衛(wèi)生院服務(wù)基層行創(chuàng)建資料（3.2.2.15 病案管理）

衛(wèi)生院優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行創(chuàng)建資料（3.2.2.15病案管理）【A-1】質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科室定期對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施?！局尾牧稀?/p>

1.(每個月)住院病歷問題及改進(jìn)情況總結(jié)分析報告。2.每季度病歷質(zhì)控簡報。【A-2】職能部門定期對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量?！局尾牧稀?/p>

1.每季度病歷檢查情況通報。2.每季度病歷書寫整改措施與成效評價。202*年第一季度病歷檢查情況通報一、在架病歷檢查檢查方法：202*年3月29日，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門對全院內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、全?兒科及婦產(chǎn)科在架病歷隨機(jī)抽查共90份。（一）病案書寫主要存在問題：1、病歷書寫方面：全院有1份拷貝病歷，1份不按時完成三級醫(yī)師查房記錄，3份診斷書寫缺陷。2、醫(yī)患溝通等相關(guān)醫(yī)療文書簽字情況：比上個月做得好。（二）檢查、治療、用藥問題：在三合理及抗菌藥物方面：未發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保檢查、治療，無不合理用藥。二、終末病歷檢查檢查方法：檢查全院3月份終末105份，其中內(nèi)科25份，外科、中醫(yī)科、兒科和婦產(chǎn)科各20份，應(yīng)用抗菌藥物的病歷共有38份，抗菌藥物應(yīng)用比例為36.2%。其中甲級病歷100份，占總數(shù)的95.24％，乙級病歷5份，占4.76％，無丙級病歷。存在問題具體如下：共提出問題的病歷30份，占抽查病歷總數(shù)的28.6％，其中拷貝病歷5份，占抽查病歷總數(shù)的4.8％；病歷書寫出現(xiàn)明顯錯誤2份，占抽查病歷總數(shù)的1.9％；不存在無指征與不合理使用抗菌藥物。（一）共性問題1、病歷書寫：內(nèi)科和外科共有問題：即存在不同程度拷貝病歷；現(xiàn)病史書寫不認(rèn)真，病程記錄有缺陷；首頁填寫錯誤。（二）各科出院病歷存在問題：1、內(nèi)科病歷存在3份拷貝及2份書寫明顯錯誤，拷貝黏貼后不注意修改；主訴與現(xiàn)病史書寫的時間不一致；首頁填寫錯誤，病程記錄缺陷；大額醫(yī)療費用診療知情同意書及醫(yī)患溝通簽字等，問題比較嚴(yán)重。三、整改措施：加強(qiáng)住院醫(yī)師業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，落實病歷書寫規(guī)范與管理各項規(guī)定。病歷書寫整改措施與成效評價202*年第二季度，我院對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行了全方位的質(zhì)量控制和點評。目前病歷書寫質(zhì)量有了較大的提高，尤其是以前最難以解決的突出問題——拷貝病歷、超時書寫病歷及遲交病歷的現(xiàn)象得到了扭轉(zhuǎn)，各科室的病歷均基本能在規(guī)定的時間內(nèi)完成交來病案室歸檔。本季度共隨機(jī)抽查375份出院病歷進(jìn)行質(zhì)控，其中甲級病歷363份，乙級病歷12份，無丙級病歷，甲級病歷率達(dá)到96.8%,乙級病歷率3.2%，全院甲級病歷率控制在90%以上，基本杜絕了丙級病歷。但是，仍然存在著較多有待持續(xù)改進(jìn)的問題，現(xiàn)將其整理歸納如下：一、存在問題：1、有少部分醫(yī)師拷貝病歷，少部分醫(yī)師在書寫病歷中出現(xiàn)明顯錯誤；2、少部分醫(yī)師不能按時完成病歷并及時上交，導(dǎo)致其科室遲交病歷；二、整改措施與落實：各科室質(zhì)控小組加強(qiáng)內(nèi)部病歷書寫質(zhì)量督查，督促醫(yī)師按時完成病歷并按時上交。三、成效評