胖，酗酒等發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤排名發(fā)病率：第五位死亡率：第四位發(fā)病率：第九位死亡率：第八位食管癌指南講解食管腺癌和鱗癌的差異腺癌鱗癌流行情況多見于食管癌非高發(fā)區(qū)，如西歐國家多見于食管癌高發(fā)區(qū)，亞洲、南非、東非、法國北部等發(fā)生部位多見于食管遠(yuǎn)端及胃食管連接處多見于食管中上三分之一段危險(xiǎn)因素肥胖、高BMI、胃食管返流、Barrett食管、賁門失弛緩癥、酗酒社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下，營養(yǎng)狀況差，食物被亞硝胺等污染，缺乏維生素、微量元素等，吸煙，喜食刺激性食物術(shù)后預(yù)后R0切除后長期預(yù)后較好相對術(shù)后長期預(yù)后差放化療敏感性敏感性稍欠相對敏感Her-2/neu表達(dá)過表達(dá)比例較高，約15%左右過表達(dá)比例低，約1%-5%食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病食管癌指南講解食管癌中西方診治差異治療方面：我國食管癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，外科手術(shù)仍為治療食管癌的主要方法,但術(shù)后總的5年生存率10%。術(shù)后輔助治療、新輔助放化療、聯(lián)合放化療等由于病理學(xué)類型等的差異也存在不同。亞洲人種相對體型較小，對治療副反應(yīng)耐受性稍遜。食管癌指南講解西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經(jīng)驗(yàn)較多，以5-Fu類為基礎(chǔ)化療，傾向手術(shù)，檢測Her2等。中國食管鱗癌居多，手術(shù)治療為主，但也傾向放化療聯(lián)合的保留食管的綜合治療，以鉑類為基礎(chǔ)化療，局部晚期食管癌建議放化療聯(lián)合，晚期、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)食管癌建議聯(lián)合化療、聯(lián)合放化療。

食管癌指南講解術(shù)前檢查中國版-食管癌規(guī)范化診療指南（中國抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)編）

1、病史

2、實(shí)驗(yàn)室檢查（血液生化學(xué)、腫瘤標(biāo)記物）

3、影像學(xué)—鋇餐造影，頸、胸、腹部CT，腹部頸部超聲，MRI-但不做首選，PET-CT（N分期準(zhǔn)確率90%，敏感性96%，特異性81%；M分期準(zhǔn)確率84%,敏感性78%，特異性93%。）

食管癌指南講解4、細(xì)胞、組織病理學(xué)食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查胃鏡檢查并活檢食管內(nèi)鏡超聲（EUS，進(jìn)行臨床分期，T分期T1敏感性為81.6%，特異性99.4%，T4敏感性92.4%，特異性97.4%）超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺食管癌指南講解色素內(nèi)鏡：碘染色內(nèi)鏡，診斷早期食管癌或不典型增生的敏感性為89.8%-100%支氣管鏡檢查鎖骨上淋巴結(jié)活檢胸腔鏡、腹腔鏡和縱隔鏡檢查食管癌指南講解食管癌指南講解分期T分期Tx：不能明確的原發(fā)癌，如拉網(wǎng)等細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞，但未能發(fā)現(xiàn)瘤體。T0：無原發(fā)瘤證據(jù)。Tis：原位癌，也即所謂的高度不典型增生。指局限在上皮層內(nèi)、未侵出基底膜的腫瘤。

有人不嚴(yán)格地將高度不典型增生歸為Tis。但要注意，在食管腺體內(nèi)的原位癌，可能隨腺體超過了食管上皮的基底膜，但其并未超出腺管的基底膜。T1：腫瘤侵出上皮層，如侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層。T2：腫瘤侵犯肌層(muscularispropria)，未達(dá)食管外膜。T3：腫瘤侵及食管外膜(theadventitia)。T4：腫瘤侵犯食管周邊組織。4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手術(shù)切除。T4b：腫瘤因侵犯氣管、主動(dòng)脈、肌注或其他重要臟器而不能手術(shù)切除。N分期

N0：無鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：鄰近淋巴結(jié)組有1或2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2：鄰近淋巴結(jié)組有3-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N3：鄰近淋巴結(jié)組有超過7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期

M0：腫瘤無遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M1：腫瘤已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和/或其他臟器。食管癌指南講解G分期

