醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫規(guī)范-256

放射科影像報告的書寫規(guī)范概要影像學(xué)報告的重要性影像學(xué)報告的原則影像學(xué)報告的格式影像學(xué)報告的組成影像學(xué)報告的各部分要求及規(guī)范一．影像學(xué)報告的重要性臨床醫(yī)療影像學(xué)檢查的組成部分為臨床診治提供依據(jù)及幫助教學(xué)、科研及學(xué)科建設(shè)反應(yīng)臨床診斷思路反應(yīng)影像醫(yī)師水平反應(yīng)科室嚴謹程度、學(xué)科水平

法律醫(yī)療文書之一醫(yī)療糾紛的證據(jù)之一二影像學(xué)報告的原則讀片原則全面細致正確參照

嚴格對比精確測量報告原則內(nèi)容完整，格式規(guī)范簡明扼要，前后呼應(yīng)回答臨床，重點突出意見明確，及時準確1.內(nèi)容完整，格式規(guī)范內(nèi)容完整包含影像報告的所有組成部分格式規(guī)范描述有序，邏輯性強，切勿紊亂段落，標(biāo)點符號，空格等格式準確測量數(shù)值小數(shù)點及單位統(tǒng)一同一科室應(yīng)有統(tǒng)一標(biāo)準2.簡明扼要，前后呼應(yīng)簡明扼要

描述及診斷應(yīng)簡潔、準確前后呼應(yīng)

檢查方法與影像描述呼應(yīng)影像描述與診斷結(jié)論呼應(yīng)影像描述的順序與診斷結(jié)論的順序呼應(yīng)3.回答臨床、重點突出回答臨床既是病人的醫(yī)生，也是臨床醫(yī)生的醫(yī)生回答臨床提出的問題，即便不一致也需回答重點突出描述有臨床意義的病變診斷有臨床意義的病變不具臨床意義的病變可放在次要位置或忽略切忌多條診斷且多數(shù)為無臨床意義4.意見明確、及時有效意見明確疾病典型時，診斷意見明確，切勿含糊疾病不典型，表述清楚，建議明確及時有效根據(jù)疾病的輕重緩急危機生命的急癥，立刻口頭告臨床一般急診，2小時之內(nèi)一般平診，建議有充分時間閱片和討論三．影像學(xué)報告的格式結(jié)構(gòu)式報告適合于有較多測量數(shù)據(jù)的檢查----冠脈CTA等適合于腫瘤分期影像檢查-----胰腺癌術(shù)前可切除性評估直腸癌術(shù)前分期適合于有標(biāo)準診斷流程的檢查------LI-RADS,B-RADS非結(jié)構(gòu)式報告(描述性報告)目前應(yīng)用最為廣泛，發(fā)揮相對自由，類似寫作報告質(zhì)控較難，受報告者描述能力影響大四、影像學(xué)報告的組成一般信息檢查技術(shù)影像表現(xiàn)影像診斷報告人及報告日期五、影像報告各部分的要求及規(guī)范1一般信息包含內(nèi)容

姓名、性別、年齡、、科別住院號/病床號/門診號，就診號，影像號臨床診斷，檢查目的檢查時間錄入及核對登記時由HIS調(diào)入

2、影像技術(shù)閱片及報告前明確技術(shù)，以全面觀察清楚顯示檢查種類X線CTMRI3、影像表現(xiàn)影像報告重要組成成分重視影像表現(xiàn)的描述閱片者對圖像解讀的記錄閱片者診斷思路的體現(xiàn)影像診斷的依據(jù)及描述優(yōu)秀的影像表現(xiàn)描述的判斷標(biāo)準

他人依據(jù)影像描述可以很好地復(fù)原圖像符合前一條的前提下，字數(shù)越好越好影像表現(xiàn)的描述描述順序描述內(nèi)容

臟器描述病灶描述描述要求

總體要求具體要求影像表現(xiàn)的描述描述順序

異常者按疾病的重要程度順序描述正常者按臟器順序描述同一類疾病且有邏輯關(guān)系著應(yīng)一起描述

如肝硬化脾大，腹水，靜脈曲張等應(yīng)一起描述切勿順序混亂掃描范圍內(nèi)所有器官均有描述影像表現(xiàn)的描述描述內(nèi)容

器官描述位置、大小、形態(tài)、密度/信號等對稱臟器需要描述對稱性中線結(jié)構(gòu)有無偏移（縱隔、大腦鐮等）臨床擬診疾病的器官未見異常應(yīng)重點描述

病灶描述部位（含分布）、數(shù)目、大小、形態(tài)邊界、密度/信號、強化、周圍組織描述有鑒別診斷價值的陰性征象影像表現(xiàn)的描述描述要求

總體要求—準確、簡潔執(zhí)行嚴格比對原則

具體要求—部位（含分布）、數(shù)目、大小、形態(tài)邊界、密度信號、強化、周圍組織病灶部位的描述準確、精細，不同的器官標(biāo)準不同腦內(nèi)病變--腦葉/腦回，灰質(zhì)/白質(zhì)白質(zhì)具體的部位肝內(nèi)病灶--采用S1到S8進行描述分布（通常指多發(fā)病灶或大病灶）對稱分布、彌漫分布沿大腦皮層分布病灶數(shù)目的描述可以計數(shù)時，盡量描述具體個數(shù)

