醫(yī)院護理工作基礎標準操作程序

臨床護理工作步驟（一）患者入院步驟患者患者持診療卡，按要求辦理入院手續(xù)醫(yī)生開電子醫(yī)生開電子住院證1.熱情接待患者，查對住院信息，通知醫(yī)保相關事項，填寫腕帶信息并正確配戴1.熱情接待患者，查對住院信息，通知醫(yī)保相關事項，填寫腕帶信息并正確配戴2.辦理入科手續(xù)，進行入科登記3.建立病歷4.磅體重、量身高5.通知責任護士6.通知管床或值班醫(yī)生護士接待（白班主班，晚夜班當班護士接待）護士接待（白班主班，晚夜班當班護士接待）1.1.責任護士備好床單位（依據(jù)病情合理安排床位，準備好所需物品），安放床頭卡，對急診手術或危重患者須立即做好術前準備或搶救準備2.衛(wèi)生處理，更換病員服，給老年、危重、行走不便患者發(fā)放便器3.入院通知并署名，具體介紹病室環(huán)境、呼叫器使用、作息時間、相關制度、患者權(quán)利和義務、珍貴物品保管等，向患者/家眷作自我介紹、主管醫(yī)生及病區(qū)護士長介紹4.四測和入院評定，了解病情及心理狀態(tài)、生活習慣等，并進行相關疾病知識教育5.實施醫(yī)囑，完成診療，落實分級護理6.書寫患者關鍵病情、處理情況，交班責任護士接待

（二）患者出院步驟責任護士接待1.停止醫(yī)囑，注銷多種實施卡1.停止醫(yī)囑，注銷多種實施卡2.填寫出院登記本醫(yī)生開出院醫(yī)囑醫(yī)生開出院醫(yī)囑護士通知患者及其家眷，幫助做好出院準備護士查對并處理護士通知患者及其家眷，幫助做好出院準備護士查對并處理出院醫(yī)囑1.清退患者專用藥品，將出院帶藥交給患者并具體說明服用方法1.清退患者專用藥品，將出院帶藥交給患者并具體說明服用方法2.征求患者對醫(yī)療護理等各項工作意見出院準備出院準備出院指導依據(jù)患者康復情況，指導患者出院后在休息、飲食、用藥、功效鍛煉、定時復出院指導依據(jù)患者康復情況，指導患者出院后在休息、飲食、用藥、功效鍛煉、定時復查和心理等方面注意事項1.主班護士按要求整理病歷2.囑患者或家眷持收款條至醫(yī)院結(jié)算中心結(jié)賬1.主班護士按要求整理病歷2.囑患者或家眷持收款條至醫(yī)院結(jié)算中心結(jié)賬辦理結(jié)賬手續(xù)1.幫助患者去除腕帶，更換衣服，1.幫助患者去除腕帶，更換衣服，整理物品2.送患者至病房大門口或電梯門口送患者出院1.撤去1.撤去“一覽表”上診療卡及床頭（尾）卡2.清理床單位，通知工人做好終末消毒終末消毒終末消毒

（三）患者轉(zhuǎn)床工作步驟1.查對轉(zhuǎn)床醫(yī)囑2.主班護士通知責任護士轉(zhuǎn)床3.評定患者病情，確定轉(zhuǎn)床方法，檢驗轉(zhuǎn)運工具是否符合安全標準1.查對轉(zhuǎn)床醫(yī)囑2.主班護士通知責任護士轉(zhuǎn)床3.評定患者病情，確定轉(zhuǎn)床方法，檢驗轉(zhuǎn)運工具是否符合安全標準4.通知患者/家眷，取得其配合5.準備床單位（必需時備好搶救設施及搶救藥品）轉(zhuǎn)床前準備轉(zhuǎn)床前準備1.安全轉(zhuǎn)移患者，幫助患者處舒適體位，觀察生命體征改變1.安全轉(zhuǎn)移患者，幫助患者處舒適體位，觀察生命體征改變2.主班護士更改及查對患者相關信息：包含紙質(zhì)病歷、電腦信息、各類診療卡、床頭卡（包含腕帶）、飲食和護理等級等標識、病床一覽表患者姓名卡，并要求責任護士進行查對3.主班護士將轉(zhuǎn)床信息在病房日志欄公告并通知醫(yī)生及相關科室（如：配膳間、靜脈配藥中心）4.責任護士完善護理統(tǒng)計轉(zhuǎn)床轉(zhuǎn)床1.清理床單位1.清理床單位2.終末消毒轉(zhuǎn)床后處理轉(zhuǎn)床后處理（四）患者轉(zhuǎn)科交接步驟1.遵醫(yī)囑聯(lián)絡患者轉(zhuǎn)科事項1.遵醫(yī)囑聯(lián)絡患者轉(zhuǎn)科事項2.處理轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：停止本科醫(yī)囑，注銷多種實施卡轉(zhuǎn)科前準備轉(zhuǎn)科前準備1.1.通知所轉(zhuǎn)科室準備床單位及特殊用物（必需時備好搶救藥品及儀器），確定轉(zhuǎn)科時間2.責任護士和患者/家眷進行溝通，交待轉(zhuǎn)科相關程序及轉(zhuǎn)科途中注意事項3.責任護士書寫轉(zhuǎn)科統(tǒng)計，包含生命體征、全身皮膚情況、傷口敷料、引流管道等4.