俯臥位通氣患者壓力性損傷的原因及預(yù)防進(jìn)展

俯臥位通氣患者壓力性損傷的原因及預(yù)防進(jìn)展【摘要】通過對預(yù)防俯臥位通氣患者壓力性損失方法的研究，了解國內(nèi)外俯臥位患者通氣發(fā)生壓力性損傷的原因和部位，并總結(jié)可行有效的預(yù)防方法。提高護(hù)理人員的工作效率，為患者疾病的康復(fù)提供有效的技術(shù)支持?！娟P(guān)鍵詞】俯臥位通氣；壓力性通氣；預(yù)防；效率俯臥位通氣能夠有效的改善患者的低氧癥狀，促進(jìn)肺泡復(fù)張，改善氣體交換，但是如在實際的護(hù)理工作中使用不當(dāng)，會大大增加其發(fā)生壓力性損傷的概率，不利于患者的預(yù)后恢復(fù)，Guerin等隨機(jī)對照試驗（RCT）研究發(fā)現(xiàn)，處于俯臥位通氣的病人，壓瘡的發(fā)生率較仰臥位更高，因此，長時間俯臥位通氣的病人更要警惕壓瘡的發(fā)生。本文就俯臥位通氣時患者發(fā)生壓力性損傷的原因及護(hù)理方法進(jìn)行綜述，以期對護(hù)理工作提供依據(jù)幫助。1俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷的原因1.1患者因素宋蕾表示一些男性患者在俯臥位時，會發(fā)生生殖器壓力性損傷。而女性患者在俯臥位時則會造成雙層乳房皮膚的損傷。據(jù)紅波研究證實，高領(lǐng)、低蛋白血癥伴有全身性水腫、肥胖或者過于消瘦的患者都是導(dǎo)致壓力性損傷的重要因素，尤其是年齡超過70歲的患者更是壓力性創(chuàng)傷的好發(fā)人群。鞏丹丹針對其原因進(jìn)行分析，因為老年患者的運(yùn)動、感覺等功能的減弱，再加上皮膚彈力的下降，大大降低了皮膚自身的屏障功能，這些都是導(dǎo)致壓力性損傷的高危因素。1.2化學(xué)因素感染極易導(dǎo)致患者的體溫超出正常值的范圍，使得患者的外在表現(xiàn)為體溫升高、多汗，患者的汗水給其皮膚營造了一個相對潮濕的環(huán)境，對患者皮膚產(chǎn)生了不同程度的刺激。然而，潮濕的皮膚是壓瘡發(fā)生的高危因素，無創(chuàng)壓通氣患者在治療過程中，為防止鼻咽部的干燥產(chǎn)生的不舒適，需要對吸入氣體進(jìn)行濕化處理，加溫后的水汽在面罩壁上冷凝，冷凝水沉積在面罩內(nèi)，使患者顏面部環(huán)境潮濕，而潮濕會導(dǎo)致皮膚發(fā)生壓瘡的概率上升[6]。1.3物理因素臨床工作中，俯臥位通氣的患者常病情復(fù)雜，多有呼吸面罩、人工氣道、胃管、導(dǎo)尿管、動脈血壓監(jiān)測、監(jiān)護(hù)線路等多種管路，安置俯臥位體位時，若管路和線路管理不到位會發(fā)生皮損現(xiàn)象。2016NPUAP壓瘡指南更新解讀中把這一類歸位醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷[7]。1.4護(hù)理因素俯臥位通氣患者受病情影響情況復(fù)雜生命體征不平穩(wěn)，護(hù)理人員通常把護(hù)理重點放在患者病情的觀察和配合醫(yī)生治療上，而忽視了壓力性損傷發(fā)生的危險。而且在臨床護(hù)理工作中護(hù)理人員對壓瘡護(hù)理方法的認(rèn)知，對壓瘡護(hù)理知識和技能的掌握將直接影響壓瘡護(hù)理的質(zhì)量。2俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷的部位楊慧認(rèn)為在實施俯臥位通氣治療時，患者發(fā)生壓力性損傷的部位主要集中于眼部、面部、鼻子以及下頜等部位。許艷也表示壓力損傷好發(fā)于顏面部等部位，并補(bǔ)充道雙側(cè)耳廓、兩側(cè)肋骨、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及顏面部位，因為這些部位都處于低垂位置，極易出現(xiàn)水腫的癥狀，同時在受到壓迫后更加容易發(fā)生破損。3發(fā)生壓力性損傷的護(hù)理及預(yù)防3.1評估要點壓力性損傷的分級及評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《美國國家壓力性損傷顧問小組壓力性防護(hù)與治療指南》（NationalPressureUlcerPanelNPUAP，2016），其中包括深部組織損傷、1期（皮膚完整，指壓不變白的紅斑）、2期（部分皮層缺失，真皮暴露）、3期（全皮層缺失）、4期（全層皮膚及組織缺失）、不可分期（深度為全皮層皮膚和組織缺失），分層越高皮膚受損情況越嚴(yán)重。