2藥品零售企業(yè)變更提交材料及申請(qǐng)表

藥品零售企業(yè)變更提交材料一、變更企業(yè)名稱，1.藥品零售企業(yè)許可(變更)申請(qǐng)表；2.申辦人身份證復(fù)印件、法定代表人簽發(fā)的授權(quán)委托書。

3、藥品經(jīng)營(yíng)許可證（正本、副本）和GSP證書原件二、變更企業(yè)負(fù)責(zé)人，1、藥品零售企業(yè)許可（變更）申請(qǐng)表；2、申辦人身份證復(fù)印件、法定代表人簽發(fā)的授權(quán)委托書；3、承諾書；

4、企業(yè)上級(jí)主管部門批文或董事會(huì)（股東會(huì)）決議、企業(yè)人事任免文件。（注：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)只需提供人事任免文件）；5、擬變更企業(yè)負(fù)責(zé)人的學(xué)歷、資格證書。（提供原件核對(duì)）；6、藥品經(jīng)營(yíng)許可證（正本、副本）和GSP證書原件。三、變更質(zhì)量負(fù)責(zé)人，1、藥品零售企業(yè)許可(變更)申請(qǐng)表。2、申辦人身份證復(fù)印件、法定代表人簽發(fā)的授權(quán)委托書。3、企業(yè)上級(jí)主管部門批文或董事會(huì)（股東會(huì)）決議、擬變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人的任免文件（注：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)只需提供人事任免文件）；4、擬變更質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證、學(xué)歷證書、簡(jiǎn)歷、執(zhí)業(yè)藥師或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書。（提供原件核對(duì)）5、藥品經(jīng)營(yíng)許可證（正本、副本）和GSP證書原件。四、變更營(yíng)業(yè)場(chǎng)所（倉(cāng)庫），1、藥品零售企業(yè)許可（變更）申請(qǐng)表；2.申辦人身份證復(fù)印件、法定代表人簽發(fā)的授權(quán)委托書。3.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面布局圖（標(biāo)示尺寸、面積）及房屋產(chǎn)權(quán)證或租賃合同。4、藥品經(jīng)營(yíng)許可證（正本、副本）和GSP證書原件。五、變更經(jīng)營(yíng)范圍，1.藥品零售企業(yè)許可(變更)申請(qǐng)表；2.申辦人身份證復(fù)印件、法定代表人簽發(fā)的授權(quán)委托書；3.擬增加經(jīng)營(yíng)范圍對(duì)應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員（身份證、資格證書）復(fù)印件、公司任免文件復(fù)印件；相關(guān)設(shè)施設(shè)備目錄、相關(guān)質(zhì)量管理制度目錄；4.承諾書；5.藥品經(jīng)營(yíng)許可證（正本、副本）和GSP證書原件以上涉及多個(gè)變更申請(qǐng)事項(xiàng)的，重復(fù)材料只提交1份。附件：承諾書七星關(guān)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局：現(xiàn)就申請(qǐng)藥品零售企業(yè)許可事項(xiàng)，鄭重承諾如下：一、本企業(yè)所提交的全部資料真實(shí)、合法、有效，并愿意對(duì)所提交資料的真實(shí)性、合法性、有效性負(fù)責(zé)；二、本企業(yè)已知曉藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)知曉和遵守的法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)定。三、本企業(yè)無因違法經(jīng)營(yíng)已被藥品監(jiān)督管理部門立案調(diào)查，尚未結(jié)案的行政處罰案件四、本企業(yè)、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無《藥品管理法》規(guī)定的禁止從事藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)之情形。以上承諾如有違反，自愿接受市場(chǎng)監(jiān)管部門依法從重處罰。申請(qǐng)企業(yè)（簽名/章）：企業(yè)法定代表人（簽名/章）：企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名/章）：質(zhì)量負(fù)責(zé)人（簽名/章）：年月日藥品零售企業(yè)許可（變更）申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：(公章)填報(bào)日期：年月日填表說明1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表必須使用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字跡清晰，涂改無效。2、企業(yè)名稱、注冊(cè)地址、法定代表人、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼按照市場(chǎng)監(jiān)督管理部門核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫。3、本表需填寫的數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。4、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁，附頁一律采用A4紙。企業(yè)基本情況申請(qǐng)單位名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼連鎖總部名稱連鎖總部法定代表人經(jīng)營(yíng)地址經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積倉(cāng)庫地址企業(yè)聯(lián)系人及聯(lián)系電話企業(yè)類別單體藥店□零售連鎖直營(yíng)店□零售連鎖加盟店□經(jīng)營(yíng)類別處方藥與非處方藥□非處方藥□只經(jīng)營(yíng)乙類非處方藥□經(jīng)營(yíng)范圍中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素□、中藥飲片□、中藥材中藥飲片（僅限包裝完整品種）□、生物制品（除血液制品）□、以上不含冷凍冷藏藥品□法定代表人學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師□、藥士□、藥師□、主（副）任藥師□、駐店藥師□企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師□、藥士□、藥師□、主（副）任藥師□、駐店藥師□質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師□、藥士□、藥師□、主（副）任藥師□、駐店藥師□零售連鎖總部意見**零售連鎖公司（蓋章）*年*月*日項(xiàng)目原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請(qǐng)變更事項(xiàng)企業(yè)名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)地址倉(cāng)庫地址倉(cāng)庫面積企業(yè)類別單體藥店□零售連鎖直營(yíng)店□零售連鎖加盟店□單體藥店□零售連鎖直營(yíng)店□零售連鎖加盟店□經(jīng)營(yíng)類別處方藥與非處方藥