整理病歷資料，做好登記5.轉(zhuǎn)運工具符合安全標準完善轉(zhuǎn)科手續(xù)完善轉(zhuǎn)科手續(xù)1.通常患者指定專員攜帶病歷資料，護送患者前往所轉(zhuǎn)科室，注意轉(zhuǎn)科途中安全防護（危、急、重癥患者需待病情穩(wěn)定后由醫(yī)務人員護送轉(zhuǎn)科，并準備搶救用物），提醒家眷或患者注意攜帶好自己珍貴和特殊物品1.通?；颊咧付▽T攜帶病歷資料，護送患者前往所轉(zhuǎn)科室，注意轉(zhuǎn)科途中安全防護（危、急、重癥患者需待病情穩(wěn)定后由醫(yī)務人員護送轉(zhuǎn)科，并準備搶救用物），提醒家眷或患者注意攜帶好自己珍貴和特殊物品2.幫助轉(zhuǎn)入科室護士妥善安置患者3.和轉(zhuǎn)入科室護士具體交接患者病情、診療（輸液情況、診療藥品等）、護理(皮膚情況、引流管道等)、物品，雙方在轉(zhuǎn)科交接卡（本）上署名4.轉(zhuǎn)入科室護士辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)，并通知醫(yī)生查看患者護送患者轉(zhuǎn)科，和轉(zhuǎn)入科護士交接護送患者轉(zhuǎn)科，和轉(zhuǎn)入科護士交接1.將轉(zhuǎn)科信息通知相關科室（如靜脈配藥中心、配膳間等）1.將轉(zhuǎn)科信息通知相關科室（如靜脈配藥中心、配膳間等）2.床單位終末消毒終末處理

（五）患者轉(zhuǎn)院工作步驟終末處理1.幫助醫(yī)生和轉(zhuǎn)入醫(yī)院取得聯(lián)絡，確定轉(zhuǎn)院時間、程序、轉(zhuǎn)入科室及需要準備資料1.幫助醫(yī)生和轉(zhuǎn)入醫(yī)院取得聯(lián)絡，確定轉(zhuǎn)院時間、程序、轉(zhuǎn)入科室及需要準備資料2.責任護士和患者/家眷溝通，通知轉(zhuǎn)院程序、時間、醫(yī)院名稱和科室，和必需準備和配合（醫(yī)保病人辦好醫(yī)保相關手續(xù)）3.責任護士在護理統(tǒng)計單上統(tǒng)計生命體征、引流管、皮膚情況、護理注意事項等）4.幫助患者/家眷辦理相關出院手續(xù)5.必需時聯(lián)絡救護車護送患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院前準備工作1.依據(jù)病情及需要護送患者至所轉(zhuǎn)醫(yī)院，注意轉(zhuǎn)院途中安全防護1.依據(jù)病情及需要護送患者至所轉(zhuǎn)醫(yī)院，注意轉(zhuǎn)院途中安全防護2.傳染病或傳染病疑似患者轉(zhuǎn)院應采取有效隔離防護方法，預防疫情擴散3.珍貴物品及特殊用物妥善保管并和轉(zhuǎn)入醫(yī)院護士交接署名（如有家眷則由家眷保管）4.幫助妥善安置患者，和所轉(zhuǎn)醫(yī)院當班護士交接患者情況并辦理相關交接手續(xù)護送患者轉(zhuǎn)院護送患者轉(zhuǎn)院1.在出院登記本登記患者轉(zhuǎn)院信息1.在出院登記本登記患者轉(zhuǎn)院信息2.床單位終末消毒轉(zhuǎn)院后處理（六）患者外出檢驗步驟1.主班護士查對醫(yī)囑（電腦）和檢驗單1.主班護士查對醫(yī)囑（電腦）和檢驗單2.責任護士和患者/家眷溝通，通知檢驗名稱、部位、目標及地點,危重患者醫(yī)生和家眷溝通并簽同意書查對、處理醫(yī)囑查對、處理醫(yī)囑1.幫助發(fā)放檢驗單或預約單，落實特殊診療及檢驗前用藥完成情況1.幫助發(fā)放檢驗單或預約單，落實特殊診療及檢驗前用藥完成情況2.檢驗前指導（包含檢驗目標、簡明程序、注意事項、本身準備及心理狀態(tài)）3.評定病情，危重患者觀察意識、瞳孔改變，測量生命體征并統(tǒng)計4.準備并查對檢驗前用藥，特殊藥品作過敏試驗，并統(tǒng)計5.檢驗輪椅、平車等運輸工具是否符合安全標準,危重患者備搶救藥品和搶救器材檢驗前準備檢驗前準備1.行動不便通?；颊邞行┤伺阃?.行動不便通常患者應有些人陪同2.病情危重者由醫(yī)務人員陪同，并和檢驗科室聯(lián)絡，途中親密觀察病情3.按病情需要備搶救藥品和搶救器材，以防意外安全護送患者安全護送患者1.整理床單位1.整理床單位2.妥善安置患者，評定病情3.危重患者觀察意識、瞳孔改變，監(jiān)測生命體征4.交待檢驗后注意事項并書寫相關統(tǒng)計檢驗后妥善安置患者，和責任護士交班檢驗后妥善安置患者，和責任護士交班（七）患者身份識別步驟醫(yī)務人員到患者床旁醫(yī)務人員到患者床旁1.