賁門失弛緩癥診療

1/1賁門失弛緩癥診療賁門失弛緩癥診療賁門失弛緩癥是食管動(dòng)力障礙性疾病。

是指吞咽后食管體部無蠕動(dòng)、賁門括約肌弛緩不良的一種疾病。

【概述】食管--賁門失弛緩癥（esophagealachalasia）又稱賁門痙攣、巨食管、是由食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下端括約?。↙ES）高壓和對吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。

臨床表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛。

【流行病學(xué)】本病為一種少見病，其發(fā)生率國外報(bào)告每10萬人中僅約0.5～1人，占食管疾病的2%～20%。

可發(fā)生于任何年齡，但最常見于20～40歲的年齡組；兒童很少發(fā)病，5%的患者在成年之前發(fā)病。

男女發(fā)病率相似，約為1∶1.15，較多見于歐洲和北美。

在巴西，失弛緩癥發(fā)病率明顯增高，是由于克魯斯錐蟲感染導(dǎo)致食管內(nèi)在性去除神經(jīng)支配的結(jié)果。

這種病人的食管病變常與其他部位的病變，如巨輸尿管或巨結(jié)腸同時(shí)存在。

病因本病的病因迄今未完全明了。

一般認(rèn)為，本病屬神經(jīng)原性疾病。

研究結(jié)果認(rèn)為本病系由于一種特異性神經(jīng)性病毒侵襲腦及食管壁的神經(jīng)末稍。

【發(fā)病機(jī)理】病變可見食管壁內(nèi)迷走神經(jīng)及其背核和食管壁肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，甚至完全缺如，但LES內(nèi)的減少比食管體要輕此致。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，冰凍刺激或切斷胸水平以上段迷走神經(jīng)（雙側(cè)），可引起下端食管缺乏蠕動(dòng)和LES松弛不良。

而在切斷單側(cè)或下段胸水平以下迷走神經(jīng)并不能影響LES的功能。

由此可見，迷走神經(jīng)的支配僅止于食管的上段，而食管下端的功能則由食管壁肌間神經(jīng)叢支配，其神經(jīng)遞質(zhì)為嘌呤核苷酸和血管活性腸肽（VIP）。

有人測得在本病患者LES內(nèi)的VIP為8.53.6mol/g,明顯低于正常人（95.628.6mol/g）。

VIP具有抑制靜息狀態(tài)下LES張力的作用。

LES內(nèi)VIP的明顯減少，因LES失去抑制作用而張力增高，乃引起失弛緩癥。

一些食管失弛緩癥的慢性動(dòng)物模型是經(jīng)雙側(cè)頸迷走神經(jīng)切斷術(shù)或用毒素破壞迷走神經(jīng)背核或食管壁肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞而產(chǎn)生的。

此外，南美洲錐蟲侵入食管肌層釋放出外毒素，破壞神經(jīng)叢，可致LES緊張和食管擴(kuò)大(Chageas病)，胃癌侵犯LES的肌層神經(jīng)叢也能引起與本病相似的癥狀。

某些食管賁門失弛緩癥者的咽下困難常突然發(fā)生，且具有迷走神經(jīng)和食管壁肌層神經(jīng)叢的退行性變，故也有人認(rèn)為本病可能由神經(jīng)毒性病毒所致，但迄今未被證實(shí)。

雖曾有文獻(xiàn)報(bào)道，在同一家庭中有多人同患本病，也偶見孿生子同患本病者，但本病的發(fā)生是否有遺傳背景，尚不能肯定。

正常吞咽動(dòng)作開始，LES即反射性地松弛，其壓力下降，以利食物進(jìn)入胃腔。

當(dāng)迷走神經(jīng)功能障礙或食管壁肌內(nèi)神經(jīng)叢損害時(shí)，LES壓力可上升至6.67kPa(50mmHg)左右。

在吞咽動(dòng)作后，壓力不下降，LES亦不能松弛，以致食物不能順利地進(jìn)入胃內(nèi)；加上食管的推動(dòng)性蠕動(dòng)不能，不能推動(dòng)食物前進(jìn)。

