全科醫(yī)學(xué)SOAP病例范例

一例高血壓亞急癥的全科診療病例匯報(bào)

S主觀資料：一般情況及主訴

姓名：符XX性別：男年齡：53歲婚姻：已婚民族：漢族職業(yè)：的士司機(jī)出生地：湘潭市入院日期：2019-08-10

主訴：間斷頭暈2年，加重1周S主觀資料：現(xiàn)病史

患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)間斷性頭暈、血壓偏高，曾多次在我院全科醫(yī)學(xué)門診部就診，并納入社區(qū)高血壓管理，每2周隨訪一次，患者規(guī)律服藥（伲福達(dá)1粒QD,厄貝沙坦氫氯噻嗪1粒QD），平時(shí)血壓控制可，1周前患者訴外出旅游后出現(xiàn)頭暈癥狀加重，無惡心嘔吐，無頭痛嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴、無惡心嘔吐等情況，今日再來我院全科醫(yī)學(xué)門診部就診，測(cè)得血壓200/106mmHg,以口服尼群地平10mg降壓，1小時(shí)后復(fù)測(cè)血壓180/100mmHg，遂建議家屬轉(zhuǎn)我院全科醫(yī)學(xué)病房住院。一般情況：精神食欲睡眠可，大小便正常。既往史：體健，否認(rèn)糖尿病病史，無傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，無手術(shù)史，無輸血史，按時(shí)預(yù)防接種。個(gè)人史及生活習(xí)慣：不飲酒，吸煙20支/天，20年，目前未戒斷，高中學(xué)歷，現(xiàn)在從事的士行業(yè)，患者平時(shí)久坐，飲食：重油重鹽，基本無體育鍛煉，夫妻關(guān)系和睦。家族史：父親生前患高血壓，因腦梗離世，母親體健，有一妹妹，育有一子，子體健。職業(yè)接觸史：無特殊。S主觀資料：其他病史

T：36.8℃P：100次/分R：18次/分BP：220/100mmHg(左)220/100mmHg（右）HT168cm

WT80kg

BMI30.11神清，精神可，呼吸平穩(wěn)，肋間隙正常，雙側(cè)語顫正常，雙肺呼吸音清，無明顯干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm,博動(dòng)正常，無抬舉性心尖搏動(dòng)，無心前區(qū)震顫，無心包摩擦感，心濁音界正常，心率100次/分，律齊，無雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無凹陷性水腫，病理征陰性。O客觀資料：查體（我院全科醫(yī)學(xué)門診部2019.08.05）血常規(guī)：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8*10*9/L,血紅蛋白127g/L，血小板143*10*9/l電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能正常大小便常規(guī):正常

O客觀資料：入院前輔查病情評(píng)估及下一步措施

目前患者病情如何？分析病情？下一步治療方案？患者意愿與想法？患者目前已達(dá)到初診轉(zhuǎn)診指針：①血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍

無法控制；②懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；③妊娠和哺乳期女性；④發(fā)病年齡＜30歲；⑤伴蛋白尿或血尿；⑥非利尿劑引起的低血鉀；⑦陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；⑧雙上肢收縮壓差異＞20mmHg；⑨因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查交流病情后患者同意轉(zhuǎn)我院全科病房遂聯(lián)系我院120急救車予吸氧，建立靜脈通道、完善監(jiān)護(hù)后聯(lián)系我院全科病房立即安排床位住院2017年高血壓社區(qū)管理指南基層版分析

血常規(guī)：正常血生化：血脂：TG:3.1mmol/l血?dú)夥治觯貉醴謮篬PO2]9.18kPa，余指標(biāo)正常。皮質(zhì)醇功能測(cè)定+皮質(zhì)醇節(jié)律：正常心衰標(biāo)志物+心肌酶：正常

CT彩超心電圖頭部CT:正常心臟彩超:二三尖瓣輕度反流，EF71%常規(guī)心電圖：正常腎上腺CT:未見明顯結(jié)節(jié)腹部彩超未見明顯異常動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律O客觀資料：入院后輔查

1.高血壓3級(jí)

很高危組

高血壓亞急癥2.高脂血癥3.吸煙者4.肥胖A評(píng)價(jià)：目前診斷患者有長(zhǎng)期吸煙史，現(xiàn)仍未戒斷，飲食：重油重鹽，患者因職業(yè)原因，久坐，不愛運(yùn)動(dòng)，造成肥胖明顯患者直系親屬患心血管疾病離世，本人罹患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)亦較高并且患者入院后拒絕完善心電監(jiān)護(hù)進(jìn)一步分析及評(píng)估P處置計(jì)劃：健康宣教

仔細(xì)講解治療方案、治療細(xì)節(jié)，勸說患者完善必要檢查主動(dòng)與患者進(jìn)行非醫(yī)療活動(dòng)的接觸，注意與患者情感上的溝通，根據(jù)患者的職業(yè)特點(diǎn)適當(dāng)?shù)姆Q呼消除患者敵對(duì)情緒護(hù)理，注意調(diào)整病人的情緒，幫助病人解決困難和問題，利用病人間的交叉影響，改變思維角度，通過病人間的較多接觸，改變其原來的思維，避免任何對(duì)病人身心上的刺激，盡可能使病人的要求得到滿足，使病人情趣穩(wěn)定P處置計(jì)劃：心理疏導(dǎo)原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)

P處置計(jì)劃：藥物治療2018《中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)》降壓達(dá)標(biāo)：將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本平穩(wěn)降壓：長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)，推薦使用長(zhǎng)效制劑綜合干預(yù)管理：選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物：A、B、C、D加用口服降壓藥物：伲福達(dá)20mgBID、阿羅洛爾10mgQD、氫氯噻嗪厄貝沙坦165mgQD靜脈途經(jīng)持續(xù)泵入減壓藥物抗板調(diào)脂等相關(guān)藥物根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療目前治療方案硝普鈉劑量6Am2Pm10Pm第一日12.5mg8ml/h200/100205/95220/80第二日25mg

8ml/h180/95170/90180/75第三日150/180160/100180/98第四日撤泵130/90140/76180/95第五日發(fā)現(xiàn)患者明顯初出現(xiàn)鼾癥，佩戴呼吸機(jī)140/70150/100150/90第六日135/71145/65150/65第七日135/80140/60135/95第八日125/70140/80135/70加強(qiáng)教育，戒煙，限鹽，建議食鹽量<6g/d，合理膳食，控制總熱量，高纖維低脂飲食，增強(qiáng)體育鍛煉，每次30min，每周3-5次，體重指數(shù)控制在24kg/m2以下，通過心理疏導(dǎo)，注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡，定期檢測(cè)血壓血糖肝腎功能、電解質(zhì)（特別是血鉀）呼吸機(jī)治療出院醫(yī)囑堅(jiān)持藥物治療：控制血壓：伲福達(dá)20mg

BID+阿羅洛爾10mgQD+氫氯噻嗪厄貝沙坦165mgQD、抗板：阿司匹林100mg、調(diào)脂：阿樂20mgQN我院全科醫(yī)學(xué)門診部繼續(xù)隨診出院醫(yī)囑患者家庭自測(cè)血壓情況診療關(guān)鍵點(diǎn)基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制總結(jié)血壓測(cè)量“三要點(diǎn)”：安靜放松，位置規(guī)范、讀數(shù)精準(zhǔn)診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日三次超標(biāo)確診

健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平治療“三