和患者溝通識別，特殊患者和陪送人員溝通識別2.查看患者門急診病歷，經(jīng)過門急診病歷上相關信息識別1.經(jīng)過醫(yī)師所開檢驗或手術單和患者溝通識別，特殊患者和陪送人員溝通識別2.經(jīng)過患者手上“腕帶”識別門急診患者離開病房檢驗患者、手術患者進行患者現(xiàn)場身份識別（最少用2種或2種以上識別方法），以2種為例病床上休息患者1.和患者溝通識別，特殊患者和陪送人員溝通識別2.查看患者門急診病歷，經(jīng)過門急診病歷上相關信息識別1.經(jīng)過醫(yī)師所開檢驗或手術單和患者溝通識別，特殊患者和陪送人員溝通識別2.經(jīng)過患者手上“腕帶”識別門急診患者離開病房檢驗患者、手術患者進行患者現(xiàn)場身份識別（最少用2種或2種以上識別方法），以2種為例病床上休息患者1.床號、床頭卡上所顯示患者信息和擬實施醫(yī)囑患者信息相符1.床號、床頭卡上所顯示患者信息和擬實施醫(yī)囑患者信息相符2.意識清楚患者讓患者自己說出姓名，和醫(yī)囑信息相符；關鍵患者（產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、意識障礙、7歲以下兒童、語言或聽覺障礙、鎮(zhèn)靜期間等患者），經(jīng)過“腕帶”識別。（八）處理醫(yī)囑步驟醫(yī)師下達電子醫(yī)囑發(fā)送護士工作站（主班或當班護士確定）醫(yī)師下達醫(yī)囑醫(yī)師下達電子醫(yī)囑發(fā)送護士工作站（主班或當班護士確定）醫(yī)師下達醫(yī)囑如有疑問，護士向下達醫(yī)囑醫(yī)師或主治醫(yī)師核實，必需確定無誤護士確定醫(yī)囑（如診療、處理等）如有疑問，護士向下達醫(yī)囑醫(yī)師或主治醫(yī)師核實，必需確定無誤護士確定醫(yī)囑（如診療、處理等）打印醫(yī)囑打印診療處理單打印醫(yī)囑打印診療處理單護士按診療處理要求準備用物、查對，攜至患者床旁護士按診療處理要求準備用物、查對，攜至患者床旁診療、處理用物準備診療、處理用物準備護士和患者溝通護士和患者溝通識別患者身份再次查對無誤，實施診療處理簽實施時間和姓名實施診療處理實施診療處理

（九）處理口頭醫(yī)囑步驟患者緊急搶救或手術過程中患者緊急搶救或手術過程中醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑實施口頭醫(yī)囑護士大聲復述，確定無誤實施口頭醫(yī)囑護士大聲復述，確定無誤準備藥品時再次復述并和第二人查對無誤準備藥品時再次復述并和第二人查對無誤保留安瓿，2人查對后丟棄實施保留安瓿，2人查對后丟棄實施搶救完成統(tǒng)計口頭醫(yī)囑實施情況搶救完成統(tǒng)計口頭醫(yī)囑實施情況實施護士簽實施時間及姓名醫(yī)師確定后補開醫(yī)囑（6小時內(nèi)）

（十）患者跌倒/墜床危險原因評定步驟實施護士簽實施時間及姓名醫(yī)師確定后補開醫(yī)囑（6小時內(nèi)）≥25分填寫跌倒、墜床通知書和患者溝通，取得患者合作評定以后評定內(nèi)容無=0有=25無=0有=15正常=0過于自信=15正常/臥床休息/輪椅=0乏力=10損傷=20無=0有=25精神情況步態(tài)留有靜脈內(nèi)置管無/臥床休息/護士輔助=0丁形拐杖/手杖/助步器=15行走時需要輔助物病人曾跌倒≥25分填寫跌倒、墜床通知書和患者溝通，取得患者合作評定以后評定內(nèi)容無=0有=25無=0有=15正常=0過于自信=15正常/臥床休息/輪椅=0乏力=10損傷=20無=0有=25精神情況步態(tài)留有靜脈內(nèi)置管無/臥床休息/護士輔助=0丁形拐杖/手杖/助步器=15行走時需要輔助物病人曾跌倒病人有兩個或兩個以上診療評定之前采取預防跌倒/墜床干預方法采取預防跌倒/墜床干預方法/（十一）壓瘡危險原因評定步驟填寫壓瘡高危預警記錄表≤12分高危壓瘡1.營養(yǎng)攝入極佳2.充足3.可能不足4.很差1.常常行走2.偶然行走3.輪椅4.臥床1.極少浸濕2.偶然浸濕3.潮濕4.常常潮濕感覺潮濕填寫壓瘡高危預警記錄表≤12分高危壓瘡1.營養(yǎng)攝入極佳2.充足3.可能不足4.很差1.常常行走2.偶然行走3.輪椅4.臥床1.極少浸濕2.偶然浸濕3.潮濕4.常常潮濕感覺潮濕評分值相加1.沒有受限2.輕度受限3.極度受限4.完全受限活動方法壓瘡危險因素壓瘡危險因素壓1.活動自如2.扶助行走3.依靠輪椅4.臥床不起1.活動自如2.扶助行走3.依靠輪椅4.