G指腫瘤的病理分化程度分期，在AJCC腫瘤分期的第六版為可選指標(biāo)，但第七版將其接納為S分期中的一項(xiàng)。

GX：組織學(xué)不能分級（在S分期中同G1）；

G1：細(xì)胞分化好的高分化癌；

G2：細(xì)胞中等分化的中分化癌；

G3：細(xì)胞分化差的低分化癌；

G4：未分化癌（按G3鱗癌行S分期）。

有時(shí)G3、G4可能混存，可登記為G3-4。

腫瘤部位

早期鱗癌的S分期考慮到了腫瘤在食管上的部位，按腫瘤的上緣分為上段、中段和下段。S分期

S分期是歸納了T、N、M等多組分期而成，第七版將食管鱗癌和腺癌分開分期。

食管癌指南講解食管鱗癌

其分期包括了T、N、M、G分期和腫瘤的部位。0期：Tis,N0,M0,GX或G1，任何部位。為食管癌的最早期，等同于原位癌，腫瘤僅限于上皮層，無任何轉(zhuǎn)移或播散。IA期：T1,N0,M0,GX或G1，任何部位。等同于T1期腫瘤。腫瘤局限在粘膜層、粘膜下層。IB期：T1,N0,M0,G2或G3，任何部位。符合以下兩點(diǎn)之一或全部：

腫瘤雖位于食管的最內(nèi)兩層（粘膜層、粘膜下層），但腫瘤細(xì)胞分化較差。T2或T3,N0,M0,GX或G1，位于下段。腫瘤侵犯食管肌層（T2）甚至外膜（T3），但腫瘤位于食管下段且細(xì)胞分化較好。IIA期：T2或T3,N0,M0,位于食管上或中段的GX或G1，或位于食管下段的G2或G3。IIB期：T2或T3（腫瘤位于食管的最外兩層之一）,N0,M0,G2或G3（腫瘤細(xì)胞分化差），瘤體位于食管上或中段；或：T1或T2（位于食管的內(nèi)兩層）,N1（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-2枚）,M0,任何G，任何部位。IIIA期：T1或T2（腫瘤位于食管內(nèi)層）,N2（3-6枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,M0,任何G；或：T3（位于食管壁的外層）,N1（1-2枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,M0,anyG；或：T4a（腫瘤侵犯食管周邊可切除的組織）,N0,M0,anyG。IIIB期：T3（位于食管壁的外層結(jié)構(gòu)）,N2（3-6枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,M0,任何G，任何部位。IIIC期：T4a（侵犯食管鄰近組織，但可手術(shù)切除）,N1或N2（6枚或以下鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,M0,任何G，任何部位；或：T4b（侵犯周邊組織不能手術(shù)切除）,任何N,M0,任何G，任何部位；或：任何T,N3（7枚或更多鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,M0,任何G，任何部位。IV期：任何T,任何N,M1,任何G，任何部位。食管癌指南講解食管腺癌

腺癌分期包括在內(nèi)的指標(biāo)有T、N、M、G分期。0期：Tis,N0,M0,GX或G1；等同原位癌或高度不典型增生，腫瘤局限于食管壁的表層。IA期：T1,N0,M0,GX、G1或G2；等同于T1期，腫瘤僅位于食管壁的最內(nèi)兩層之一。IB期：T1（腫瘤僅位于食管壁的最內(nèi)兩層之一）,N0,M0,G3（瘤細(xì)胞分化差）；或：T2（腫瘤位于食管壁的外層）,N0,M0,GX、G1或G2IIA期：T2（腫瘤位于食管外層）,N0,M0,G3（細(xì)胞分化差）。IIB期：T3（腫瘤位于食管外層，但未超出）,N0,M0,任何G；或：T1或T2（腫瘤位于食管內(nèi)層固有肌層）,N1（1-2鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,M0,任何GIIIA期：T1或T2（腫瘤位于食管內(nèi)層）,N2（3-6枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,M0,任何G；或：

T3（位于食管壁的外層）,N1（1-2枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,M0,anyG；或：T4a（腫瘤侵犯食管周邊可切除的組織）,N0,M0,anyG。IIIB期：T3（位于食管壁的外層）,N2（3-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,M0,任何G。IIIC期：T4a（腫瘤侵犯鄰近組織）,N1或N2（6枚或以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,M0,任何G；或：T4b（腫瘤侵犯鄰近組織，且不能手術(shù)切除）,任何N,M0,任何G；或：任何T,N3（7枚或以上鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,M0,任何G。IV期：任何T,任何N,M1,任何G。食管癌指南講解食管癌指南講解食管癌指南講解術(shù)前評估術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估：

1、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估：主觀癥狀、靜態(tài)及動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)、放射性核素心室造影、MRI、冠脈造影。

2、呼吸道疾病風(fēng)險(xiǎn)評估：血?dú)夥治觥⒎瓮夂蛷浬⒐δ?、簡單爬樓試?yàn)、運(yùn)動(dòng)心肺功能檢測食管癌指南講解3、肝腎功能評估4、營養(yǎng)狀況評估(評估表）