于是，大量食物和水份淤積在食管內(nèi)，直至其重為超過LES壓力時(shí)，才得進(jìn)入胃內(nèi)。

由于食物滯留，初期食管呈梭狀擴(kuò)張，以后逐漸伸長和彎曲。

食管擴(kuò)張的程度，遠(yuǎn)較食管癌或其他食管疾病所致者為著，其容量最大可達(dá)1L以上。

此外，食管壁尚可有斷發(fā)性肥厚、炎癥、憩室、潰瘍或癌變，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

病理改變?yōu)槭彻鼙陂g神經(jīng)叢的節(jié)細(xì)胞數(shù)量減少，甚至消失，可累及整個(gè)胸段食管，但以食管中下部最為明顯。

認(rèn)為該病治療不及時(shí)有潛在發(fā)生食管癌的危險(xiǎn)。

癥狀主要癥狀為吞咽困難，早期為間歇性，暴飲、暴食或吃過冷、過熱食物后容易發(fā)作。

隨著病程增長，由間歇性可變作持續(xù)性。

其一顯著的特點(diǎn)是下咽費(fèi)力，每餐進(jìn)食時(shí)間明顯延長。

70%的患者有進(jìn)食后嘔吐、反流現(xiàn)象；60%的患者出現(xiàn)與飲食無關(guān)的胸骨后或劍突下絞痛，有進(jìn)發(fā)生在夜間，有的在吞咽時(shí)出現(xiàn)，因此該病是食管源性胸痛的一個(gè)重要原因。

大多數(shù)青壯年患者雖有下咽困難，病程持續(xù)數(shù)年，但全身情況不受影響，此點(diǎn)與食管癌患者迥然不同。

幼兒或少數(shù)患者因梗阻嚴(yán)重、嘔吐劇烈，可引起營養(yǎng)障礙，影響發(fā)育，體重下降。

（一）咽下困難無痛性咽下困難是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀，占80%～95%以上。

起病癥狀表現(xiàn)多較緩慢，但亦可較急，初起可輕微，僅在餐后有飽脹感覺而已。

咽下困難多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動(dòng)、發(fā)怒、憂慮、驚駭或進(jìn)食過冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。

病初咽下困難時(shí)有時(shí)無，時(shí)輕時(shí)重，后期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性。

少數(shù)患者咽下液體較固體食物更困難，有人以此征象與其他食管器質(zhì)性狹窄所產(chǎn)生的咽下困難相鑒別。

但大多數(shù)病人咽下固體比液體更困難，或咽下固體和液體食物同樣困難。

（二）疼痛約占40%～90%，性質(zhì)不一，可為悶痛、灼痛、針刺痛、割痛或錐痛。

疼痛部位多在胸骨后及中上腹；也可在胸背部、右側(cè)胸部、右胸骨緣以及左季肋部。

疼痛發(fā)作有時(shí)酷似心絞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可獲緩解。

疼痛發(fā)生的機(jī)理可由于食管平滑肌強(qiáng)烈收縮，或食物滯留性食管炎所致。

隨著咽下困難的逐漸加劇，梗阻以上食管的進(jìn)一步擴(kuò)張，疼痛反可逐漸減輕。

（三）食物反流發(fā)生率可達(dá)90%，隨著咽下困難的加重，食管的進(jìn)一步擴(kuò)張，相當(dāng)量的內(nèi)容物可潴留在食管內(nèi)至數(shù)小時(shí)或數(shù)日之久，而在體位改變時(shí)反流出來。

從食管反流出來的內(nèi)容物因未進(jìn)入過胃腔，故無胃內(nèi)嘔吐物的特點(diǎn)，但可混有大量粘液和唾液。

在并發(fā)食管炎、食管潰瘍時(shí)，反流物可含有血液。

（四）體重減輕體重減輕與咽下困難影響食物的攝取有關(guān)。

對于咽下困難，患者雖多采取選食、慢食、進(jìn)食時(shí)或食后多飽湯水將食物沖下，或食后伸直胸背部、用力深呼吸或摒氣等方法以協(xié)助咽下動(dòng)作，使食物進(jìn)入胃部，保證營養(yǎng)攝入。

