多臟器功能不全綜合征課件

多臟器功能不全綜合征

（multipleorgandysfunction

syndrome，MODS）

廈門中山醫(yī)院張進(jìn)多臟器功能不全綜合征概述:1973年Tilney首先命名為“序貫性器官衰竭”提示：在嚴(yán)重生理損傷情況下，最初并未被累及的器官或稱遠(yuǎn)距離器官可以發(fā)生功能衰竭多臟器功能不全綜合征概述:

某些外界因素對機(jī)體的打擊

嚴(yán)重的生理損傷多器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭“MODS”危重病患者重要死亡原因多臟器功能不全綜合征概述:定義:多臟器功能不全綜合征（MODS）指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。

強(qiáng)調(diào)24小時后發(fā)生

24小時內(nèi)屬復(fù)蘇失敗慢性疾病終末期的器官衰竭不屬M(fèi)ODS多臟器功能不全綜合征概述:臨床分型

速發(fā)型原發(fā)急癥發(fā)病24小時后出現(xiàn)的兩個或更多的系統(tǒng)器官同時發(fā)生功能障礙。不包括24小時內(nèi)死亡者

遲發(fā)型先發(fā)生一個系統(tǒng)器官的功能障礙，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的維持階段，繼而發(fā)生更多的系統(tǒng)器官功能障礙。多臟器功能不全綜合征病因：嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重多發(fā)性損傷、嚴(yán)重復(fù)合傷，外科大手術(shù)，大面積燒傷等

各種類型的休克

嚴(yán)重感染：膽道感染、敗血癥、膿毒血癥等其他：如動植物中毒（魚膽中毒蛇咬傷）等多臟器功能不全綜合征發(fā)病機(jī)制：微循環(huán)障礙細(xì)菌和毒素的直接損傷白細(xì)胞系統(tǒng)激活及炎癥介質(zhì)損傷代謝紊亂腸道屏障功能損害和腸道細(xì)菌易位多臟器功能不全綜合征MODS發(fā)病機(jī)制示意圖感染（內(nèi)毒素）壞死組織（炎癥反應(yīng)）休克（氧供不足）正常平衡機(jī)制被破壞—”全身炎癥反應(yīng)綜合癥”急性肺損傷體液和/或細(xì)胞介質(zhì)激活釋放組織、器官氧供發(fā)生障礙直接或間接引起多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭多臟器功能不全綜合征

MODS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，也許是多方面因素共同作用的結(jié)果，抑或是致病因子啟動了某一中心環(huán)節(jié)，從而誘發(fā)一系列“瀑布效應(yīng)”，最終導(dǎo)致MODS多臟器功能不全綜合征對于MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)始終存在爭議為什么有些危重癥患者發(fā)生

MODS，有些人則不發(fā)生？MODS是如何序貫發(fā)展的？迄今無法在臨床上作出分析或判斷多臟器功能不全綜合征診斷：目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺、腎、腦、心血管功能障礙的表現(xiàn)較為明顯，而肝、胃腸、血液系統(tǒng)功能障礙較重才有明顯的臨床表現(xiàn)。多臟器功能不全綜合征

應(yīng)該明確，MODS是一個動態(tài)病理改變過程，各器官各功能指標(biāo)量的不同，是說明MODS在發(fā)展過程中所處的不同階段。目前大多數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)均代表各器官損害非常嚴(yán)重時的病理變化，而此時器官功能恢復(fù)十分困難，死亡率很高，因此對臨床的指導(dǎo)意義已變得不十分重要。預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)顯得尤為重要。多臟器功能不全綜合征要求我們做到以下幾點(diǎn)：熟悉高危因素，高度警覺做好鑒別診斷早期診斷，一時難以確定，可試驗性治療發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)器官出現(xiàn)功能障礙，要注意其對相關(guān)系統(tǒng)器官的影響，進(jìn)行監(jiān)測，利于預(yù)防和治療多臟器功能不全綜合征預(yù)防：整體觀點(diǎn)，盡可能達(dá)到全面診斷、治療重視循環(huán)、呼吸，盡早糾正低血容量、組織低灌注和缺氧，強(qiáng)調(diào)時間性。防治感染改善全身情況，水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)狀況等盡早治療任何一個器官功能障礙，阻斷病理連鎖反應(yīng)多臟器功能不全綜合征