臥床不起高危評分值相加活動能力評分值相加活動能力營養(yǎng)營養(yǎng)采取壓瘡預防方法采取壓瘡預防方法1.沒有顯著問題1.沒有顯著問題2.潛在問題3.已存在問題1.很差摩擦/剪力摩擦/剪力必備難免必備難免強迫體位嚴格限制翻身填寫難免壓瘡申報表難免壓瘡1.高齡(≥70歲)2.清蛋白<30g/L3.極度消瘦4.高度水腫5.強迫體位嚴格限制翻身填寫難免壓瘡申報表難免壓瘡1.高齡(≥70歲)2.清蛋白<30g/L3.極度消瘦4.高度水腫5.大小便失禁必備條件必備條件可選條件可選條件2項或2項以上2項或2項以上（十二）患者意外脫管后處理步驟依據(jù)導管類型行應急處理并匯報醫(yī)師依據(jù)導管類型行應急處理并匯報醫(yī)師發(fā)生脫管必需時重新置管幫助醫(yī)師處理必需時重新置管幫助醫(yī)師處理親密觀察病情改變親密觀察病情改變預防再次脫管查找原因預防再次脫管查找原因做好統(tǒng)計及交接班做好統(tǒng)計及交接班匯報匯報填寫《患者意外脫管原因分析記錄表》填寫《患者意外脫管原因分析記錄表》匯報護士長

（十三）藥品外滲處理步驟用注射器盡可能抽取殘余藥液后拔針停止輸液用注射器盡可能抽取殘余藥液后拔針停止輸液藥品濃度、滲透壓及對局部皮膚刺激性藥品濃度、滲透壓及對局部皮膚刺激性局部反應：紅、腫、熱、痛及范圍,外滲原因和外滲量評定評定1.抬高患肢，避免受壓,1.抬高患肢，避免受壓,避免搔抓，防破皮2.依據(jù)情況進行局部濕敷，可酌情選擇賽膚潤、美皮康、新鮮蘆薈、肝素鈉軟膏、復方七葉皂甙膏或水膠體敷料等；如局部腫脹可用50%硫酸鎂濕敷3.特殊藥品外滲遵醫(yī)囑用0.9%生理鹽水6ml+地塞米松5mg+2%利多卡因3ml局部封閉，通常藥品局部封閉一次，強刺激性藥品每8小時局部封閉一次，連續(xù)3天預防靜脈炎及組織壞死初步處理初步處理1.具體統(tǒng)計外滲發(fā)生時間、部位、范圍、藥品、主訴、局部體征及處理1.具體統(tǒng)計外滲發(fā)生時間、部位、范圍、藥品、主訴、局部體征及處理2.匯報護理組長及護士長、主管醫(yī)生，班班交接、嚴密觀察3.填寫護理不良事件匯報單交護理部統(tǒng)計和匯報統(tǒng)計和匯報（十四）護理不良事件處理步驟初步評定不良事件發(fā)生原因、過程及結(jié)果初步評定不良事件發(fā)生原因、過程及結(jié)果具體評定發(fā)生不良事件患者及當事人當初情況評定者對不良事件防范和處理提出初步提議評定護理不良事件評定護理不良事件1.逐層匯報護士長、科室責任人、護理部及相關部門和醫(yī)師溝通1.逐層匯報護士長、科室責任人、護理部及相關部門和醫(yī)師溝通2.匯報形式可采取口頭、書面、網(wǎng)絡等3.匯報內(nèi)容：時間、地點、當事人、事件發(fā)生經(jīng)過、原因及后果、匯報人等4.匯報時間：嚴重護理不良事件，應15分鐘內(nèi)匯報護理部，1-3日內(nèi)提交書面材料；通常不良事件二十四小時內(nèi)匯報護理部，于7日內(nèi)提交書面材料匯報不良事件匯報不良事件1.主動采取有效方法，降低或控制損害程度，盡可能降低或消除不良后果1.主動采取有效方法，降低或控制損害程度，盡可能降低或消除不良后果2.有醫(yī)療爭議事件應妥善保管相關證據(jù)，不得私自涂改、銷毀，必需時雙方共同封存3.包含糾紛時上報醫(yī)務科，必需時匯報保衛(wèi)科控制事態(tài)發(fā)展4.撫慰患者，維持病史秩序處理不良事件處理不良事件1.依據(jù)不良事件性質(zhì)和情節(jié)，護士長應于嚴重不良事件發(fā)生后1-3日內(nèi)，通常不良事件發(fā)生后7日內(nèi)組織全科人員進行分析討論，查明原因，明確性質(zhì)，提出處理意見及防范方法上交護理部1.依據(jù)不良事件性質(zhì)和情節(jié)，護士長應于嚴重不良事件發(fā)生后1-3日內(nèi)，通常不良事件發(fā)生后7日內(nèi)組織全科人員進行分析討論，查明原因，明確性質(zhì)，提出處理意見及防范方法上交護理部2.護理部對不良事件組織討論，提出整改和防范方法，統(tǒng)計并存檔總結(jié)反饋總結(jié)反饋（十五）護理投訴和糾紛處理步驟1.首次接待護士熱情接待投訴者1.首次接待護士熱情接待投訴者2.耐心聽取投訴內(nèi)容并統(tǒng)計（時間應具體到分鐘）3.撫慰投訴者4.立即不能處理投訴，應和投訴者協(xié)定時間，將處理意見以書面或電話形式反饋給投訴者接待投訴接待投訴1.屬本部門處理范圍，通知所投訴科室護士優(yōu)點理，必需時匯報醫(yī)院主管部門；不屬本部門范圍，和相關部門溝通處理。