量病程長久者仍可有體重減輕，營養(yǎng)不良和維生素缺乏等表現(xiàn)，而呈惡病質(zhì)者罕見。

（五）出血和貧血患者?？捎胸氀?，偶有由食管炎所致的出血。

（六）其他癥狀由于食管下端括約肌張力的增高，患者很少發(fā)生呃逆，乃為本病的重要特征。

在后期病例，極度擴(kuò)張的食管可壓迫胸腔內(nèi)器官而產(chǎn)生干咳、氣急、紫紺和聲音嘶啞等。

檢查本病的診斷主要是X線食管造影：

可見食管與胃交界處示鳥嘴狀，蘿卜根或漏斗狀征象，上方食管明顯擴(kuò)張。

可分為三型：

1）輕型：

食管輕度擴(kuò)張及少許食物潴留；胃泡存在；2）中型：

食管普遍擴(kuò)張，有明顯食物殘?jiān)媪?，立位有液平面，胃泡消失?）重型：

食管的擴(kuò)張屈曲、增寬，延長及呈S形。

食管運(yùn)動(dòng)功能檢查，測壓發(fā)現(xiàn)患者食管下括約肌靜息壓比正常人高出2～3倍，由于食管下括約肌不能完全松弛，使食管、胃連接部發(fā)生梗阻；食管下段缺乏正常蠕動(dòng)或蠕動(dòng)消失，食物不能順利通過障礙，排空延遲。

【輔助檢查】（一）X線檢查X線檢查對本現(xiàn)的診斷和鑒別診斷最為重要。

1.鋇餐檢查鋇餐常難以通過賁門部而潴留于食管下端，并顯示為1～3cm長的、賁門失弛緩癥對稱的、粘膜紋政黨的漏斗形狹窄，其上段食管呈現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張、處長與彎曲，無蠕動(dòng)波。

如予熱飲，舌下含服硝酸甘油片或吸入亞硝酸異戊酯，每見食管賁門弛緩；如予冷飲，則使賁門更難以松弛。

潴留的食物殘?jiān)稍阡^餐造影時(shí)呈現(xiàn)充盈缺損，故檢查前應(yīng)作食管引流與灌洗。

2.胸部平片本病初期，胸片可無異常。

隨著食管擴(kuò)張，可在后前位胸片見到縱隔右上邊緣膨出。

在食管高度擴(kuò)張、伸延與彎曲時(shí)，可見縱隔增寬而超過心臟右緣，有時(shí)可被誤診為縱隔腫瘤。

當(dāng)食管內(nèi)潴留大量食物和氣體時(shí)，食管內(nèi)可見液平。

大部分病例可見胃泡消失。

（二）乙酰甲膽堿（mecholyl）試驗(yàn)正常人皮下注射乙酰甲膽堿5～10mg后，食管蠕動(dòng)增加壓力無顯著增加。

但在本病患者則注射后1～2分鐘起，即可產(chǎn)生食管強(qiáng)力的收縮；食管內(nèi)壓力驟增，從而產(chǎn)生劇烈疼痛和嘔吐，X線征象更加明顯（作此試驗(yàn)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備阿托品，以備反應(yīng)劇烈時(shí)用）。

食管極度擴(kuò)張對此藥不起反應(yīng)，以致試驗(yàn)結(jié)果為陰性；胃癌累及食管臂肌間神經(jīng)叢者以及某些彌漫性食管痙攣者，此試驗(yàn)也可為陽性。

可見，該試驗(yàn)缺乏特特異性。

（三）內(nèi)鏡和細(xì)胞學(xué)檢查內(nèi)鏡和細(xì)胞學(xué)檢查對本病的診斷幫助不大，但可用于本病與食管賁門癌等病之間的鑒別診斷。

【診斷】咽下困難、食物反流和胸骨后疼痛為本病的典型臨床表現(xiàn)。

若再經(jīng)食管吞鋇X線檢查，發(fā)現(xiàn)具有本病的典型征象，就可作出診斷。

【鑒別診斷】1.假性失弛緩癥病人有吞咽困難癥狀，X線檢查食管體部有擴(kuò)張，遠(yuǎn)端括約肌不賁門失弛緩癥的食管能松弛，測壓和X線檢查均無蠕動(dòng)波。