食管癌指南講解食管癌術(shù)前檢查與評估流程圖食管癌指南講解外科治療適應(yīng)癥1、T0-4a,N0-2,M02、放射治療未控或復(fù)發(fā)病例，無局部明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象3、大于80歲，但身體強(qiáng)健無伴隨疾病可慎重考慮4、可耐受開胸手術(shù)食管癌指南講解可切除食管癌的手術(shù)治療原則食管癌指南講解食管癌指南講解食管癌指南講解食管癌指南講解食管癌指南講解食管癌指南講解食管癌指南講解食管癌指南講解食管癌指南講解食管癌指南講解食管癌指南講解淋巴結(jié)清掃原則標(biāo)準(zhǔn)胸腹二野淋巴結(jié)清掃Ivor-Lewis術(shù)

5年生存率49.2%-54.8%

標(biāo)準(zhǔn)頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃M(jìn)cKeown術(shù)

5年生存率50%左右（日本）左后外側(cè)一切口5年生存率30-40%左右食管癌指南講解術(shù)前新輔助化療食管癌指南講解局部晚期、轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療治療細(xì)分為一線、二線和其他治療三個(gè)方面。一線治療：首選單藥或兩藥聯(lián)合，三藥聯(lián)合僅用于體力狀態(tài)好，可經(jīng)常行毒性評估的患者；曲妥珠單抗聯(lián)合化療用于Her2/neu過表達(dá)的食管癌患者(化療方案5-Fu加順鉑為1級證據(jù)，其余方案為2B級證據(jù)，不推薦與蒽環(huán)類聯(lián)合)；增加多西他賽的應(yīng)用，提升奧沙利鉑、卡培他濱的地位。二線治療：根據(jù)患者體力狀態(tài)評分(PS)和先前治療決定；著重伊立替康(irinotecan)為基礎(chǔ)的治療；伊立替康+順鉑證據(jù)級別為2A級。其他治療：增加厄洛替尼、西妥昔單抗兩種靶向治療藥物選擇；以5-Fu類為基礎(chǔ)，加上一線、二線未用過的藥物吉西他濱、依托泊苷、絲裂霉素等或高效低毒阿霉素脂質(zhì)體聯(lián)合化療；合適時(shí)可與其他療法聯(lián)合，以提高生活質(zhì)量為主。

食管癌指南講解

食管癌靶向治療進(jìn)展

晚期食管癌靶向治療領(lǐng)域研究活躍：Her2檢測及應(yīng)用前景更加明確；索拉菲尼單藥顯示巨大潛力；多種靶向藥物試用于食管癌。

B.E.Phillps等研究了Her2陽性的食管腺癌和食管胃連接處(EGJ)癌的臨床病理特征和治療結(jié)果，除腫瘤分化程度外，Her2陽性和陰性食管癌和EGJ腺癌患者在臨床病理特征和治療結(jié)果方面無差異。目前在食管腺癌的Her2的最大研究中，H.H.Yoon發(fā)現(xiàn)Her2陽性率為17%，其表達(dá)與擴(kuò)增有高度一致性。在IHC2+腫瘤，15%可見擴(kuò)增。與乳腺癌相比，Her2陽性狀態(tài)與不良預(yù)后無關(guān)。Her2表達(dá)/擴(kuò)增在轉(zhuǎn)移性胃癌和非轉(zhuǎn)移性食管腺癌的一致性也提示曲妥珠單抗治療在食管腺癌的價(jià)值。

D.Iison等報(bào)道了索拉菲尼在食管和食管胃連接處癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，觀察到食管癌應(yīng)用索拉菲尼治療的完全反應(yīng)及疾病穩(wěn)定效果顯著。

靶向MET的克卓替尼(crizotinib)治療胃食管腺癌的最小致死劑量亞組已確立。而帕尼單抗聯(lián)合化療治療食管癌的臨床試驗(yàn)正在招募當(dāng)中。

食管癌指南講解食管癌NCCN指南2012

——局部晚期、轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療一線治療：DCF：多西他賽+順鉑+5-Fu（1級）mDCF：多西他賽+卡鉑+5-Fu（2B級）多西他賽+奧沙利鉑+5-Fu多西他賽+卡鉑+5-FuECF：表柔比星+順鉑+5-Fu（1級）mECF(1級）表柔比星+卡培他濱+5-Fu表柔比星+順鉑+卡培他濱表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱氟尿嘧啶（5-Fu或卡培他濱）+順鉑（1級）氟尿嘧啶（5-Fu或卡培他濱）+奧沙利鉑氟尿嘧啶（5-Fu）+伊立替康紫杉醇+順鉑/卡鉑多西他賽+順鉑多西他賽+伊立替康（2B級）氟尿嘧啶（5-Fu或卡培他濱）多西他賽或紫杉醇未特殊標(biāo)注者，證據(jù)級別均為2A級食管癌指南講解食管癌NCCN指南2012