如投訴屬護理不良事件，則按不良事件處理步驟進行1.屬本部門處理范圍，通知所投訴科室護士優(yōu)點理，必需時匯報醫(yī)院主管部門；不屬本部門范圍，和相關部門溝通處理。如投訴屬護理不良事件，則按不良事件處理步驟進行2.護士長找當事人及知情人員了解情況；確定投訴問題，分析原因，提出處理意見，主動采取補救方法，盡可能降低或消除不良后果3.和投訴者溝通，通知處理結(jié)果4.護士長按護理投訴處理記錄表內(nèi)容以書面形式上報護理部處理投訴處理投訴投訴者對處理結(jié)果滿意投訴者對處理結(jié)果不滿意投訴者對處理結(jié)果滿意投訴者對處理結(jié)果不滿意1.護士長上報護理部和/或請相關部門深入?yún)f(xié)調(diào)處理1.護士長上報護理部和/或請相關部門深入?yún)f(xié)調(diào)處理2.包含糾紛賠償者上報醫(yī)療安全辦公室，必需時匯報保衛(wèi)科控制事態(tài)發(fā)展護理部組織分析討論、實施整改總結(jié)反饋護理部組織分析討論、實施整改總結(jié)反饋（十六）護理會診步驟1.責任護士提出需要會診病例，1.責任護士提出需要會診病例，上報組長及護士長同意。多科會診需向護理部提出書面申請，由護理部及科護士長組織，協(xié)定會診時間2.責任護士/組長填寫護理會診單（包含患者通常資料、申請會診科室及人員、會診目標），交護士長審核署名后通知邀請科室及人員3.急會診由所在科室護士長口頭通知會診科室及人員匯報護理部，后補會診單申請會診申請會診1.會診護士接到通知后按時參與會診（通常會診二十四小時內(nèi)完成，急會診標準上不超出30分鐘）1.會診護士接到通知后按時參與會診（通常會診二十四小時內(nèi)完成，急會診標準上不超出30分鐘）2.會診由申請科室護士長（或護理部人員）主持，簡單說明會診目標3.責任護士/組長匯報病歷，提出需要指導處理問題4.會診護士查看病歷資料，進行床旁評定，確定患者護理問題5.討論：會診者分析相關問題，提出指導意見并行答疑，在護理會診單上統(tǒng)計和署名（或責任護士依據(jù)會診意見整理后統(tǒng)計于護理統(tǒng)計單上由會診護士和責任護士共同署名）實施會診實施會診責任護士依據(jù)會診意見重新修訂護理計劃，并組織實施責任護士依據(jù)會診意見重新修訂護理計劃，并組織實施護士長督導檢驗護理方法落實3.責任護士全方面觀察護理效果并統(tǒng)計4.護理會診單存檔落實會診意見落實會診意見（十七）護理病例討論、查房步驟評價和指導實施護理查房查房前準備查房人員站位：以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：負責護士、護士組長、高級職稱護士、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士先在護士辦公室，由主持人匯報查房目標。座位安排：主查人在長方形會議桌一端正中；高年資護士就坐于前排負責護士匯報病例，關鍵說明病人現(xiàn)存護理問題、護理計劃、采取方法、達成護理效果及尚需要處理護理問題，不完善部分由上級護士或護理組長進行補充到病人床旁，查看病人。主查人評定病人，依據(jù)負責護士匯報和病例統(tǒng)計情況問詢病人關鍵病史并進行護理體檢在查房過程中遵守保護性醫(yī)療制度，尊重病人隱私權(quán)及知情同意權(quán)評價和指導：評價負責護士工作情況及病人護理效果，對存在或潛在護理問題，提出護理方法，表現(xiàn)護理新進展評價和指導實施護理查房查房前準備查房人員站位：以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：負責護士、護士組長、高級職稱護士、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士先在護士辦公室，由主持人匯報查房目標。座位安排：主查人在長方形會議桌一端正中；高年資護士就坐于前排負責護士匯報病例，關鍵說明病人現(xiàn)存護理問題、護理計劃、采取方法、達成護理效果及尚需要處理護理問題，不完善部分由上級護士或護理組長進行補充到病人床旁，查看病人。主查人評定病人，依據(jù)負責護士匯報和病例統(tǒng)計情況問詢病人關鍵病史并進行護理體檢在查房過程中遵守保護性醫(yī)療制度，尊重病人隱私權(quán)及知情同意權(quán)評價和指導：評價負責護士工作情況及病人護理效果，對存在或潛在護理問題，提出護理方法，表現(xiàn)護理新進展查房總結(jié)：主查人簡明評價此次查房效果，并給予護理指導負責護士在病歷及查房統(tǒng)計本上做好統(tǒng)計1.