放射源與射線裝置安全和防護(hù)年度評(píng)估報(bào)告表

———PAGE2——————PAGE3———放射源與射線裝置安全和防護(hù)年度評(píng)估報(bào)告表（年度）一、輻射工作單位基本信息單位名稱：電話：?jiǎn)挝坏刂罚郝?lián)系人：電話：傳真：E-mail：輻射安全許可證號(hào)：粵環(huán)輻證【】許可種類與范圍：有效期至：二、輻射安全與防護(hù)負(fù)責(zé)人：學(xué)歷：專業(yè)：電話（手機(jī)）：輻射工作人員數(shù)量：個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人數(shù)：三、放射源及射線裝置在用放射源：總數(shù)：（枚）其中Ⅰ類源：枚Ⅱ類源：枚Ⅲ類源：枚Ⅳ類源：枚Ⅴ類源：枚廢舊放射源：枚處理情況：廢舊放射源：Ⅳ類、Ⅴ類源：枚處理情況：在用射線裝置：總數(shù)：臺(tái)Ⅰ類：臺(tái)Ⅱ類：臺(tái)Ⅲ類：臺(tái)銷售放射源或射線裝置情況：2013年共銷售放射源/射線裝置枚/臺(tái)（內(nèi)打√）四、核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目環(huán)保手續(xù)執(zhí)行情況（注：1、僅填核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目的審批、驗(yàn)收情況，2、每一行的建設(shè)性質(zhì)、審批與驗(yàn)收須對(duì)應(yīng)同一建設(shè)項(xiàng)目。3、表格不夠可增行。）建設(shè)性質(zhì)（新建、改建、擴(kuò)建）審批日期、審批意見(jiàn)文號(hào)驗(yàn)收意見(jiàn)文號(hào)自查項(xiàng)目：（在“是”“否”欄打√）是否（一）輻射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)與輻射工作人員情況1、輻射防護(hù)機(jī)構(gòu)是否設(shè)立，并指定專人負(fù)責(zé)2、輻射工作人員及培訓(xùn)證過(guò)期的人員是否參加輻射工作人員培訓(xùn)3、操作人員是否落實(shí)個(gè)人劑量檢測(cè)與職業(yè)健康體檢（二）檔案與臺(tái)賬情況是否1、單位名稱、、地址、法人是否變更變更后是否辦理許可證變更手續(xù)2、是否有新建、改建、擴(kuò)建核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目未辦理環(huán)評(píng)手續(xù)3、是否有改建、擴(kuò)建項(xiàng)目未變更《輻射安全許可證》4、是否有新建、改建、擴(kuò)建核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目未申請(qǐng)環(huán)?！叭瑫r(shí)”驗(yàn)收5、管理所需的臺(tái)賬有否正常記錄（維修記錄、計(jì)量檢測(cè)等）（三）規(guī)章制度執(zhí)行情況是否1、輻射安全管理規(guī)定2、操作規(guī)程3、設(shè)備維護(hù)與維修制度4、監(jiān)測(cè)方案5、輻射工作人員健康管理制度6、輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度7、輻射工作人員培訓(xùn)/再培訓(xùn)管理制度8、輻射事故應(yīng)急預(yù)案（四）輻射應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行情況是否1、有否發(fā)生過(guò)輻射事故和誤照射事故2、輻射工作人員是否熟悉環(huán)保部門(mén)應(yīng)急電話12369、公安部門(mén)應(yīng)急電話110，衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)急電話1203、是否配備并能正常使用輻射監(jiān)測(cè)儀器和防護(hù)器材（無(wú)須配備的選否）4、有否發(fā)現(xiàn)輻射污染與輻射異常情況5、是否進(jìn)行過(guò)應(yīng)急演習(xí)6、最近一次輻射監(jiān)測(cè)是何時(shí)：年月日（五）警示標(biāo)志與安全防護(hù)裝置的情況是否1、是否正確懸掛規(guī)范、醒目的電離輻射警示標(biāo)志2、屏蔽設(shè)施、安全連鎖、工作指示燈等安全防護(hù)裝置是否正常3、移動(dòng)、使用放射源與射線裝置時(shí)是否設(shè)置控制區(qū)與監(jiān)督區(qū)（六）放射源的安全與防護(hù)（無(wú)放射源的單位不需填寫(xiě)）是否1、放射源的保管是否有專人負(fù)責(zé)2、是否建立放射源使用臺(tái)賬3、不在用的放射源是否有安全暫存設(shè)施4、放射源庫(kù)是否設(shè)置雙人雙鎖5、是否曾有或現(xiàn)有退役的放射源6、退役的放射源是否安全送貯（上一項(xiàng)選“否”的該項(xiàng)也選“否”）7、是否安裝使用放射源在線監(jiān)控系統(tǒng)8、放射源清單：（表格不夠可增行）裝置名稱（測(cè)厚儀/料位計(jì)/核子秤等）放射源核素名稱活度放射源編碼使用場(chǎng)所（七）開(kāi)放性放源工作場(chǎng)所的安全與防護(hù)情況（無(wú)開(kāi)放源的單位不需填寫(xiě)）是否1、放射性廢物是否使用標(biāo)準(zhǔn)的廢物桶妥善盛放2、是否將廢物分類存放3、存放時(shí)間是否達(dá)到十個(gè)半衰期4、是否配備監(jiān)測(cè)儀器5、是否定期自行監(jiān)測(cè)或委托環(huán)境監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)6、是否建立放射性廢物存放與排放臺(tái)賬7、開(kāi)放性放射性同位素清單：（表格不夠可增行）放射源核素名稱操作場(chǎng)所級(jí)別物理/化學(xué)形態(tài)簡(jiǎn)要使用流程計(jì)劃處理方案（八）射線裝置的安全與防護(hù)情況（無(wú)射線裝置的單位不需填寫(xiě)）是否1、射線裝置的變更是否報(bào)環(huán)保部門(mén)批準(zhǔn)或備案2、防護(hù)設(shè)施、警示設(shè)備（聲光報(bào)警）、聯(lián)鎖設(shè)施、緊急停機(jī)設(shè)施是否滿足要求3、醫(yī)用X射線機(jī)機(jī)房通風(fēng)是否良好機(jī)房?jī)?nèi)是否留存不相關(guān)的雜物4、生產(chǎn)、銷售射線裝置是否建立銷售臺(tái)賬5、銷售射線裝置的對(duì)象是否持證、是否在許可范圍內(nèi)如無(wú)相應(yīng)許可證，是否已取得環(huán)評(píng)批文6、射線裝置清單：（表格