急性呼吸窘迫綜合征

（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）多臟器功能不全綜合征概述：ARDS是一組多病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為非心源性肺水腫和低氧血癥是機(jī)體發(fā)生損傷和對抗損傷的病理生理過程其臨床表現(xiàn)為一動態(tài)發(fā)展的過程具有多樣性。準(zhǔn)確定義非常困難。多數(shù)學(xué)者建議采用一個意義更為廣泛的名詞--急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）,以便更全面的反映這一病理生理過程，ARDS的概念仍保留，用以描述這一綜合征的最為嚴(yán)重的階段。多臟器功能不全綜合征1999年我國ARDS研討會將ALI/ARDS定義為：由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。多臟器功能不全綜合征高危因素：直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺，氧中毒等間接肺損傷因素：膿毒癥，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，DIC等多臟器功能不全綜合征

發(fā)病機(jī)制不明，有很多因子被認(rèn)為參與了肺損傷機(jī)制，細(xì)胞和體液因素對發(fā)病是同等重要的。多臟器功能不全綜合征ARDS基本病理、病生改變彌漫性肺泡毛細(xì)血管損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮+細(xì)胞破壞肺泡Ⅱ型細(xì)胞破壞肺毛細(xì)血管壁通透性增加肺間質(zhì)和肺泡水腫肺順應(yīng)性↓、功能殘氣↓呼吸功↑過度通氣呼堿呼吸肌疲勞通氣不足CO2潴留缺氧代酸呼酸肺泡表面活性物質(zhì)生成↓肺泡不張，透明膜形成通氣/血流比例失調(diào)、靜動脈分流↑彌散功能降低混合性酸中毒多臟器功能不全綜合征主要病理特征：由肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化。病理基礎(chǔ)：由中性粒細(xì)胞等為主介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)。病理生理改變：肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失衡為主。多臟器功能不全綜合征臨床表現(xiàn)：動態(tài)發(fā)展的過程，具有多樣性，初期可僅表現(xiàn)出呼吸頻率增快，呼吸窘迫，胸片、聽診可無異常進(jìn)展期呼吸困難、發(fā)紺----低氧肺部羅音，分泌物增多，胸片呈點(diǎn)片狀陰影煩躁不安后期多并發(fā)多器官功能衰竭多臟器功能不全綜合征

診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1992年歐美聯(lián)席會議推薦標(biāo)準(zhǔn)）

ALI:

急性起病;

低氧血癥，PaO2/Fio2＜300mmHg;

胸片顯示雙肺侵潤陰影；

PAWP＜18mmHg，或臨床除外心源性因素。多臟器功能不全綜合征

診斷標(biāo)準(zhǔn)（1992年歐美聯(lián)席會議推薦標(biāo)準(zhǔn)）

ARDS

低氧血癥，PaO2/Fio2＜200mmHg;

其他標(biāo)準(zhǔn)同ALI1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會推薦標(biāo)準(zhǔn)（草案）增加第5項即“應(yīng)具有發(fā)病的高危因素”，其余均同上。多臟器功能不全綜合征治療----三大環(huán)節(jié)：糾正缺氧改善循環(huán)治療基礎(chǔ)病變多臟器功能不全綜合征治療：呼吸治療：氧療：早期可用CPAP

提高O2

濃度，呼氣相壓0.5—1.0Kpa(5—10cmH2O)

使肺泡復(fù)張(有效措施）一般認(rèn)為FiO2

＞0.6,PaO2

仍＜8Kpa,SaO2＜90%，需用PEEP等綜合治療

多臟器功能不全綜合征呼吸治療：機(jī)械通氣：

FiO2

應(yīng)由1.0逐漸降至0.4以下，避免肺損傷

PEEP應(yīng)逐步增加0.3—0.5Kpa始,0.5—1.5Kpa

為宜,

潮氣量10—15ml/kg*

雙相氣道正壓通氣(Bi-CPAP)

多臟器功能不全綜合征近來提出“允許性高碳酸血癥通氣”--即小潮氣量通氣模式，允許一定的CO2潴留和呼酸，以防止氣壓傷，避免加重肺損傷。潮氣量6ml-8ml/kg.使平臺壓＜3.4Kpa(35cmH2O)有人提出“液體通氣療法”，即向氣管內(nèi)滴入全氟碳液，以利用其較高的攜帶氧和提高肺順應(yīng)性能力、改善通氣/血流比值等，尚待進(jìn)一步研究。體位：俯臥位多臟器功能不全綜合征正壓通氣并發(fā)癥：氣胸心排血量減少—腎肝等氧供減少顱壓升高高濃度氧長時間吸入—加重ARDS.多臟器功能不全綜合征

