SHEL模型分析空難-新加坡航空006班機(jī)事故

0XXXXXXXX講解0XXXXXXXX

PPT+視頻0XXXXXXXX事故分析

新加坡航空006班機(jī)事故分析

1.1事故及其背景簡介新加坡航空006號(hào)班機(jī)是一架從新加坡樟宜國際機(jī)場出發(fā)，經(jīng)臺(tái)北中正國際機(jī)場（2006年改臺(tái)灣桃園國際機(jī)場）飛往洛杉磯國際機(jī)場的新加坡航空定期航班。2000年10月31日UTC15時(shí)17分（臺(tái)灣當(dāng)?shù)貢r(shí)間夜間11時(shí)17分），在象神臺(tái)風(fēng)來臨前的強(qiáng)風(fēng)暴雨下，新航006（一架波音747，載客量159人、機(jī)組20人）準(zhǔn)備自05左跑道起飛，在客機(jī)加速到V1后，飛行員目視到停放在跑道上的施工機(jī)具，但無法及時(shí)停止，班機(jī)以超過140節(jié)的速度擦撞機(jī)具，之后翻覆并斷裂成兩截，機(jī)身引起大火。在這場意外中，共有79名乘客和4名機(jī)組員罹難，這是新加坡航空自創(chuàng)立以來，第一次發(fā)生有人員喪生的空難紀(jì)錄，也是新一代波音747首次出現(xiàn)致命事故。V1速度是飛行機(jī)組中斷起飛必須采取第一個(gè)措施的最大速度它是中斷起飛的最大速度，在該速度點(diǎn)必須已經(jīng)開始實(shí)施并盡快完成中斷起飛程序（在3秒內(nèi)完成“收油門至慢車、拉開減速板、拉開反推、RTO剎車生效”全部動(dòng)作），飛機(jī)才能在剩余跑道內(nèi)完全停住。如果在該速度之后中斷起飛，可能沒有足夠的剩余跑道供飛機(jī)實(shí)現(xiàn)全停。VR代表的是飛機(jī)的抬輪速度V2代表的是飛機(jī)的安全起飛速度

1.2V1速度介紹

2.1臺(tái)灣飛航安全委員會(huì)調(diào)查機(jī)場風(fēng)速極大，陣風(fēng)50-60節(jié)，人甚至無法站穩(wěn)調(diào)查員認(rèn)為強(qiáng)風(fēng)把飛機(jī)吹出跑道機(jī)長談話，機(jī)長堅(jiān)持有不明物體與飛機(jī)發(fā)生碰撞機(jī)長認(rèn)為有異物與飛機(jī)相撞調(diào)查員由歷史上多個(gè)跑道入侵例子，認(rèn)為飛機(jī)可能與其他小型飛機(jī)相撞排查殘骸未發(fā)現(xiàn)其他飛機(jī)殘骸，發(fā)現(xiàn)施工物體碎片在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有施工物體殘骸風(fēng)把旁邊05R跑道上的施工物體帶到了05L跑道05R上發(fā)現(xiàn)有近期的輪胎摩擦痕跡×××

2.2調(diào)查組鎖定事故原因飛機(jī)沒有從預(yù)定的05L跑道起飛，而是從相鄰的、有很多施工工具的05R跑道起飛！正駕駛員方志剛，馬來西亞籍，1959年出生，1979年3月12日加入新加坡航空。事故發(fā)生時(shí)總飛行時(shí)數(shù)11,235小時(shí)，其中波音747-400飛行時(shí)數(shù)2,017小時(shí)。副駕駛員拉帝夫希諾，新加坡籍，1964年出生，1994年6月6日加入新加坡航空。事故發(fā)生時(shí)總飛行時(shí)數(shù)2,442小時(shí)，其中波音747-400飛行時(shí)數(shù)552小時(shí)。副駕駛員黃慶龍，新加坡籍，1962年出生，1992年3月9日加入新加坡航空。事故發(fā)生時(shí)總飛行時(shí)數(shù)5,508小時(shí)，其中波音747-400飛行時(shí)數(shù)4,518小時(shí)。S–飛行員與軟件的關(guān)系H–飛行員與硬件的關(guān)系E–飛行員與環(huán)境的關(guān)系L–飛行員與人的關(guān)系