這種情況發(fā)生在食管接合部的黏膜下層及腸肌叢有浸潤性病變存在的疾病。

最常見的原因是胃癌浸潤，其他少見疾病如淋巴瘤及淀粉樣變，肝癌亦可發(fā)現(xiàn)相似的征象。

內(nèi)鏡檢查中未經(jīng)預(yù)先擴(kuò)張，該段不能將器械通過，因?yàn)榻櫜∽儾课唤┯病?/p>

大多數(shù)情況下活檢可確診，有時(shí)須探查才能肯定診斷。

2.無蠕動(dòng)性異常硬皮癥可造成食管遠(yuǎn)端一段無蠕動(dòng)，并造成診斷困難。

因食管受累常先于皮膚表現(xiàn)。

食管測壓發(fā)現(xiàn)食管近端常無受累，而食管體部蠕動(dòng)波極少，遠(yuǎn)端括約肌常呈無力，但松弛正常。

無蠕動(dòng)性功能異常亦可在伴有的周圍性神經(jīng)疾病中見到，如發(fā)生于糖尿病及多發(fā)性硬化癥的病人。

3.迷走神經(jīng)切斷后的吞咽困難經(jīng)胸或腹途徑切斷迷走神經(jīng)后能發(fā)生吞咽困難。

經(jīng)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后約75%的病人可發(fā)生暫時(shí)性吞咽困難。

大多數(shù)情況下術(shù)后6周癥狀可以逐漸消失。

X線及測壓檢查中，可見到食管遠(yuǎn)端括約肌不能松弛及偶然無蠕動(dòng)，但很少需要擴(kuò)張及外科治療。

根據(jù)病史可以鑒別。

4.老年食管老年人中食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂是由于器官的退行性變在食管上的表現(xiàn)。

大多數(shù)老年人在測壓檢查中發(fā)現(xiàn)食管運(yùn)動(dòng)功能不良，原發(fā)性及繼發(fā)性蠕動(dòng)均有障礙，吞咽后或自發(fā)的經(jīng)常發(fā)生無蠕動(dòng)性收縮。

食管下端括約肌松弛的次數(shù)減少或不出現(xiàn)，但食管內(nèi)靜止壓不增加。

5.Chagas病可以有巨食管，為南美局部流行的錐蟲寄生的疾病，并同時(shí)累及全身器官。

其臨床表現(xiàn)與失弛緩癥不易區(qū)別。

由于繼發(fā)于寄生蟲感染使腸肌叢退化，在生理學(xué)、藥物學(xué)及治療反應(yīng)上與原發(fā)性失弛緩癥相似。

Chagas病除食管病變外，尚有其他內(nèi)臟的改變。

診斷前必須確定病人曾在南美或南非居住過，用熒光免疫及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可確定錐蟲病的過去感染史。

6.食管、賁門癌賁門失弛癥是LES不能松弛，僅表現(xiàn)食管下端緊閉不開放，賁門食管黏膜無明顯異常，食管下端及賁門壁被動(dòng)擴(kuò)張良好，因此內(nèi)鏡通過除稍有阻力外，均能順利進(jìn)入胃腔。

食管賁門癌造成的狹窄是由于癌組織浸潤管壁所致，黏膜有破壞，可形成潰瘍、腫塊等改變，病變多以管壁的一側(cè)為主，狹窄被動(dòng)擴(kuò)張性差，內(nèi)鏡通過阻力較大，狹窄嚴(yán)重者，常無法通過，強(qiáng)力插鏡易造成穿孔。

【并發(fā)癥】1.呼吸道并發(fā)癥約在10%的病人中發(fā)生，兒童中更明顯，因反流嘔吐發(fā)生吸入賁門失弛緩癥并發(fā)癥性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺纖維化為最常見。

吸入非典型分枝桿菌合并食管內(nèi)潴留的油脂可誘發(fā)慢性肺部改變，類似臨床及X線的結(jié)核病。

在痰中找到抗酸菌，可能為非典型分枝桿菌，不要誤認(rèn)為結(jié)核桿菌。

有3種機(jī)制可以造成呼吸道并發(fā)癥：

①食物內(nèi)容物吸入氣管或支氣管，最經(jīng)常發(fā)生于有擴(kuò)張的食管，尤其在夜間平臥時(shí)，反復(fù)少量誤吸，并伴有咳嗽、喘鳴、氣短等癥狀；②明顯擴(kuò)大及充盈的食管發(fā)生氣管壓迫，使呼吸及排痰不暢；③并發(fā)癌腫造成食管及氣管，或左支氣管間瘺管，可造成嚴(yán)重的呼吸道癥狀。