改善循環(huán)：要求在保證血容量、穩(wěn)定血壓的前提下，出入量負(fù)平衡（-500—-1000ml）注意：監(jiān)測尿量及CVP或PAWP晶體液為主早期不宜給膠體以免加重ARDS，白蛋白另當(dāng)別論酌情利尿，對癥使用血管活性藥物多臟器功能不全綜合征控制感染：對癥治療：皮質(zhì)激素---抗炎前列腺素E1

、布洛芬、小分子右旋糖酐---改善肺循環(huán)川穹嗪---減輕肺水腫等兼顧其他：多臟器功能不全綜合征綜上所述，由于發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜，目前均為支持療法和治標(biāo)措施，尚缺乏有效的治療方法。應(yīng)積極治療原發(fā)病，防止病情繼續(xù)發(fā)展；針對發(fā)病機(jī)理以糾正缺氧。多臟器功能不全綜合征應(yīng)激性潰瘍（Stressulcer）

多臟器功能不全綜合征

概述：繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克等的一種病變。表現(xiàn)為以胃為主的上消化道黏膜發(fā)生急性炎癥、糜爛或潰瘍，嚴(yán)重時可發(fā)生大出血或穿孔Curling潰瘍---燒傷后Cushing潰瘍---腦外傷、腫瘤、顱內(nèi)手術(shù)后現(xiàn)統(tǒng)稱為應(yīng)激性潰瘍多臟器功能不全綜合征發(fā)病機(jī)理：與機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。應(yīng)激---腹腔動脈系統(tǒng)收縮---胃腸缺血---再灌注損傷，胃腸粘膜受損---炎癥反應(yīng)屏障受破壞（粘膜、粘液屏障）---細(xì)胞再生障礙===潰瘍多臟器功能不全綜合征診斷：重癥監(jiān)護(hù)室的病人或休克、大面積燒傷、嚴(yán)重外傷或感染、器官衰竭病人，一旦發(fā)生上消化道出血，首先要考慮應(yīng)激性潰瘍的可能。纖維胃鏡可明確診斷。多臟器功能不全綜合征治療措施：大手術(shù)或創(chuàng)傷后腹脹，應(yīng)置胃管，胃腸減壓?？山o予H2-受體拮抗劑、胃粘膜保護(hù)劑、制酸劑等潰瘍出血：胃管吸引冰鹽水或血管收縮劑洗胃注入云南白藥等西咪替丁、垂體后葉素靜滴胃鏡下止血等大出血、快速輸血血壓不能維持，需手術(shù)治療。手術(shù)方式有迷走神經(jīng)切斷、胃大部切除或全胃切除等多臟器功能不全綜合征急性肝衰竭

（AcuteHepaticFailure）多臟器功能不全綜合征定義：各種病因造成肝的急性彌漫性損害，使肝的合成、貯存、解毒等多方面功能迅速降低，臨床上以意識障礙和黃疸進(jìn)行性加重為主要癥狀多臟器功能不全綜合征發(fā)病基礎(chǔ)：病毒感染：各種肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒等感染化學(xué)性中毒：醋氨酚、四環(huán)素、氟烷等缺血缺氧：肝血管阻塞、感染性休克、充血性心衰、心包填塞等各種代謝異常：妊娠急性脂肪肝、半乳糖血癥等多臟器功能不全綜合征臨床表現(xiàn)及診斷：意識障礙—肝性腦病原因復(fù)雜表現(xiàn)多樣機(jī)制不清“血氨”學(xué)說最近德國學(xué)者Haussinger提出新觀點(diǎn)，認(rèn)為腦膠質(zhì)細(xì)胞的容積不穩(wěn)定是早期致病原因。膠質(zhì)細(xì)胞腫脹干擾了細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)可解釋這一功能性改變。多臟器功能不全綜合征意識障礙：臨床分期情緒改變瞌睡和行動不自主嗜睡但尚可喚醒昏迷不醒、反射逐漸消失，常伴有呼吸、循環(huán)等方面的改變多臟器功能不全綜合征臨床表現(xiàn)及診斷：黃疸肝臭出血肝腎綜合征、感染、電解質(zhì)紊亂多臟器功能不全綜合征實驗室檢查：肝功能：轉(zhuǎn)氨酶升高，血膽紅素升高血常規(guī)：血小板減少，白細(xì)胞增多腎功能：肌酐、尿素氮增高血電解質(zhì)：低鈉、高鉀或低鉀、低鎂等酸堿平衡紊亂：代酸、呼堿、代堿凝血功能異常多臟器功能不全綜合征

預(yù)防：合理用藥；充分的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中、術(shù)后注意維持血壓穩(wěn)定，避免缺氧，防治感染；監(jiān)測肝功能，及時調(diào)整多臟器功能不全綜合征治療：支持治療:

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