明確病例討論、查房目標，確定查房內(nèi)容，做好查房準備工作2.查房前，負責護士要和病人及家眷溝通，取得了解和配合3.護理部組織護理查房則由負責護士或護士長將查房病例匯報到護理部，護理部通知相關人員參與，提前準備，查閱文件資料4.如護士長組織查房，查房科室全體護士（包含實習護士、進修護士）均要求參與；各級護理人員做好查房準備5.物品準備：查房車放有查房需用物品，置于床尾或其它合適位置6.查房人員由護理部主任或科護士長、相關科室護士長、本科室護士長、護士組長、負責護士及相關護士、進修護士、實習護生等人員組成7.參與查房人員必需按時到位（十八）抗腫瘤藥品使用步驟藥師審方打單后，由護士排藥查對，然后再經(jīng)調(diào)配藥師（士）查對擺備藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用期等正確性和藥品完好性，確定無誤后，遞入傳輸倉。審方排藥及查對藥師審方打單后，由護士排藥查對，然后再經(jīng)調(diào)配藥師（士）查對擺備藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用期等正確性和藥品完好性，確定無誤后，遞入傳輸倉。審方排藥及查對 1.操作前30分鐘，開啟潔凈間和層流工作臺凈化系統(tǒng)，操作間室溫控制于1.操作前30分鐘，開啟潔凈間和層流工作臺凈化系統(tǒng)，操作間室溫控制于20℃～252.按更衣操作規(guī)程，進入潔凈區(qū)操作間，首先用75%乙醇無紡布從上到下、從內(nèi)到外擦拭層流潔凈臺內(nèi)部各個部位。3.生物安全柜臺面鋪一次性墊單，準備注射器、紗布等用物。4.將擺好藥品容器藥車推至操作臺周圍，由查對者將藥品擺上臺面。調(diào)配操作前準備調(diào)配操作前準備11.配置者在打開安瓿時應對著層流潔凈臺側(cè)壁，避免對著高效過濾器打開，以防藥液噴濺到高效過濾器上。2.抽取藥液時，注射器針尖斜面應朝下，緊靠安瓿瓶頸口抽取藥液。溶解粉劑時，應將溶酶輕輕注入瓶中，輕輕搖動（或置震蕩器上）。3.調(diào)配過程中，如出現(xiàn)異?；?qū)λ幤放湮橛幸牲c時應停止調(diào)配，匯報當班藥師搞清疑點后方可重新配置。配置時，生物安全柜防護玻璃不可高于安全警戒線。4.調(diào)配結(jié)束后，調(diào)配操作人員再次查對輸液標簽和所用藥品名稱、規(guī)格、用量，正確無誤后在輸液標簽上署名或蓋簽章，打包后將調(diào)配好成品遞出傳輸倉。立即清場，用過一次性用物及西林瓶、安瓿等廢棄物，分別放置于專用塑料袋內(nèi)并封口。調(diào)配操作程序調(diào)配操作程序經(jīng)過傳輸窗將成品送至成品查對區(qū)，進行成品查對包裝掃描程序。確定無誤后由工人送達病區(qū)。經(jīng)過傳輸窗將成品送至成品查對區(qū)，進行成品查對包裝掃描程序。確定無誤后由工人送達病區(qū)。成品復核后由工人送入病房1.護士接收藥品時必需戴口罩和手套，仔細查對科室、床號、姓名、藥名、時間、日期、袋數(shù)，確定無誤后簽字。1.護士接收藥品時必需戴口罩和手套，仔細查對科室、床號、姓名、藥名、時間、日期、袋數(shù)，確定無誤后簽字。2.接收藥品后不要立即脫去包裝袋，應在給病人用藥前（在床旁）脫去包裝袋。3.用專用診療盤、診療車將藥品帶至床旁，護士給病人用藥時需戴口罩、手套，用后診療盤、診療車要立即清洗消毒。接觸過化療藥手套、棉簽、外包裝袋均丟入專用密閉式垃圾桶。4.拔針時護士需戴口罩、手套，拔針后將空瓶和輸液器分別打包扎口丟入專用垃圾桶。如遇漏液情況應立即重新打包扎口后放入密閉容器中送回配置中心。病區(qū)護士簽收病區(qū)護士簽收藥品及使用（十九）病理標本運輸交接步驟病理標本確定病理標本確定1.洗手護士或臺上醫(yī)生和巡回護士確定標本名稱及送檢方法。2.巡回護士在標本袋上標明病人信息及標本名稱。3.一般標本，手術醫(yī)生將標本給家眷觀看，將標本裝入標本袋，確定手術醫(yī)生完善病檢單。4.快速標本，將標本裝入標本袋，幫助手術醫(yī)生完善病檢單，并將標本給家眷觀看。病理標本在手術中心交接病理標本在病理科交接1.一般標本，護工將登記本和標本查對后，送至病檢科，和病理科查對后，病理科簽收。2.快速標本，護工將標本直接送至病理科，病理科查對后簽收。1.一般標本，巡回護士將標本及病檢單送至標本存放間，填寫標本登記本、署名，將標本加入10%甲醛固定、封口、放入標本柜。