其中以第①項(xiàng)最常見。

治療的方法只有在解除食管梗阻后，才能使肺部并發(fā)癥好轉(zhuǎn)。

肺部不可逆性病變有時(shí)可與食管同時(shí)進(jìn)行外科處理。

2.癌腫據(jù)報(bào)道2%～7%的病人可合并食管癌，尤其病程在10年以上、食管擴(kuò)張明顯、潴留嚴(yán)重者。

主因食物潴留發(fā)生食管炎的慢性炎癥刺激因素造成。

食管肌層切開或擴(kuò)張術(shù)后并不能預(yù)防癌腫的發(fā)生，有手術(shù)成功后多年仍可發(fā)生癌腫的報(bào)道。

因此，應(yīng)仔細(xì)觀察有無并發(fā)食管癌，遇有可疑情況，進(jìn)行活體組織學(xué)檢查。

黃國俊及張煒等分別報(bào)道失弛緩病合并食管癌患者性別發(fā)生率與食管癌相似，以男性為主，但癌并發(fā)失弛緩癥的發(fā)病年齡較食管癌病人為輕。

有失弛緩癥者平均年齡為48～51歲，無失弛緩癥人年齡62～67歲。

腫瘤多見發(fā)生于食管中段，其次為食管下段及上段。

診斷常延誤，因病人的消化道癥狀常被誤認(rèn)為失弛緩癥，待癌腫生長至較大體積發(fā)生堵塞擴(kuò)大的食管才注意。

癥狀是體重下降，吞咽困難從間歇變?yōu)檫M(jìn)行性，反流嘔吐出現(xiàn)血染性物或貧血時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

疑并發(fā)有食管癌病例除鋇餐X線檢查外，做內(nèi)鏡活檢及細(xì)胞學(xué)刷檢。

3.食管炎由于失弛緩癥的食管內(nèi)食物潴留，內(nèi)鏡檢查可見到有食管炎及其造成的黏膜潰瘍，潰瘍可發(fā)生出血，少數(shù)發(fā)生自發(fā)性穿孔，食管氣管瘺。

身體衰弱或已接受抗生素治療或粒細(xì)胞減少者可合并念珠菌感染。

內(nèi)鏡中見在炎性黏膜上有白斑。

標(biāo)本涂片及活檢可以確診。

治療應(yīng)首先行擴(kuò)張解除食管潴留，病情不能耐受強(qiáng)力擴(kuò)張者可用吸引引流以保持食管排空，同時(shí)應(yīng)用抗生素。

4.其他并發(fā)癥由于失弛緩癥的食管擴(kuò)張，使管腔內(nèi)張力增加，發(fā)生膈上膨出型憩室的并發(fā)癥，可隨失弛緩治療的同時(shí)處理。

少數(shù)病人發(fā)生類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)并發(fā)癥，治療失弛緩癥后癥狀可緩解。

治療一般采用降低迷走神經(jīng)興奮的藥物，如阿托品、顛茄類、嬰粟鹼、或麥角胺、藤喜龍降低食管下括約肌張力緩解疼痛和吞咽困難，但藥物治療效果不佳。

目前采用機(jī)械擴(kuò)張或手術(shù)方法。

采用機(jī)械擴(kuò)張，如果施力得當(dāng)，壓力合適，對病變不太嚴(yán)重的病例可獲得良好效果。

但需重復(fù)治療才能維持療效。

手術(shù)是目前比較理想的治療方法，多采用改良Heller手術(shù)：

即在食管下端前壁縱行切開環(huán)形肌層至粘膜下，使粘膜膨出。

94%的患者術(shù)后吞咽困難得到緩解，術(shù)后3%的病人發(fā)生反流性食管炎。

【治療措施】（一）內(nèi)科療法宜少食多餐、飲食細(xì)嚼，避免過冷過熱和刺激性飲食。

對精神神經(jīng)緊張者可予以心理治療和外表劑。

部分患者采用Valsalva動(dòng)作，以促使食物從食管進(jìn)入胃內(nèi)，解除胸骨后不適。

舌下含硝酸甘油可解除食管痙攣性疼痛，如速食管排空。

前列腺素E能降低患者LES的靜止壓力，對本病有一定療效。

1978年Weiser等首先發(fā)現(xiàn)鈣通道阻滯劑硝苯吡啶（nifedip