3跑錯(cuò)跑道的原因分析-SHEL模型

駕駛艙的儀表著陸系統(tǒng)（左邊圖為飛機(jī)對(duì)正跑道，右邊則沒有對(duì)準(zhǔn)跑道）可以顯示他們有沒有進(jìn)錯(cuò)跑道，如果飛機(jī)進(jìn)入了正確的跑道，儀表的圖標(biāo)就會(huì)顯示在正中間，飛行員會(huì)在起飛前設(shè)定機(jī)載電腦，并鎖定他們即將使用的跑道信標(biāo)。新航006號(hào)航班的導(dǎo)航系統(tǒng)會(huì)在起飛前掃描跑道的信標(biāo)信號(hào)，此時(shí)的信標(biāo)應(yīng)該顯示在他們的左邊，而不是正確的正前方。

3.1跑錯(cuò)跑道的原因分析-software副駕駛希諾提醒機(jī)長PVD系統(tǒng)沒有對(duì)準(zhǔn)（PVD目視輔助系統(tǒng)，以偏離的形式提醒飛行員向左或者向右，如果跑道能見度極差，PVD變成了起飛時(shí)重要的參考點(diǎn)。將PVD調(diào)整到起飛跑道的儀表降落系統(tǒng)（ILS）頻率，只要飛機(jī)是在跑道的中心線上，旋轉(zhuǎn)桿將固定不動(dòng)。）方志剛完全無視了這個(gè)警告信號(hào)，而是說能夠看清楚跑道。

飛機(jī)轉(zhuǎn)入了最后的滑行道,05R跑道代表著可用的“綠燈”依然亮著。

機(jī)場的照明和指示設(shè)施不符合國際規(guī)格。

已關(guān)閉的跑道入口未有任何障礙物或標(biāo)記令飛航組員可得知自己已經(jīng)誤入已經(jīng)關(guān)閉的跑道。

中正機(jī)場沒有配備地面雷達(dá)，在低能見度情況下無法確定飛機(jī)位置。

3.2跑錯(cuò)跑道的原因分析-hardware由于臺(tái)風(fēng)象神的影響，新航機(jī)組人員處理多種信息的壓力過大，飛行員操控飛機(jī)正在經(jīng)過標(biāo)示跑道號(hào)的位置，當(dāng)時(shí)飛行員將注意力都集中在了計(jì)算側(cè)風(fēng)的問題上，完全忽略了窗外明顯的跑道標(biāo)示。（類似視覺固著）臺(tái)風(fēng)象神帶來的暴雨和大風(fēng)使能見度過低，使飛行員沒有發(fā)現(xiàn)跑道上的障礙物。暴雨造成跑道濕滑，方志剛機(jī)長以遠(yuǎn)低于平時(shí)滑行速度前行，所以花費(fèi)了好長時(shí)間完成了轉(zhuǎn)彎，他誤以為滑行的距離已經(jīng)足夠遠(yuǎn)，已經(jīng)到了5號(hào)左跑道。能見度低導(dǎo)致了空管人員未能發(fā)現(xiàn)飛機(jī)跑道錯(cuò)誤就發(fā)布了起飛許可。臺(tái)風(fēng)造成的側(cè)風(fēng)不斷增大，達(dá)到30節(jié)將無法起飛，機(jī)組有焦急心理。

3.3跑錯(cuò)跑道的原因分析-Environment因?yàn)楫?dāng)天晚上暴風(fēng)雨的侵襲，能見度只有600米左右，航管員也是通過無線電得知飛機(jī)的具體位置。實(shí)際上塔臺(tái)和跑道之間的具有足有1千6百米，航管員也根本看不到跑道上的實(shí)際情況。飛行員以為航管員很了解他們的實(shí)際方位，實(shí)則不然。機(jī)長沒有聽取副駕駛的意見，在副駕駛提醒目視輔助系統(tǒng)顯示有問題時(shí)，沒有詳細(xì)檢查跑道是否正確。

3.4跑錯(cuò)跑道的原因分析-Liveware

3.5跑錯(cuò)跑道的原因分析-機(jī)組本身隧道視覺（視覺固著）：機(jī)組成員過分的將注意力集中于計(jì)算側(cè)風(fēng)（側(cè)風(fēng)大于30節(jié)不可起飛）、控制飛機(jī)速度等信息或操作，忽略了明顯的05R標(biāo)志。

3.5跑錯(cuò)跑道的原因分析-機(jī)組本身缺乏認(rèn)知性判斷：