功能性子宮出血中醫(yī)西醫(yī)診療優(yōu)化方案-崩漏

功能性子宮出血診療優(yōu)化方案—崩漏【中醫(yī)病名】崩漏【西醫(yī)病名】功能性子宮出血【診斷】中醫(yī)診斷：參照《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案》（國家中醫(yī)管理局醫(yī)政司2011年）血瘀型：經(jīng)行時間延長，經(jīng)色紫黯有塊，經(jīng)行澀滯不暢，小腹疼痛不適，身重?zé)o力，舌紫黯，有瘀點，脈沉弦澀。陰虛血熱型：經(jīng)行時間延長，量少，色鮮紅或紫紅，質(zhì)稠；形體消瘦，顴紅潮熱，咽干口燥，五心煩熱，大便干，小便黃。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。濕熱蘊(yùn)結(jié)型：經(jīng)行時間延長，量多，色深紅，混雜黏液，陰中灼熱，或伴有陰癢，平素帶下量多，色黃臭穢；腰腹脹痛，四肢沉重，全身乏力。舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。氣虛型：經(jīng)行時間長，經(jīng)量多，色淡紅，至清稀。面色無華，神疲乏力，氣短懶言，動則頭暈眼花，心悸失眠，食少納呆。舌淡紅，苔薄白。脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：功血的診斷需排除異常出血的器質(zhì)性原因，如妊娠相關(guān)的出血，生殖器官腫瘤、內(nèi)科血液系統(tǒng)疾病及肝腎重要臟器疾病，甲狀腺疾病，生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形，外源性激素及異物引起的異常子宮出血等。主要依據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查作出診斷。病史詳細(xì)了解異常子宮出血的表現(xiàn)、發(fā)病時間、病程經(jīng)過、目前出血情況、發(fā)病前有無停經(jīng)史、以往治療經(jīng)過。應(yīng)詢問患者年齡、月經(jīng)史，婚育史、避孕措施、激素類藥物使用及全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病如肝病、血液病、高血壓及代謝性疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、腎上腺或垂體疾病等。體格檢查包括全身檢查和婦科檢查，以排除全身性及生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變。輔助檢查：在排除器質(zhì)性病變后，主要了解卵巢是否有排卵功能和黃體是否健全。（1）、診斷學(xué)刮宮：目的包括止血和明確子宮內(nèi)膜病理診斷，為確定排卵和黃體功能，應(yīng)在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮后6小時內(nèi)刮宮。（2）、超聲檢查：了解子宮大小、形狀，宮腔內(nèi)有無贅生物，子宮內(nèi)膜厚度等。（3）、宮腔鏡檢查：在宮腔鏡下選病變區(qū)進(jìn)行活檢，較盲目取內(nèi)膜的診斷價值高，尤其可排除早期宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤等。（4）、卵巢功能測定對功能失調(diào)性子宮出血的診斷有參考意義?！局委煛恳话阒委熦氀颊邞?yīng)補(bǔ)充鐵劑、維生素c和蛋白質(zhì)，嚴(yán)重貧血需輸血。流血時間長者給以抗生素預(yù)防感染。止血無排卵型功血的治療首選性激素：對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期婦女應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)。（1）、刮宮術(shù)：刮宮可急速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期婦女應(yīng)首先考慮刮宮術(shù)。對未婚、無性生活史的青少年，除非要除外內(nèi)模病變，不輕易選擇刮宮術(shù)，僅適于大量出現(xiàn)且藥物治療無效需立即止血，或需要行子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查，對于B超檢查提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷的準(zhǔn)確性。（2）、性激素：無排卵型功血的治療可首選應(yīng)用性激素。1）孕激素：孕激素治療也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期內(nèi)即有撤退性出血，適用于血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。具體用法如下：1.黃體酮：20-40mg，肌內(nèi)注射，每日一次，共3-5d。2.醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）：6-10mg，口服，每日一次，共10d。2）雌激素：雌激素治療也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于出血時間長、量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者。戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）4-6mg/q8h，一般1-3天止血，止血后2-3天開始逐步減量，每次約見前次劑量的三分之一，每次減量維持2-3天，治療過程中，當(dāng)血紅蛋白增加至90g/L以上后，均必須加用孕激素治療，以達(dá)到撤退性出血的目的。3）高效合成孕激素：高效合成孕激素可使子宮內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到內(nèi)膜萎縮和止血目的，此法不適合于青春期患者。炔諾酮（婦康片）治療出血量較多的功血時，首劑量為5mg，每8小時1次，血止2-3d后，每3天遞減1/3量，直至維持量為每天2.5-5.0mg；持續(xù)用至止血后21d停藥，停藥后3-7d撤退性出血，可用于育齡婦女。4）復(fù)方短效口服避孕藥：目前使用的是第3代短效口服避孕藥，如炔雌醇（媽富隆）用法為每次1-2片，每8-12小時，血止3d后逐漸減量每天1片，維持至第21天本周期結(jié)束。5）丙酸睪酮：具有對抗雌激素的作用，可減少盆腔充血和增加子宮張力，減少子宮出血，并有協(xié)助止血作用。（3）、輔助治療：一般止血藥酚磺乙胺（其他名稱：止血敏）、維生素K等。3、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)患者可復(fù)發(fā)，需采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。（1）、孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用安宮黃體酮4-12mg/d，分2-3次口服，共10-14d酌情應(yīng)用3-6個周期。（2）、口服避孕藥：口服避孕藥可很好地控制周期，尤其適用于有避孕要求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復(fù)著可酌情延長至6個周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性患者不宜應(yīng)用。4、手術(shù)治療對于藥物治療效果不佳或不宜用藥的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者及內(nèi)膜病理為癌前病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（1）、子宮內(nèi)膜去除術(shù)：使用與激素等藥物治療無效或復(fù)發(fā)者，尤其適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者，并可同時剔除粘膜下子宮肌瘤。（2）、子宮全切除術(shù)5、中醫(yī)辯證治療（1）血瘀證治法：活血化瘀，固沖調(diào)經(jīng)。推薦方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）合失笑散（《太平惠民和劑局方》）加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍、蒲黃、五靈脂等。中成藥：益母草顆粒。（2）陰虛血熱證治法：養(yǎng)陰清熱，涼血調(diào)經(jīng)推薦方藥：兩地湯（《傅青主女科》）合二丸（《醫(yī)方集解》）加減。生地、地骨皮、玄參、麥冬、阿膠（烊化）、白芍、女貞子、旱蓮草等。中成藥：裸花紫珠片。（3）濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱利濕，止血調(diào)經(jīng)。推薦方藥：固經(jīng)丸（《醫(yī)學(xué)入門》）加減。龜甲、白芍、黃柏、香附等。中成藥：婦科千金膠囊等。（4）氣虛證治法：補(bǔ)氣健脾，固沖調(diào)經(jīng)。推薦方藥：舉元煎（《景岳全書》）加減。人參、黃芩、炙甘草、升麻、白術(shù)等。中成藥：補(bǔ)中益氣丸等?！警熜гu價】評價標(biāo)準(zhǔn)療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（衛(wèi)生部發(fā)布，2002年）疾病療效評定療效指數(shù)（n）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分*100