2.字。（二十）患者手術安全核查步驟手術室接送專員在護士站和責任護士查對依據(jù)手術通知單核查病歷，《病人交接單》及用物手術室接送專員在護士站和責任護士查對依據(jù)手術通知單核查病歷，《病人交接單》及用物病人床旁查對核查病歷，病人，腕帶標識，術前用藥禁食禁飲情況等候室交接核查病歷，病人，腕帶標識，禁飲禁食，術前常規(guī)準備麻醉實施前查對查對病人通常信息，病歷相關統(tǒng)計，手術部位標識，病人情況等手術開始前查對核查病人姓名，性別，年紀，手術部位，手術方法，手術和麻醉風險預警，手術物品準備情況病人離室前查對核查病人身份，實際手術方法，術中用藥和輸血，手術器械和敷料，皮膚，管道情況，病人去向等病人轉(zhuǎn)科交接查對核查病人身份、腕帶、病歷，手術方法，生命體征，管道，皮膚等（二十一）手術室手術風險評定步驟心理評定心理評定包含：患者心理狀態(tài)、需求及對疾病認知特殊儀器、設備評定手術前仔細檢驗，確保性能完好物品和藥品評定確保品質(zhì)和術中需要靜脈輸液評定控制輸液速度、觀察輸液部位情況壓瘡及皮損評定評定皮膚營養(yǎng)情況，壓力情況，有沒有潮濕及特殊體位等情況手術體位并發(fā)癥評定觀察有沒有受壓情況、是否影響輸液、影響呼吸生命體征評定術中親密觀察病情、尤其是循環(huán)系統(tǒng)（失血）和呼吸系統(tǒng)情況合適約束手術患者，清理并妥善固定各管路感染風險評定切口部位皮膚清潔程度，患者機體免疫力、手術時間(>3h)、失血量(>1500ml)、大劑量使用激素等低體溫評定輸液輸血加溫、被服加溫、環(huán)境溫度控制等手術護士對全部手術患者進行手術護理風險評定（二十二）患者交接工作步驟1.急診科和病房/ICU交接步驟1.查對患者住院信息，聯(lián)絡相關科室1.查對患者住院信息，聯(lián)絡相關科室2.危重患者需病情穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)入病房（ICU）3.向患者/家眷說明住院原因，取得患者/家眷配合，必需時簽字4.責任護士聯(lián)絡接收病房（ICU），通知患者情況（包含姓名、性別、年紀、診療、簡明病情），交待特殊準備事項醫(yī)生開具醫(yī)囑或住院證醫(yī)生開具醫(yī)囑或住院證1.幫助辦理住院手續(xù)1.幫助辦理住院手續(xù)2.登記患者轉(zhuǎn)科信息3.嚴密觀察病情。轉(zhuǎn)科前再次檢驗意識、瞳孔、生命體征；檢驗各管路是否通暢、固定，并作好具體統(tǒng)計（包含急診病歷和轉(zhuǎn)送患者登記本）4.將患者搬運到符合安全標準轉(zhuǎn)運工具上，合理使用安全防范方法，依據(jù)病情攜帶轉(zhuǎn)運途中必備藥品和搶救儀器完善各項準備工作完善各項準備工作1.通常急診患者由醫(yī)院指定人員護送1.通常急診患者由醫(yī)院指定人員護送2.危重患者由醫(yī)護人員護送，轉(zhuǎn)運過程中要親密觀察病情改變，注意保持呼吸道通暢，確保安全轉(zhuǎn)運3.幫助病房（ICU）護士將患者安全搬運到病床上，取舒適體位，保持各管道通暢、固定，并上護欄安全轉(zhuǎn)送患者至安全轉(zhuǎn)送患者至病房（ICU）1.1.和病房/ICU護士交接患者基礎信息,查看病歷及手腕帶信息2.具體交接患者情況：包含意識、瞳孔、生命體征、皮膚、管道、住院前檢驗、搶救診療及用藥等情況3.交接患者急診病歷、住院手續(xù)、珍貴物品及特殊用物3.交接無誤后，雙方在交接單上署名和病房（ICU和病房（ICU）護士交接床單位終末消毒轉(zhuǎn)科后處理床單位終末消毒轉(zhuǎn)科后處理2.急診科和手術部（室）交接步驟1.查對、處理患者急診手術醫(yī)囑1.查對、處理患者急診手術醫(yī)囑2.幫助聯(lián)絡手術室并通知患者基礎信息，做好對應術前準備，正確配戴腕帶，備好轉(zhuǎn)運工具3.作好患者及家眷解釋工作，幫助辦理住院手續(xù)4.幫助患者做好術前各項檢驗并搜集結(jié)果，遵醫(yī)囑完成各項術前準備4.嚴密觀察病情改變，落實術前準備，并作好具體統(tǒng)計5.安全轉(zhuǎn)運患者，必需時攜帶藥品、氧氣袋、呼吸囊等搶救用物完善各項術前準備完善各項術前準備1.由醫(yī)務人員轉(zhuǎn)送至手術室，轉(zhuǎn)運過程中親密觀察病情改變，確保安全轉(zhuǎn)運1.由醫(yī)務人員轉(zhuǎn)送至手術室，轉(zhuǎn)運過程中親密觀察病情改變，確保安全轉(zhuǎn)運2.協(xié)同手術部（室）護士將患者安全移至對接車，保持各管道通暢，注意安全防護護送患者至手術室護送患者至手術室1.和手術部（室）護士交接患者基礎信息,1.和手術部（室）護士交接患者基礎信息,查看病歷及手腕帶信息2.具體交接患者情況：急診病歷及相關資料、簡明病情，包含生命體征、意識、瞳孔、搶救經(jīng)過、檢驗結(jié)果、用藥情況、術前準備3.交接無誤雙方在交接單上署名并注明時間和手術室護士交接和手術室護士交接