單個兩個多個（三個及以上）無法計數(shù)時

彌漫多發(fā)大量病灶大小的描述測量及描述原則最好測量三維徑線最大斷面的長徑與最大短徑至少測量最大徑線規(guī)則球形病灶可只描述直徑多發(fā)病灶可只測量和描述---最大病灶描述格式單位統(tǒng)一，建議用厘米，精確到小數(shù)點后一位三個徑線都后隨長度單位病灶形態(tài)的描述指病灶整體幾何外形

圓形、類圓實際應(yīng)該是球形、類球形楔形短條狀長條狀網(wǎng)格狀不規(guī)則形兒與某些結(jié)構(gòu)適形（如沿某些間隙塑形生長）病灶邊緣的描述外廓—光滑分葉毛刺界限—模糊欠清清楚銳利病灶密度/信號的描述密度/信號高低參照均勻?qū)嵸|(zhì)器官直接描述病灶密度/信號高低否則需選擇并指定合適的參照組織密度/信號高低，可分七級明顯低、中度低、稍低等稍高、中等高、明顯高密度/信號均勻度均勻或不均勻（代表異質(zhì)性），不同區(qū)域分別描述

MRI選擇正確的參照組織MRI信號分析的常見問題絕大多數(shù)序列難以用定量分析依靠信號高低進行分析(相對信號)參照組織的選擇不當(dāng)，導(dǎo)致判斷錯誤參照組織的選擇原則均勻?qū)嵸|(zhì)器官，選擇相應(yīng)正常組織不宜選擇囊腔內(nèi)液體作參照選擇信號相對穩(wěn)定組織作為參照——腦皮質(zhì)、肝實質(zhì)、脾實質(zhì)、腎皮質(zhì)肌肉是良好參照物病灶強化的描述強化的程度-參照：與平掃比，并與血管及其他合適組織對比-強化程度（與對比劑血藥濃度有關(guān)）·無強化，輕度強化（CT值增加30HU以下）·中度強化（CT值增加30～60HU）·明顯強化（CT增加超過60HU）·等血管強化（增強密度或信號接近最亮的血管腔）·不同臟器對強化程度的判斷標(biāo)準不盡相同強化均勻度均勻或不均勻（代表異質(zhì)性），不同區(qū)域分別描述強化模式（多期增強）漸進性強化、向心填充強化、快進快出強化等病灶周圍的描述病灶周圍其他組織及器官病灶所在臟器的背景淋巴結(jié)其他器官描述內(nèi)容有無受累有無推移、變形有無其他病灶影像診斷影像表現(xiàn)的總結(jié)，影像檢查的結(jié)論具體內(nèi)容及原則回答臨床問題多種疾病時結(jié)論順序定位診斷明確定性診斷/不明確定性是的可能診斷病變程度（腫瘤分期）建議與以往檢查的比較影像診斷回答臨床問題

針對臨床診斷及提出的檢查目的報告應(yīng)回答臨床問題沒有發(fā)現(xiàn)臨床擬診的疾病，也要回應(yīng)

如臨床擬診胰腺腫瘤---

MRI增強掃描胰腺表現(xiàn)正常常診斷提示：胰腺未見異影像診斷多種疾病的診斷順序

按疾病的重要程度先后排列格式---每條診斷以阿拉伯?dāng)?shù)字加頓號開頭其他診斷以分號結(jié)尾最后一條診斷以句號結(jié)尾舉例1、肝S5肝細胞癌；2、肝硬化、門靜脈高壓、靜脈曲張、脾腺大；3、右腎上極囊腫。影像診斷定位診斷-首先要做到，也必須要做到

-每類/每個病灶都要做出定位診斷

-與影像描述一致

-切忌左右錯誤等嚴重的定位問題發(fā)生影像診斷定性診斷

-典型病灶給出明確定性診斷如典型的肝8段海綿狀血管瘤直接診斷為“肝S8海綿狀血管瘤”而非“肝S8病灶，考慮海綿狀血管瘤”-不典型病灶

給出幾種可能診斷，以可能性大小的順序排列同一病灶，可能診斷不超過3個-盡可能按標(biāo)準化報告系統(tǒng)進行病灶分類

BI-BADS,PI-RADS,LI-RADS影像診斷病變程度判斷

-通常指腫瘤分期

原發(fā)病變的范圍、深度淋巴結(jié)遠處器官

-與臨床分期標(biāo)準一致影像診斷給臨床的建議

-盡可能明確-尤其需要增加其他影像檢查時如“建議MRI普美顯增強掃描”-一般不建議治療方法或有創(chuàng)檢查-不能給出模棱兩可的建議

如“請結(jié)合臨床進一步檢查”影像診斷與以往檢查的比較

-有以前相同或類似檢查時，都應(yīng)進行比較

-每一診斷都應(yīng)進行比較

-不能比較需說明原因5、報告完成人及完成時間報告完成人

-常規(guī)報告二級審核，疑難病例三級審核/集體討論-需要初級醫(yī)師書寫報告并署名-中級職稱以上醫(yī)師審核修改報告并署名-審核報告醫(yī)師必須簽名（手寫或電子簽名）報告完成時間

-由HIS自動生成-要求有年、月、日、時、分試題1.影像報告中描寫順序如何？2.影像報告中病灶描述包括那些方面？3.報告中參照組織的選擇原則4.報告人簽名審核制度試題答案1.影像報告中描寫順序如何？

異常者按疾病的重要程度順序描述，正常者按臟器順序描述，同一類疾病且有邏輯關(guān)系著應(yīng)一起描述2