——局部晚期、轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療二線治療：（根據(jù)先前治療和體力狀態(tài)）伊立替康+順鉑伊立替康+5-Fu/卡培他濱（2B級）伊立替康+多西他賽伊立替康+絲裂霉素多西他賽/紫杉醇伊立替康其他可選擇治療（合適時(shí)可與其他療法聯(lián)合，2B級）吉西他濱+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣阿霉素脂質(zhì)體+順鉑+氟尿嘧啶伊立替康+絲裂霉素絲裂霉素+順鉑+氟尿嘧啶絲裂霉素+5-Fu依托泊苷厄洛替尼西妥昔單抗未特殊標(biāo)注者，證據(jù)級別均為2A級食管癌指南講解食管癌中西方診治差異

——治療劑量的差異營養(yǎng)狀況差確診時(shí)多為中晚期毒性反應(yīng)耐受性差

治療劑量1.化療用藥劑量偏低，實(shí)際應(yīng)用≤國外低限水平2.分割應(yīng)用化療藥物，降低副反應(yīng)3.同步放化療因毒性反應(yīng)重，文獻(xiàn)報(bào)道較少，相對序貫放化療或交替放化療應(yīng)用較多

亟需國內(nèi)多中心隨機(jī)對照臨床劑量確定試驗(yàn)面世國內(nèi)食管癌患者食管癌指南講解食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經(jīng)驗(yàn)較多，以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)化療，傾向手術(shù)，檢測Her-2等而中國食管鱗癌居多，傾向放化療聯(lián)合的保留食管的治療，以鉑類為基礎(chǔ)化療，局部晚期食管癌建議放化療聯(lián)合我國部分地區(qū)食管癌診治手段待提高，分期不全或欠精準(zhǔn)。當(dāng)前臨床分期約60%的病例與病理分期不符食管癌指南講解分子生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測

Her-2和PTEN在食管、胃和胃食管連接處腺癌表達(dá)狀態(tài)與臨床結(jié)果的關(guān)系

研究背景目前確定Her-2（人類表皮生長因子受體2）狀態(tài)對于食管、胃和胃食管連接處腺癌的治療很重要。PTEN（磷酸酶-張力蛋白基因）作為腫瘤抑制基因，其缺失表達(dá)被認(rèn)為是乳腺癌應(yīng)用曲妥珠單抗治療中耐藥的顯著預(yù)測因子。2011ASCOAnnualmeeting（Abstr4066)食管癌指南講解分子生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測

Her-2和PTEN在食管、胃和胃食管連接處腺癌表達(dá)狀態(tài)與臨床結(jié)果的關(guān)系1FISH和IHC檢測食管、胃、胃食管連接處腫瘤Her-2狀態(tài)高度相關(guān)；Her-2在食管、胃、食管胃連接處腺癌表達(dá)與疾病侵襲性無關(guān)。2PTEN表達(dá)缺失與見于大部分的Her-2+病例，且與疾病侵襲性有關(guān)。3有關(guān)PTEN和her-2狀態(tài)聯(lián)系及PTEN與曲妥珠單抗治療食管、胃或食管胃連接處腺癌治療反應(yīng)的關(guān)系值得進(jìn)一步研究2011ASCOAnnualmeeting（Abstr4066)Conclusions食管癌指南講解Her-2在食管癌的表達(dá)/擴(kuò)增Her-2表達(dá)/擴(kuò)增:在713名食管腺癌患者的頻率、臨床病理特征及預(yù)后Her-2陽性狀態(tài)與低分化（p<0.001）、無印戒細(xì)胞（p=0.009）、T分級低（p=0.03）、更少的惡性淋巴結(jié)（p=0.006）有關(guān)Her-2表達(dá)/擴(kuò)增在轉(zhuǎn)移性胃癌和非轉(zhuǎn)移性食管腺癌的一致性提示曲妥珠單抗治療在食管腺癌的價(jià)值與乳腺癌相比，Her-2狀態(tài)與食管癌不良預(yù)后無關(guān)2011，ASCOannualmeeting（suppl；Abstr4012）食管癌指南講解食管鱗癌中p53(-)、PCNA過表達(dá)和EGFR弱表達(dá)預(yù)示化療療效較好。P53、PCNA