張穩(wěn)提出了這樣的看法，護(hù)理人員要充分做好患者病情評估工作，包括患者的神志、配合程度及各項生命體征，重點觀察患者有無低壓血癥等并發(fā)癥，同時也要充分做好患者管道的種類、位置、固定情況等評估工作，并根據(jù)患者的病情配備相應(yīng)數(shù)量的護(hù)理人員隨時待命。3.2護(hù)理及預(yù)防3.2.1俯臥位體位的安置陳思認(rèn)為呼吸機(jī)的患者俯臥位時，面部朝向呼吸機(jī)所在的一側(cè)，同時每隔兩小時轉(zhuǎn)動面部的方向，并保持患者的身體呈現(xiàn)一條直線，使其胳膊分別位于患者身體的兩側(cè)，切記壓在胸口或者身體的下面，譚艷麗提出，在協(xié)助患者翻身時護(hù)理人員要禁止對患者拖、拉、拽。張磊[15]提出30°和45°俯臥位可顯著升高PaO2、P/F,有利于ARDS患者改善氧合，且45°俯臥位時可減少ARDS患者2期壓力性損傷，30°和45°俯臥位通氣壓力性損傷發(fā)生率低于常規(guī)組。3.2.2運(yùn)用軟墊對軀干部位的皮膚保護(hù)熊京京表示在連接通氣機(jī)時，首先要在患者的肩部墊上兩個軟墊，同時在髖部墊一個軟墊，之后便開始安置患者的俯臥位了，在安置的過程中通過實時調(diào)整患者的軟墊位置，以保證患者處于俯臥位。使患者的頭置于馬蹄形軟墊上，使其自然的偏向一側(cè)，而對受壓一側(cè)的面部皮膚采用粘性泡沫敷料予以保護(hù)，這樣可以有效的防止患者的眼部皮膚受壓。馬榮華認(rèn)為要將患者的雙手移至患者頭部兩側(cè)，并在雙肘部墊上軟墊，并在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)對患者受壓部位的觀察。為了避免患者的雙肩關(guān)節(jié)脫臼及股神經(jīng)的損傷，需保持患者的手心始終向下。雷光鋒認(rèn)為患者的雙腿下方同樣也要墊上軟墊，這樣能夠使膝部與足部兩個部位空出來以免受壓。王琦等在便捷式俯臥體位墊對ARDS患者俯臥位通氣預(yù)防壓瘡的效果分析中通過實驗組與對照組的方式分析體位墊對急性ARDS俯臥位通氣患者有著重要意義。3.2.3皮膚敷料的應(yīng)用張珺等對采用敷料預(yù)防無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓瘡的效果進(jìn)行了網(wǎng)狀meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣前，做好皮膚敷料保護(hù)，可緩沖一定壓力，降低壓瘡發(fā)生率?，F(xiàn)臨床敷料種類大致有如下六種，清潔紗布、凡士林紗布、薄膜敷料、凝膠敷料、泡沫敷料和膠體敷料。其中應(yīng)用較多的是泡沫敷料和凝膠敷料。使用泡沫敷料時，通氣面罩與顏面部皮膚不直接接觸，同時具有一定的厚度，能分散壓力，從而避免由于面罩長期壓迫顏面而導(dǎo)致的壓瘡。而凝膠敷料可以改善局部微循環(huán)，緩解組織缺血和缺氧癥狀，且敷料表層的半透膜具有透氣和防水作用，可有效減輕皮膚潮濕等皮膚不適癥狀。3.2.4去除化學(xué)性刺激護(hù)理人員應(yīng)注意清潔患者顏面部皮膚，及時用清潔紗布擦拭干凈無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩內(nèi)的冷凝水，保持顏面部皮膚干燥、清爽。另外應(yīng)將面罩固定在使患者舒適的位置，并每隔3-4h放松一次，根據(jù)患者個體情況決定放松的時長，把握好固定帶的松緊度，以避免由于固定帶過緊、面罩壓力過大而導(dǎo)致顏面部壓瘡的發(fā)生另外，還要注意保持周身清潔、干燥，如遇皮膚潮濕及時給予擦凈，并給予更換潮濕的衣物。4結(jié)論綜上所述，俯臥位通氣患者因為種種因素的影響，已列為壓力性損傷的重點人群之一，而在臨床工作中，目前尚未制定出俯臥位通氣的具體操作標(biāo)準(zhǔn)，如開始時間，持續(xù)時間，適應(yīng)癥，禁忌癥等，且俯臥位通氣壓力性損傷的預(yù)防也是遵循仰臥位患者壓力性損傷護(hù)理的原則，而目前尚未有研究表明到底多長時間俯臥位通氣既可以達(dá)到治療效果又減少壓瘡的發(fā)生。今后通過正確的評估、認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理及多種方式的防護(hù)，俯臥位通氣造成的壓力性損傷一定是可以預(yù)防，并能提高患者的舒適度，為疾病的康復(fù)提供有效支持，且可以通過實踐制定一系列的針對俯臥位通氣的護(hù)理流程和制度，從而提高護(hù)理人員工作效率，減少壓力性損傷的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]宋蕾，付艷美，脫淼俯臥位通氣患者壓力性損傷預(yù)防新進(jìn)展[J]中國實用護(hù)理雜志，2018，3