3.病房和手術室交接步驟1.主班護士查對手術醫(yī)囑，打印醫(yī)囑單后放入病歷1.主班護士查對手術醫(yī)囑，打印醫(yī)囑單后放入病歷2.責任護士幫助患者完成術前檢驗；交待患者術前本身準備，包含禁食禁飲、著病服，義齒、金屬、珍貴物品等不帶入手術室等3.遵醫(yī)囑完善各項術前準備：藥品過敏試驗、腸道準備、皮膚準備、術前用藥等4.完善患者手術前護理統(tǒng)計查對手術醫(yī)囑，落實術前準備查對手術醫(yī)囑，落實術前準備1.共同查對患者基礎信息（病室、床號、姓名、性別、年紀、診療等）及腕帶標識1.共同查對患者基礎信息（病室、床號、姓名、性別、年紀、診療等）及腕帶標識2.查對患者手術名稱、手術部位（標識）及手術時間3.交接術前準備情況：合血單、藥品過敏試驗結(jié)果、術前用藥、留置管道、皮膚完整性等4.交接需帶往手術部（室）物品（病歷、X線片、胸腹帶、術中用藥等）5.填寫交接單，雙方署名手術日病房護士和手術室人員交接手術日病房護士和手術室人員交接1.依據(jù)患者情況選擇適合轉(zhuǎn)運工具，注意保暖及安全防護1.依據(jù)患者情況選擇適合轉(zhuǎn)運工具，注意保暖及安全防護2.通常手術患者由醫(yī)院指定人員護送至手術室3.危急重癥、特殊診療患者由主管醫(yī)生護送至手術部（室），做好途中觀察和應急處理，送至手術部（室）和巡回護士交接4.患者在手術部（室）門口戴隔離帽進入手術間護送患者至手術室護送患者至手術室4.ICU和病房交接步驟1.查對轉(zhuǎn)出醫(yī)囑，確定轉(zhuǎn)出時間，通知轉(zhuǎn)入病房做好接收患者準備1.查對轉(zhuǎn)出醫(yī)囑，確定轉(zhuǎn)出時間，通知轉(zhuǎn)入病房做好接收患者準備2.通知家眷，取得配合3.主班護士實施轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，查對用藥及費用后打印醫(yī)囑單4.整理患者用物5.責任護士書寫交接單及轉(zhuǎn)科護理統(tǒng)計6.將患者搬運到符合安全標準轉(zhuǎn)運工具上，注意安全防護及保暖。依據(jù)病情需要攜帶轉(zhuǎn)運途中必備藥品和搶救儀器完善轉(zhuǎn)出前各項準備完善轉(zhuǎn)出前各項準備1.再次確定轉(zhuǎn)入病房已做好接應準備1.再次確定轉(zhuǎn)入病房已做好接應準備2.攜帶病歷資料、珍貴藥品、特殊用物，護送患者前往所轉(zhuǎn)科室3.轉(zhuǎn)運途中注意觀察病情改變，立即處理異常情況護送患者轉(zhuǎn)入病房護送患者轉(zhuǎn)入病房1.和病房護士共同查對患者信息1.和病房護士共同查對患者信息及手腕帶信息2.幫助病房護士妥善安置患者并取舒適體位3.和轉(zhuǎn)入病房護士進行床旁交接（包含疾病診療、手術方法、生命體征、傷口敷料、引流管道、皮膚情況、輸液、診療及護理注意事項等）4.交接患者病歷、藥品、珍貴物品及特殊用物5.雙方交接無誤在交接單上署名和病房護士交接和病房護士交接

5.手術室和麻醉后復蘇室交接步驟1.1.PACU護士做好接收患者準備2.檢驗患者意識、瞳孔、生命體征、SPO2、全身皮膚、傷口敷料、引流管、輸注液體等情況3.查對患者交接卡4.整理患者用物（如病歷、X片等）5.轉(zhuǎn)運工具符合安全標準，遵醫(yī)囑備氧氣袋、簡易呼吸氣囊等搶救設施，注意保暖交接前準備交接前準備1.巡回護士和手術醫(yī)生、麻醉師攜帶病歷共同護送患者至1.巡回護士和手術醫(yī)生、麻醉師攜帶病歷共同護送患者至PACU2.轉(zhuǎn)運途中注意觀察患者病情及生命體征改變，隨時應急搶救3.幫助PACU護士將患者安全搬運至病床、吸氧或接呼吸機、心電監(jiān)護等，合適約束患者安全轉(zhuǎn)運安全轉(zhuǎn)運1.和1.和PACU護士共同查對患者信息及手腕帶信息2.具體交接患者情況：意識、瞳孔、生命體征、手術和麻醉方法、術中情況、管道、皮膚、術后注意事項等3.交接病歷、輸液、輸血及隨帶物品4.交接無誤后雙方在交接單上簽字和和PACU護士交